鄔夢(mèng)菲 閔銀龍

◆鑒定天地

2例產(chǎn)科醫(yī)患糾紛司法鑒定分析

鄔夢(mèng)菲 閔銀龍

本文通過(guò)對(duì)2例產(chǎn)科醫(yī)患糾紛司法鑒定案件進(jìn)行回顧性分析，探討在實(shí)務(wù)中處理此類案件時(shí)應(yīng)注意的相關(guān)問(wèn)題，并對(duì)如何劃分責(zé)任度、醫(yī)療過(guò)程和損害結(jié)果的判斷原則等進(jìn)行了分析。

產(chǎn)科；司法鑒定；責(zé)任度

一、案例回顧

（一）案例一

1.案情簡(jiǎn)介。

2010年10月6日，段某在某市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科足月剖宮產(chǎn)分娩一男嬰（鄭某），因產(chǎn)后大出血，行子宮切除術(shù)。

據(jù)住院病史記載：段某入院一般情況可，妊娠期間無(wú)特殊，一直在他院作產(chǎn)前檢查。2010年10月5日下午孕39+6W，孕三產(chǎn)二入院待產(chǎn)；產(chǎn)婦胎兒無(wú)異常，產(chǎn)前估計(jì)胎兒3900g；入院后無(wú)宮縮，于10月6日9:30予催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)，10:15起有規(guī)律宮縮，胎心無(wú)變化。從正規(guī)宮縮開始至下午18：00，8小時(shí)觀察產(chǎn)程進(jìn)展，此時(shí)陰道檢查：宮口開4cm，胎頭S-1人工破膜，枕橫位，予加大催產(chǎn)素劑量促產(chǎn)程進(jìn)展；19:00查：宮口開7cm，胎頭S+1，胎心變慢124～130次/分，給吸氧。20:00查：宮口開全，胎頭S+2，胎心變慢，給吸氧。21:00查：宮口開全1小時(shí)，胎頭S+ 2，產(chǎn)程停滯，胎兒宮內(nèi)窘迫，與家屬談話同意后，立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。10月6日21:40分剖宮產(chǎn)術(shù)取出一男嬰，臍帶極細(xì)，扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重，羊水量約300ml，Ⅲ°污染；阿氏評(píng)分3分（1分鐘），5分鐘后阿氏評(píng)分5分，10分鐘后阿氏評(píng)分5分，由兒科醫(yī)生插管搶救（轉(zhuǎn)兒科治療）；胎盤胎膜完整娩出后，見子宮收縮欠佳，呈布袋狀，予縮宮素，并輔以按摩子宮無(wú)效，繼之背帶式縫合子宮，仍見子宮下段不收縮，大量血液自宮腔流出，夾有少量碎小血塊，估計(jì)出血量1500ml，DIC不排除，在征得家屬談話同意后即行全子宮切除術(shù)，手術(shù)順利，患者清醒后返ICU觀察。10月6日某市人民醫(yī)院彩色超聲波檢查報(bào)告示：胎頭位于恥上，雙頂徑9.4cm，腹圍35cm，羊水深5.0cm，內(nèi)彌漫著點(diǎn)狀回聲，臍動(dòng)脈血流R1 0.45，PI 0.60，S/D 1.78；提示：羊水渾濁。

據(jù)出院小結(jié)記載：（1）主訴：孕足月，要求住院。（2）初步診斷：宮內(nèi)孕39+6W，枕左前位；孕三產(chǎn)二。（3）診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)輔助檢查，病人要求縮宮素引產(chǎn)，予以小劑量縮宮素潛導(dǎo)試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程停滯，胎兒窘迫；急診剖宮產(chǎn)分娩一活男嬰，體重4300g，重度窒息，轉(zhuǎn)兒科；產(chǎn)婦術(shù)中大出血，子宮收縮差，行子宮全切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后抗炎、補(bǔ)血、補(bǔ)液等綜合治療，現(xiàn)體溫正常，切口愈合好，出院。（4）出院診斷：宮內(nèi)孕40周剖宮產(chǎn)+子宮全切術(shù)；孕三產(chǎn)二；枕左橫位；胎兒窘迫；產(chǎn)程停滯；產(chǎn)后出血；失血性貧血；巨大兒。

2.聽證會(huì)意見。

（1）患方陳述：足月入院分娩，人工破膜，胎位不正，未告知征得家屬同意；分娩過(guò)程腹部催產(chǎn)；子宮破裂大出血，切除子宮；胎兒出生重度窒息，搶救2天死亡。

（2）院方陳述：宮口開4cm，胎頭S-1不存在頭盆不稱，人工破膜并未違反醫(yī)療原則；產(chǎn)程過(guò)程中未暴力施加腹壓，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程1小時(shí)無(wú)進(jìn)展，家屬同意進(jìn)行剖宮產(chǎn)，而非簡(jiǎn)單粗暴處理產(chǎn)程；手術(shù)中子宮收縮乏力致產(chǎn)后大出血，保守治療無(wú)效，為挽救產(chǎn)婦生命，需要切除子宮，并非是子宮破裂，手術(shù)后病檢已證實(shí)。

3.司法鑒定意見。

鑒定人結(jié)合法院所提供的鑒定材料并根據(jù)診療護(hù)理規(guī)范進(jìn)行綜合分析后認(rèn)為：某市人民醫(yī)院對(duì)被鑒定人診療行為存在過(guò)錯(cuò)；診療過(guò)錯(cuò)與被鑒定人子宮切除之間存在直接因果關(guān)系；醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)責(zé)任度為100%。

（二）案例二

1.案情簡(jiǎn)介。

2012年8月30日，蒲某因G4P1，孕周不詳，下腹痛3小時(shí)入住某縣第二人民醫(yī)院，于2012年8月31日自然分娩一男嬰；該男嬰因重度窒息，經(jīng)搶救無(wú)效于出院后死亡。

據(jù)該縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科出院小結(jié)記載：2012年8月30日，因蒲某孕第四胎、產(chǎn)第二胎，孕周不詳，下腹痛3小時(shí)入院。產(chǎn)檢：宮高32cm，腹圍105cm；LOA，胎心138次/分，宮縮弱，胎膜未破。骨盆測(cè)量：24-26-19-9cm，宮頸擴(kuò)張2cm，宮頸評(píng)分5分，估計(jì)胎兒3400g。入院后待產(chǎn)，8月30日23：00，正規(guī)宮縮開始；8月31日2：30分，宮口開6cm，胎膜自破，羊水Ⅰ°污染，胎心正常范圍；4時(shí)，宮口開全后半小時(shí)，胎心突然變慢112～128次/分，給予吸氧，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫；4：45分，給予產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切助產(chǎn)一男嬰，體重未測(cè)，臍帶長(zhǎng)約35cm，繞頸2周，羊水量500ml，渾濁Ⅲ°，新生兒重度窒息，阿氏評(píng)分2分，立即予以清理呼吸道、吸氧、氣管插管、心肺復(fù)蘇、藥物運(yùn)用；患兒見自主呼吸，心率110次/分，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。出院診斷：G4P1，孕足月LOA，新生兒重度窒息，臍帶繞頸。

據(jù)2012年9月11日某醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科出院記錄記載：患兒全身青紫1小時(shí)入院。查體：全身青紫，呻吟不止，下頜抖動(dòng)，刺激后不哭，面色發(fā)灰，呼吸氣促；頭顱無(wú)畸形，無(wú)包塊，前囟門1.0cm× 1.0cm，稍飽滿，雙眼凝視，眼瞼無(wú)水腫，鼻翼煽動(dòng)，口唇紫紺，吸氣三凹征（+），兩肺呼吸音粗，未及干濕性羅音；心率140次/分，心音低鈍無(wú)雜音；腹部外形對(duì)稱，稍膨??；肝肋下1.5cm，質(zhì)軟；四肢脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)硬腫，四肢肌張力減低，擁抱反射未引出，握持反射未引出。入院診斷：新生兒窒息（重度）；新生兒缺氧缺血性腦病（重度）；新生兒吸入性肺炎；多臟器損害。入院給予呼吸機(jī)應(yīng)用、保護(hù)臟器功能、抗感染等治療，6天后撤除呼吸機(jī)。頭顱CT：雙側(cè)大腦半球及小腦實(shí)質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)分界不清，腦室系統(tǒng)變窄，大腦縱裂池密度增高。給予促蘇醒、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療，患兒意識(shí)仍未恢復(fù)正常，家屬要求出院。出院時(shí)情況：意識(shí)未恢復(fù)正常，昏迷狀態(tài)，刺激后不哭，面色紅潤(rùn)，雙肺呼吸音稍粗，小便可自解，四肢肌張力高，擁抱反射未引出，握持反射未引出。

據(jù)2012年10月25日某市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三十三條（等）的規(guī)定，本病例不屬于醫(yī)療事故。

2.聽證會(huì)雙方意見。

（1）患方陳述：8月28日未及時(shí)收治入院；產(chǎn)前未盡到充分說(shuō)明告知；入院后羊水自破，渾濁（自訴），醫(yī)院沒有處理，37歲高齡產(chǎn)婦（15年沒有生產(chǎn)），醫(yī)院沒有重視。

（2）院方陳述：8月30日入院后到分娩的產(chǎn)程進(jìn)展正常；胎兒出生前5分鐘胎心突然變化，只能盡快結(jié)束分娩；胎兒阿氏評(píng)分2分，搶救后4分；送兒科治療，在外院搶救治療一月后死亡；醫(yī)院整個(gè)診療過(guò)程符合醫(yī)療規(guī)范，不存在過(guò)錯(cuò)。

3.司法鑒定意見。

鑒定人結(jié)合法院所提供的鑒定材料并根據(jù)診療護(hù)理規(guī)范進(jìn)行綜合分析后認(rèn)為：該縣第二人民醫(yī)院對(duì)被鑒定人蒲某在整個(gè)診療過(guò)程中存在重視、溝通與告知家屬不足；與蒲某損害結(jié)果不存在直接因果關(guān)系；醫(yī)院的不足責(zé)任參與度酌情為5～10%。

二、討論與分析

（一）胎兒窘迫和產(chǎn)程進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察

“胎兒窘迫”是指由孕婦、胎兒或胎盤等各種高危因素引起的胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的癥候群，其常常危及胎兒的健康和生命。胎兒窘迫是圍生兒死亡的主要原因；[1]其中，子宮收縮乏力所引起的產(chǎn)程異常以及臍帶繞頸都是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)生的原因。

案例一中，產(chǎn)婦由于胎兒過(guò)大和胎位異常形成胎盆不稱，阻礙了胎先露部下降，致使子宮收縮逐漸減弱，造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎頭下降停滯，結(jié)果導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)后出血。

案例二中，新生兒發(fā)生臍帶長(zhǎng)度約35cm，繞頸2周。雖然臍帶長(zhǎng)度仍在正常范圍內(nèi)（30～70cm），但當(dāng)臍帶過(guò)短時(shí)，因胎頭下降導(dǎo)致臍帶牽拉，血管因過(guò)度伸直而狹窄，影響臍帶血流，導(dǎo)致胎兒窘迫。而臍帶繞頸也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒窘迫，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。

在分娩過(guò)程中，“第一產(chǎn)程”是指自規(guī)律宮縮開始至宮口開全（10cm）為止的時(shí)期；“第二產(chǎn)程”是指從宮口開全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦僅需數(shù)分鐘即可完成。在第二產(chǎn)程中，因此期宮縮頻而強(qiáng)，需了解胎兒有無(wú)急性缺氧，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心，每10～15分鐘聽一次；必要時(shí)可使用CTG連續(xù)監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)胎心確有變化（＜120次/分或＞160次/分均提示胎兒缺氧），應(yīng)立即作陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。[2]

（二）責(zé)任度及原因分析

案例一中，被鑒定人段某因孕足月待產(chǎn)，入住某市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，入院后行縮宮素引產(chǎn)，引產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，因產(chǎn)后大出血行子宮切除術(shù)。由上述診療過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)，被鑒定人入院后，醫(yī)院方按常規(guī)進(jìn)行了產(chǎn)前檢查，產(chǎn)程停滯后采取手術(shù)治療，但在整個(gè)分娩過(guò)程中，醫(yī)院對(duì)高齡產(chǎn)婦、巨大兒分娩過(guò)程可能導(dǎo)致因難產(chǎn)而帶來(lái)的高度風(fēng)險(xiǎn)未充分估計(jì)，謹(jǐn)慎注意義務(wù)履行不足；醫(yī)院對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展動(dòng)態(tài)變化觀察中，未采取果斷、及時(shí)、有效的措施，錯(cuò)失了手術(shù)時(shí)機(jī)，以致發(fā)生子宮收縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后大出血，導(dǎo)致被鑒定人損害后果的發(fā)生。故不排除醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)行為與被鑒定人子宮被切除之間存在直接因果關(guān)系。據(jù)此，醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)責(zé)任度為100%。

案例二中，被鑒定人蒲某足月經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)，因胎兒宮內(nèi)窘迫，在會(huì)陰切開下分娩一男嬰，重度窒息，經(jīng)搶救無(wú)效出院后死亡。產(chǎn)婦在整個(gè)孕期中，產(chǎn)前檢查不規(guī)范，末次月經(jīng)不詳，孕周不清，僅有的超聲波檢查未有異常提示，其本身重視度不夠。被鑒定人高齡經(jīng)產(chǎn)婦在分娩中因胎兒臍帶長(zhǎng)度相對(duì)短，在分娩過(guò)程中是否形成臍帶繞頸，根據(jù)目前送檢材料，難以查清。在胎兒胎頭下降的過(guò)程中導(dǎo)致臍帶牽拉，影響臍帶血流，導(dǎo)致胎兒急性宮內(nèi)缺氧窘迫而致重度窒息。分娩是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，存在諸多不可預(yù)知的因素和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院在被鑒定人分娩的整個(gè)過(guò)程中，診療行為基本按照婦產(chǎn)科診療規(guī)范操作，但在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水輕度污染，醫(yī)院未及時(shí)予以胎心等監(jiān)護(hù)，在考慮被鑒定人為高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)程進(jìn)展中的變化以及與家屬溝通方面存在不足，但是，院方的不足不是導(dǎo)致新生兒重度窒息的直接原因。因此，醫(yī)院的不足責(zé)任參與度酌情為5～10%。

（三）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果的判定原則

在鑒定機(jī)構(gòu)接受當(dāng)事人委托并召開聽證會(huì)聽取當(dāng)事雙方意見、全面了解案情后，鑒定人應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及其在案件中的作用進(jìn)行全面、綜合的分析、研究和判斷，指出醫(yī)療過(guò)程中是否存在醫(yī)師違反注意義務(wù)、預(yù)見義務(wù)、告知義務(wù)以及基本醫(yī)療原則的過(guò)錯(cuò)行為，同時(shí)應(yīng)指出損害后果是否與醫(yī)師的過(guò)錯(cuò)行為存在因果關(guān)系。

在醫(yī)患糾紛案件的鑒定中，損害后果的判定需要遵循一定原則，如醫(yī)源性損傷與原發(fā)病后遺癥區(qū)別對(duì)待原則、醫(yī)療水平區(qū)別對(duì)待原則、因果關(guān)系區(qū)別對(duì)待原則等。[3]

1.醫(yī)源性損傷與原發(fā)病后遺癥區(qū)別對(duì)待原則。

“醫(yī)源性損傷”是指在診療過(guò)程中所導(dǎo)致的生理或心理上的損傷，其發(fā)生原因復(fù)雜，主要包括手術(shù)性原因、藥物性原因、輸血補(bǔ)液失誤、麻醉不當(dāng)?shù)榷鄠€(gè)方面。在目前的科技水平下，很多醫(yī)源性損傷無(wú)法避免，在鑒定過(guò)程中，應(yīng)正確理解醫(yī)源性損傷的范疇。同時(shí)，基于醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的限制，很多疾病在臨床上達(dá)到“治愈”，可能在解剖結(jié)構(gòu)或生理功能上仍然存在一定程度的障礙，不可能完全恢復(fù)至發(fā)病前的水平。因此，鑒定人在鑒定過(guò)程中，應(yīng)正確區(qū)別可避免的醫(yī)源性損傷和患者本身疾病所導(dǎo)致的不良預(yù)后在損害后果中所占的責(zé)任程度。

2.醫(yī)療水平區(qū)別對(duì)待原則。

在發(fā)展水平不同的地區(qū)，其醫(yī)療條件有極大差距，對(duì)某種疾病的經(jīng)驗(yàn)豐富或欠缺均會(huì)導(dǎo)致治療結(jié)果的不同。同時(shí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及不同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員，由于硬件條件或工作經(jīng)驗(yàn)的限制，其診療水平都會(huì)有很大差別。因此，在鑒定時(shí)，應(yīng)以相同或相似的地區(qū)、級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

3.因果關(guān)系區(qū)別對(duì)待原則。

在醫(yī)患糾紛司法鑒定中，所要解決的主要問(wèn)題就是醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、是否有不良后果存在，以及過(guò)錯(cuò)與不良后果中是否具有因果關(guān)系，其中過(guò)錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系乃重中之重。

在一起醫(yī)患糾紛案件中，一種原因可能導(dǎo)致多種損害后果，一種損害后果也有可能由多種原因?qū)е?，甚至可能由多種原因?qū)е露喾N損害后果。但不同的原因在損害后果中所占的責(zé)任比例是不同的。有時(shí)候，盡管診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，但如果過(guò)錯(cuò)與損害后果之間沒有因果關(guān)系，那么醫(yī)院就不用承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系，以及此種因果關(guān)系的責(zé)任程度，對(duì)于醫(yī)患糾紛案件的審理起著至關(guān)重要的作用。

以上兩案例均為足月經(jīng)產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致圍生兒死亡的結(jié)果，但在醫(yī)院的責(zé)任認(rèn)定上卻大相徑庭，其原因主要在于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果是否有直接因果關(guān)系。

案例一中，醫(yī)院沒有充分估計(jì)高齡產(chǎn)婦和巨大兒所可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)；并且在產(chǎn)程的動(dòng)態(tài)觀察中，沒有及時(shí)采取有效措施，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，沒有完全履行注意義務(wù)和預(yù)見義務(wù)，故存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。該過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了子宮收縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)后大出血的發(fā)生，與產(chǎn)婦最終子宮切除的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。

案例二中，臍帶長(zhǎng)度較短，在分娩過(guò)程中因過(guò)度牽拉而狹窄，影響臍帶血流，導(dǎo)致胎兒急性宮內(nèi)窘迫。醫(yī)院在整個(gè)診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)羊水輕度污染未及時(shí)予胎心監(jiān)護(hù)，雖有注意義務(wù)的履行不足，但其不足并非導(dǎo)致新生兒重度窒息的直接原因，其損害結(jié)果主要是臍帶較短所致。

[1]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：255.

[2]馬丁.婦產(chǎn)科疾病診療指南[M].北京：科學(xué)出版社，2013:124.

[3]閔銀龍.醫(yī)患糾紛司法鑒定理論與疑案評(píng)析[M].北京：北京大學(xué)出版社，2010:37.

（責(zé)任編輯：羅剛）

Analysis on 2 Cases of Judicial Authentication of Obstetric Medical Disputes

Wu MengfeiMin Yinlong

Based on the retrospective analysis on two cases of judicial authentication of obstetric medical disputes,this paper aims at exploring the related issues to which should be paid attention in practice,and analyzing the following problems:how to divide responsibility,the judgment rule of medical procedures and injuries.

obstetrics;judicial authentication;responsibility

鄔夢(mèng)菲，現(xiàn)就職于華東政法大學(xué)。閔銀龍，本文通訊作者，華東政法大學(xué)教授。