何紅媛 夏冬 傅靜

◆生命倫理與法律

晚期癌癥患者生命末期救治倫理問(wèn)題的思考*

何紅媛 夏冬 傅靜

文章就晚期癌癥患者救治中所存在的問(wèn)題以及救治中醫(yī)務(wù)人員所面臨的倫理問(wèn)題進(jìn)行了分析，以期有助于醫(yī)務(wù)人員在晚期癌癥患者救治過(guò)程中作出合乎倫理的醫(yī)療決策。

癌癥患者；生命末期；救治倫理

晚期癌癥患者是處于生命末端的個(gè)體，臨床上已無(wú)治愈可能，必然會(huì)走向死亡。在對(duì)處于生命末期的患者救治中，他們的生命理應(yīng)獲得更多的尊嚴(yán)、關(guān)懷和照顧。然而癌癥晚期患者的生活質(zhì)量、人格尊嚴(yán)在生命末期時(shí)卻被降到最低程度，但其仍懷著對(duì)死的恐懼和對(duì)生的渴望。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的進(jìn)步以及社會(huì)結(jié)構(gòu)的不斷變化——高齡、低出生率等，出現(xiàn)了全人類(lèi)必須面對(duì)的問(wèn)題——醫(yī)療技術(shù)該何時(shí)放手，醫(yī)學(xué)的救治是否應(yīng)該增強(qiáng)而非威脅安祥死亡的可能，讓生命以自然的方式和進(jìn)程結(jié)束，避免晚期癌癥患者在生命末期飽受痛苦。此問(wèn)題涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理、醫(yī)療及法律制度等各個(gè)層面。

一、晚期癌癥患者救治中存在的問(wèn)題

（一）無(wú)效治療與過(guò)度治療

由于醫(yī)務(wù)人員受責(zé)任感的驅(qū)使，以及“救死扶傷”等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，即使治療毫無(wú)效果，往往也不遺余力地?fù)尵壬?、延長(zhǎng)生命、維持生命，而沒(méi)有考慮到一些侵入性的檢查和治療手段對(duì)患者本人所造成的痛苦，以及患者的生命有無(wú)質(zhì)量；另一方面，由于中國(guó)傳統(tǒng)文化的核心儒家思想中的孝道，影響了中國(guó)幾千年——中國(guó)傳統(tǒng)文化中的孝道認(rèn)為竭盡全力為老年人送終是兒女們應(yīng)盡的義務(wù)。因此，很多子女在面臨老年晚期癌癥患者時(shí)，盡管治療和搶救已無(wú)多大意義，但為了盡孝，仍然會(huì)不惜一切代價(jià)，花費(fèi)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，全力救治，似乎唯有這樣才能使得自己心安理得，一旦患者去世，兒女也不會(huì)內(nèi)疚，認(rèn)為自己盡了力，無(wú)怨無(wú)悔，更對(duì)得起離世者的在天之靈。這種做法沒(méi)有尊重患者本人的感受和愿望，不僅白白浪費(fèi)掉大量的人力、物力和財(cái)力，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也沒(méi)有讓患者感覺(jué)舒適，甚至適得其反。

（二）隨意放棄治療

目前人們普遍認(rèn)為惡性腫瘤是不治之癥，對(duì)惡性腫瘤患者確診后隨意地放棄治療的現(xiàn)象也有所發(fā)生。一方面，有的醫(yī)院擔(dān)心抬高醫(yī)院或科室的死亡率，影響考核指標(biāo)；或醫(yī)院擔(dān)心晚期患者單次費(fèi)用超標(biāo)，影響醫(yī)院收益；或醫(yī)院對(duì)床位周轉(zhuǎn)有嚴(yán)格規(guī)定，晚期患者住院時(shí)間長(zhǎng)，造成病床周轉(zhuǎn)慢等原因，醫(yī)院往往以床位緊張，會(huì)耽誤有治療希望的患者為由而不愿收治晚期癌癥患者。另一方面，惡性腫瘤后續(xù)的治療費(fèi)也使有些家庭債臺(tái)高筑、不堪重負(fù)。患者擔(dān)心增加家人負(fù)擔(dān)，拖累家人，加上對(duì)死亡的恐懼，癌痛的日夜折磨而喪失了戰(zhàn)勝疾病的信心，自我放棄治療。[1]

（三）鎮(zhèn)痛手段的不合理使用

晚期癌癥患者要面臨劇烈的癌性疼痛，如不進(jìn)行積極鎮(zhèn)痛，將對(duì)患者的身心產(chǎn)生嚴(yán)重影響。鴉片類(lèi)制劑是強(qiáng)效鎮(zhèn)靜止痛藥，但由于擔(dān)心患者的抗藥性和藥物成癮而在臨床上并不大量地使用。在我國(guó)，鴉片制劑的臨床使用設(shè)有嚴(yán)格的規(guī)定和過(guò)度限制，導(dǎo)致我國(guó)人均用量較發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)處于較低水平，這說(shuō)明我國(guó)中重度疼痛的患者，未得到充分止痛治療。另一方面，最新的臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，鎮(zhèn)痛藥物盡管可以降低疼痛程度，但過(guò)度頻繁使用，是加速患者死亡的主要因素。鴉片制劑雖然有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也具有很大的副作用，也可能導(dǎo)致認(rèn)知能力削弱，并進(jìn)而降低行為能力，最終使患者的生活質(zhì)量遭到減損，進(jìn)而加速患者死亡。因此，在晚期癌癥患者鎮(zhèn)痛治療中，也要防止鎮(zhèn)痛藥物的不合理使用。

（四）心理關(guān)懷被忽視

腫瘤界有一個(gè)說(shuō)法：癌癥患者死亡，三分之一被嚇?biāo)溃种槐煌此?，三分之一被治死。這說(shuō)明癌癥患者恐懼心理沒(méi)有得到有效的心理疏導(dǎo)，患者處于一種無(wú)望無(wú)助的、等待死亡的狀態(tài)之中，心理上的否認(rèn)、憤懣、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒無(wú)法舒緩，生活質(zhì)量低下。調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡的認(rèn)知欠缺，對(duì)晚期癌癥患者普遍存在的負(fù)面心理難以應(yīng)對(duì)，無(wú)法與患者及其家屬積極、正面、公開(kāi)地討論預(yù)后及死亡情況。醫(yī)護(hù)人員忙于管理各類(lèi)危急情況或是更注重于患者的生理需要，而忽視了對(duì)患者的心理關(guān)懷。

二、晚期癌癥患者救治中的倫理考量

由于醫(yī)療科技的進(jìn)步，生命末期可運(yùn)用的醫(yī)療技術(shù)可謂五花八門(mén)，令人嘆為觀止，如呼吸機(jī)、心臟輔助器、人工肝、人工腎、靜脈全營(yíng)養(yǎng)等，甚至讓人誤認(rèn)為醫(yī)療可以主宰死亡。但死亡并沒(méi)有因此而被擊敗或消失。死亡是生命的固有特性，如不愿接受與正視死亡必然性，使得醫(yī)療與死亡作無(wú)謂的交戰(zhàn)，戰(zhàn)場(chǎng)即終末期患者的身心，往往造成更為嚴(yán)重的“求生不得，求死不能”的困境。癌癥晚期患者生命末期救治中的倫理問(wèn)題，在世界各國(guó)均引發(fā)了廣泛的討論及重視。

（一）患者生命權(quán)與選擇放棄治療的權(quán)利

對(duì)終末期患者,因無(wú)法治愈其疾病，可否拒絕延長(zhǎng)其生命及可能會(huì)導(dǎo)致其遭受痛苦的治療措施？醫(yī)生是否應(yīng)該尊重患者意愿？生命倫理學(xué)認(rèn)為，每個(gè)人都有平等、尊嚴(yán)活著的權(quán)利，人的生命有其神圣性，在價(jià)值上具有至上性。因此，每個(gè)人都要善待生命，包括自己的生命和他人的生命。目前，雖然普遍認(rèn)同患者在某種情況下，有求死的權(quán)利，即放棄維持生命治療的權(quán)利，但要證明“死的權(quán)利”并不是一件容易的事，這涉及到自由主義與義務(wù)論的倫理學(xué)沖突。對(duì)于“死的權(quán)利”至今沒(méi)有全球普遍認(rèn)同的倫理根據(jù)，現(xiàn)多以“生命質(zhì)量論”作為倫理依據(jù)。生命質(zhì)量論是以人的生存質(zhì)量或生活質(zhì)量來(lái)衡量其社會(huì)存在價(jià)值和醫(yī)學(xué)目的的。生命質(zhì)量論所倡導(dǎo)的新的生命觀可達(dá)到醫(yī)學(xué)目標(biāo)的倫理支持，在挽救和放棄、倫理和技術(shù)的兩難抉擇中找到道德上的平衡點(diǎn)。

雖然終末期患者在某種情況下有選擇放棄治療的權(quán)利，但要防止該權(quán)利被濫用，或是減弱了對(duì)于某些群體生命權(quán)的保障，從而避免該權(quán)利的存在而忽視了患者的真正需求。例如患者可能因難以忍受的疼痛，或是不想成為家人的負(fù)擔(dān)而選擇放棄治療，但通過(guò)有效鎮(zhèn)痛和控制不適癥狀，以及通過(guò)社會(huì)救助減輕家人負(fù)擔(dān)的方式，有可能患者放棄治療的意愿會(huì)有所改變。因此，患者終末期選擇放棄治療的權(quán)利不應(yīng)成為醫(yī)療行為不當(dāng)或社會(huì)制度不完善的借口，醫(yī)生在尊重患者權(quán)利時(shí)要多方權(quán)衡，謹(jǐn)慎考量。

（二）終末期鎮(zhèn)靜與加速死亡進(jìn)程

終末期患者可否要求使用足夠劑量之鎮(zhèn)痛劑以減輕其痛苦，即使此劑量有可能會(huì)加速其死亡？醫(yī)生是否應(yīng)該尊重患者意愿？對(duì)于此問(wèn)題，可從以下幾方面分析：其一，行為意圖：如終末期鎮(zhèn)靜（palliative sedation）的目的只為了提高生命質(zhì)量、解除患者的痛苦，在給以適當(dāng)?shù)膭┝壳腋弊饔檬强深A(yù)見(jiàn)的、副作用的發(fā)生并不是其本意的前提下，則行為是合乎倫理的?！耙鈭D”與“可預(yù)見(jiàn)”是考量是否合符倫理的關(guān)鍵。醫(yī)生是否可預(yù)見(jiàn)鎮(zhèn)痛劑之副作用，如呼吸抑制、認(rèn)知能力減弱、甚至加速死亡等，以及此副作用的發(fā)生是否違背其本意，在倫理上的評(píng)價(jià)均有所不同。其二，行為本質(zhì)：行為本質(zhì)與結(jié)果分開(kāi)獨(dú)立觀察，行為本質(zhì)必須是好的，至少在道德上是中性的。手段與效果間是有區(qū)別的，壞的結(jié)果不能是達(dá)到好的效果的手段，如果好的效果與壞的結(jié)果之間有直接的因果關(guān)系，那行為人極有可能以壞的結(jié)果作為達(dá)到好的效果的手段。例如，醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑的目的是提高患者的生命質(zhì)量，但以縮短患者的生命長(zhǎng)度為手段，就是不可取的、不符合倫理原則。其三，比例原則：不同情況的患者選擇實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)，醫(yī)生要在好的效果與壞的效果之間作出利益衡量，也就是說(shuō)，好的效果所產(chǎn)生的利益必須大于壞的效果所產(chǎn)生的不利。例如，醫(yī)生要準(zhǔn)確評(píng)估不同患者的疼痛程度、對(duì)患者所產(chǎn)生的影響、鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)產(chǎn)生的副作用等，作出利益衡量，采取合乎倫理的決策。

（三）尊嚴(yán)死與安樂(lè)死的選擇

當(dāng)疼痛雖無(wú)法控制卻在終末期患者可忍受范圍之內(nèi)時(shí)，患者可否要求醫(yī)生協(xié)助其自行結(jié)束生命（Physician-assisted suicide）？醫(yī)生可否在患者要求之下，以致命藥劑終結(jié)患者生命？目前我國(guó)法律沒(méi)有安樂(lè)死的相關(guān)規(guī)定，只是通過(guò)終止治療而達(dá)到消極安樂(lè)死目的的做法已是相當(dāng)普遍，并獲得了社會(huì)和法律的默許，如我國(guó)衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)晚期癌癥患者使用麻醉藥品一再放寬的規(guī)定，就可以認(rèn)為是在某種程度上對(duì)安樂(lè)死變相的肯定。[2]雖然我國(guó)對(duì)“積極安樂(lè)死”仍以故意殺人罪判刑，但實(shí)踐中已出現(xiàn)多例有關(guān)積極安樂(lè)死的刑事案件。[3]可見(jiàn)，安樂(lè)死在倫理和現(xiàn)實(shí)意義上是有其合理因素的，法律的謹(jǐn)慎畢竟擋不住人們追求死亡品質(zhì)提升的渴望。尊嚴(yán)死和安樂(lè)死其本質(zhì)皆在于：人類(lèi)在求“生的品質(zhì)”之外，又有了另外一個(gè)向度的追求——“死的品質(zhì)”。生命末期生命的質(zhì)量是如此之低，生存已顯得沒(méi)有任何意義，因此，人們覺(jué)得自尋死路——安樂(lè)死——是一種更好的人生選擇。雖然生命是神圣的、寶貴的，但當(dāng)生命已經(jīng)完全喪失價(jià)值，就已經(jīng)失去了維護(hù)的意義；延長(zhǎng)生命只是意味著延長(zhǎng)痛苦和不幸，這是不道德的和極其殘忍的，使人在求生不得求死不能的痛苦中喪失了做人的尊嚴(yán)。[4]因而，在一定的范圍內(nèi)、一定的條件下，為了解除生命末期患者的痛苦而對(duì)其實(shí)施安樂(lè)死，使其有尊嚴(yán)地死去，這不但是對(duì)死的尊重，更是對(duì)生的尊重，在道德上具有善的價(jià)值，從人性角度講也是人道的，是尊重人的生命權(quán)利的表現(xiàn)。人有對(duì)自己生命負(fù)責(zé)的權(quán)利；而對(duì)自己死亡的主動(dòng)權(quán)的掌握猶如人有生存權(quán)一樣，也應(yīng)是合乎理性的。

雖然尊嚴(yán)死或者安樂(lè)死是具有倫理依據(jù)的，但我國(guó)目前還沒(méi)有尊嚴(yán)死和安樂(lè)死的相關(guān)法律法規(guī)，因此，對(duì)于安樂(lè)死，合理的態(tài)度是：為了避免在人的生死問(wèn)題上犯下不可饒恕的錯(cuò)誤，需要耐心、謹(jǐn)慎地等待一些更為合理的預(yù)防措施出現(xiàn)在法律層面后，才能真正享受到死亡的安詳乃至愉悅。

三、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)積極治療已無(wú)效果或造成患者過(guò)重負(fù)擔(dān)，生命只剩下無(wú)盡且難以忍受的痛苦和不適時(shí)，醫(yī)生應(yīng)本著不放棄的原則，在與患者和家屬充分討論后，將治療方案由治愈轉(zhuǎn)為緩解性、支持性的照顧，取代僅僅是延長(zhǎng)患者難以忍受的痛苦的生命的維生治療措施，以提升終末期患者生命質(zhì)量。在決定終末期患者醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)以患者最佳利益為考量，不應(yīng)有倫理以外的選擇，如為避免醫(yī)療糾紛等。

如何面對(duì)生命，如何正視死亡，不僅僅是晚期癌癥患者的問(wèn)題；如何以人文關(guān)懷的角度面對(duì)瀕臨生死邊緣的這部分群體給以溫馨的關(guān)懷和身、心、靈的全程照顧，也是整個(gè)社會(huì)應(yīng)予關(guān)注的問(wèn)題。在法律的制定、資源的再分配中，應(yīng)該體現(xiàn)讓每個(gè)人在生命末期都能活得更安詳、更舒心、更有尊嚴(yán)，讓他們擁有更多的自主權(quán)選擇臨終的生活方式，選擇死亡的方式，圓滿(mǎn)地劃上人生的句號(hào)，這正是對(duì)人格、人的生命的一種全方位的尊重。

[1]田曉山.對(duì)晚癌患者臨終關(guān)懷的倫理研究[D].中南大學(xué)：2009.

[2]何毅，蔡煒，蔣俊強(qiáng).“積極安樂(lè)死”合法性分析及試點(diǎn)研究[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2014（1）：55-58.

[3]王琳.刑事法律視野下的安樂(lè)死問(wèn)題[J].唐山學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（1）:29-31.

[4]陳晶晶.安樂(lè)死的倫理困境[J].前沿，2002：130-133.

（責(zé)任編輯：梅達(dá)成）

Ethical Thinking of the End-of-life Treatment of Patients with Advanced Cancer

He Hongyuan Xia Dong Fu Jing

In this paper,the problems existing in the treatment of patients with advanced cancer and the ethical problems which medical staff are faced with are analyzed,with the purpose of helping the medical staff to make ethical medical decisions in treating the patients with advanced cancer.

cancer patient;end of life;treat ethic

本文系四川省科技廳立項(xiàng)資助項(xiàng)目“四川省姑息照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀評(píng)估及發(fā)展模式研究”(項(xiàng)目編號(hào)：2011ZR0063)的階段性成果。

何紅媛，瀘州醫(yī)學(xué)院科技處副研究員，主要研究方向?yàn)楦叩冉逃芾怼Ｏ亩?，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副教授，主要研究方向?yàn)橄滥[瘤的臨床研究。傅靜，本文通訊作者，瀘州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)榕R終關(guān)懷。