高桂林 陳鳳雯

淺論醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制的基本原則*

高桂林 陳鳳雯

第三方調(diào)解機制在有效化解各種醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患雙方的利益和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面取得了較好的社會效果，但也存在諸多不足。為進一步完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制，發(fā)揮其在醫(yī)療糾紛處理中的作用，文章提出了第三方調(diào)解機構(gòu)在調(diào)解醫(yī)療糾紛工作過程中所應(yīng)遵循的基本原則。

醫(yī)療糾紛；第三方調(diào)解機制；基本原則

近年來，我國醫(yī)療糾紛頻發(fā)且呈惡性發(fā)展趨勢，嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的診療秩序和社會的和諧安定，因此亟須建立和完善更加合理有效的醫(yī)療糾紛解決機制。第三方調(diào)解機制作為新的解決醫(yī)療糾紛的途徑，因程序簡易靈活、收費少、周期短、調(diào)解協(xié)議具有較好的執(zhí)行力等比較優(yōu)勢而受到大多數(shù)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的認(rèn)可。第三方調(diào)解機制在有效化解各種醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的利益和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面取得了較好的社會效果，并已成為解決醫(yī)療糾紛的重要方式之一。[1]2011年1月1日實施的《中華人民共和國人民調(diào)解法》，彰顯了我國大力發(fā)展人民調(diào)解制度的取向。[2]同時，我們也應(yīng)看到，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制在我國仍處于嘗試的階段，尚存不足且未在全國范圍內(nèi)推廣，需要在實踐中不斷健全和完善。為進一步完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制，發(fā)揮其在醫(yī)療糾紛處理中的作用，筆者認(rèn)為，應(yīng)通過立法確認(rèn)、統(tǒng)一第三方調(diào)解機構(gòu)在調(diào)解醫(yī)療糾紛工作過程中應(yīng)遵循的基本原則。

一、自愿原則

因筆者建議第三方調(diào)解應(yīng)成為法院受理醫(yī)療糾紛案件的前置程序（即醫(yī)療糾紛發(fā)生后，第三方調(diào)解不成，當(dāng)事人起訴到法院的，法院才予以受理，法院只審查調(diào)解協(xié)議的合法性和有效性），故這里的“自愿原則”是指發(fā)生醫(yī)療糾紛后，雙方當(dāng)事人進入第三方調(diào)解程序，有權(quán)自愿選擇鑒定地點、自愿選擇達(dá)成和解協(xié)議的方式和自愿選擇調(diào)解程序是否公開。醫(yī)療糾紛的鑒定，本著異地鑒定的原則，當(dāng)事人可以通過協(xié)商選擇本地進行鑒定，也可以選擇在外地作鑒定；在堅持調(diào)解前置的前提下，雙方當(dāng)事人可以通過第三方調(diào)解機構(gòu)的調(diào)解達(dá)成調(diào)解協(xié)議，也可以選擇不通過第三方調(diào)解機構(gòu)的調(diào)解而自行達(dá)成和解協(xié)議；因醫(yī)療糾紛案件大多會涉及患者的隱私權(quán)或醫(yī)療機構(gòu)的聲譽，故醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)在處理糾紛時原則上不公開調(diào)解過程，但是如果當(dāng)事人覺得有必要公開調(diào)解過程的，也可以向醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)申請公開。

二、公平正義原則

作為法治理念的“公平正義”，是指社會成員能夠按照法律規(guī)定的方式公平地實現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)，并受到法律的保護。[3]公平正義包括實質(zhì)公平正義和形式公平正義。在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制中，實質(zhì)公平正義表現(xiàn)為因地制宜原則，而形式公平正義原則則表現(xiàn)為程序公正原則。

（一）因地制宜原則

因地制宜原則不是“區(qū)別對待個體生命健康權(quán)”。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須遵守法律法規(guī)所規(guī)定的其應(yīng)當(dāng)遵守的一般規(guī)則；但是，醫(yī)療水平由于地區(qū)不同而有差距是現(xiàn)實存在的，故我國《侵權(quán)責(zé)任法》增加了醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！币虼?，在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解過程中，調(diào)解機構(gòu)應(yīng)充分考慮糾紛發(fā)生地醫(yī)療水平的實際情況來判別醫(yī)務(wù)人員是否未盡到診療義務(wù)并進行調(diào)解。

（二）程序公正原則

“正義不僅要得到實現(xiàn)，而且要以人們看得見的方式加以實現(xiàn)。”程序正義作為“看得見的正義”，是實質(zhì)正義的有效保障。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制所應(yīng)遵循的程序公正原則具體表現(xiàn)為以下幾個原則：

1．回避原則。

為了保障第三方調(diào)解機制正常發(fā)揮作用，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)的調(diào)解人員和負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛司法鑒定的鑒定人員都應(yīng)適用回避原則。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)在調(diào)解具體糾紛個案，選擇調(diào)解員時必須遵循回避原則，如調(diào)解員具有在醫(yī)療糾紛所涉醫(yī)療機構(gòu)工作經(jīng)歷的或與醫(yī)患糾紛所涉藥品、醫(yī)療器械的生產(chǎn)、銷售單位有利害關(guān)系的，應(yīng)予以回避；同時，醫(yī)患雙方當(dāng)事人可以對調(diào)解員提出回避要求，理由充分的，應(yīng)當(dāng)予以回避。

醫(yī)療糾紛司法鑒定人具有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)自行回避；不自行回避的，委托人、訴訟當(dāng)事人及利害關(guān)系人有權(quán)要求其回避：其一，是本糾紛當(dāng)事人或者當(dāng)事人、代理人的近親屬；其二，是與糾紛有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部員工的；其三，與本糾紛當(dāng)事人、代理人有其他關(guān)系，可能影響公正調(diào)解的；其四，應(yīng)該回避的其他情形。

回避一旦成立，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)將調(diào)整調(diào)解小組成員，重新選定與醫(yī)療糾紛沒有回避情形的專家著手處理糾紛。[4]當(dāng)事人可以申請已經(jīng)進行的程序重新進行，是否準(zhǔn)許，由調(diào)解小組決定；調(diào)解小組也可以自己決定是否重啟調(diào)解程序。

2．病歷封存原則。

所謂“病歷”，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。病歷包括門（急）診病歷和住院病歷?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：其一，違反法律、行政法規(guī)規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；其二，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；其三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料。由此可見，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷資料作為對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的記錄，是訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)。

在實際生活中，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷被醫(yī)院內(nèi)部篡改的事情屢見不鮮。病歷的原始資料掌握在院方手里，如果醫(yī)院在糾紛出現(xiàn)或者訴訟開始的時候篡改病歷，患者并不知情，亦無法舉證證明。正因為此，患者往往質(zhì)疑院方所提供的病歷的真實性，這通常使得醫(yī)療糾紛的矛盾升級，不利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立。[5]鑒此，筆者認(rèn)為，應(yīng)由第三方調(diào)解委員會管理病歷，對病歷進行封存。具體做法是通過科技手段建立數(shù)據(jù)庫，醫(yī)生書寫病歷時就同步保存到第三方調(diào)解機構(gòu)的數(shù)據(jù)庫中；一旦發(fā)生糾紛，調(diào)解機構(gòu)便直接封存數(shù)據(jù)庫中的原始病歷，既可避免醫(yī)院私自篡改病歷、以保證病歷資料的原始性和證明力，也可免除患者的猜疑和不信任。

3．異地鑒定原則。

此處的“異地”，應(yīng)作廣義的解釋，既指到異地申請鑒定，也指聘請異地的專家來本地進行鑒定。按照我國《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療鑒定組成員由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局下屬的醫(yī)學(xué)會的專家?guī)熘须S機抽取組成。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療鑒定組的專家與發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員或者是師生關(guān)系，或者是同學(xué)關(guān)系，也有可能是同事關(guān)系或熟人關(guān)系，這極容易讓患方產(chǎn)生鑒定結(jié)論不公平的想法（即使鑒定結(jié)論是客觀公正合理的），從而導(dǎo)致重復(fù)鑒定，不利于醫(yī)療糾紛的處理。鑒此，為了使鑒定結(jié)論更容易被接受，避免人情、行政等多方面的干預(yù)，保障鑒定結(jié)論的客觀公正，應(yīng)堅持異地鑒定的原則（當(dāng)事人書面約定本地鑒定的除外）。

三、不公開原則

所謂的“不公開”，是指醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)在處理醫(yī)療糾紛的時候，不設(shè)旁聽席，不允許群眾參加旁聽，整個過程不向新聞媒體開放，不允許媒體進行報道；同時，參與此次糾紛調(diào)解的人員（包括醫(yī)生、律師、鑒定人、書記員、翻譯人員和雙方當(dāng)事人等）均有保密義務(wù)，對當(dāng)事人雙方爭議的內(nèi)容和調(diào)解結(jié)果不得向外界披露。

不公開的原則是充分考慮到醫(yī)患雙方當(dāng)事人的隱私權(quán)和名譽權(quán)等切身利益而提出的，體現(xiàn)了第三方調(diào)解機制在解決醫(yī)療糾紛時對人權(quán)的充分尊重。就患者來講，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛過程的不公開，有利于保護患者的隱私權(quán)。就醫(yī)方來說，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛過程的不公開有利于保護醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)信譽，避免醫(yī)療糾紛對醫(yī)療機構(gòu)的造成的不良影響。

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制實行不公開原則，有利于醫(yī)患雙方在和諧的氛圍中平息矛盾、化解紛爭，從而使糾紛得到公正、徹底的解決。

四、國家救濟介入原則

目前，我國人民群眾看病難、看病貴的問題在政府的一系列相關(guān)政策出臺后雖未繼續(xù)惡化，但是依然存在。同時，隨著醫(yī)學(xué)科技的進步，患者對醫(yī)療結(jié)果的期望值不斷提高，而且具有剛性特征。所謂“期望值剛性”是指期望值容易升而難下降，在此情況下，只有實際效果超過期望效果時，居民才會滿意結(jié)果；而一旦低于其期待效果，沖突就會發(fā)生。[6]但國內(nèi)外一致承認(rèn)，醫(yī)療確診率僅為70%，各種急癥搶救成功率也只在70%～80%之間，與居民的期望相差甚遠(yuǎn)。醫(yī)療支付比例過大，醫(yī)療期望值又過高這一現(xiàn)實情況加重了人們對醫(yī)生的誤解，也造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

國家救濟介入原則就是要求國家對發(fā)生醫(yī)療意外的患者和因病致貧、因病返貧的患者提供一定的救濟。國家救濟介入原則是在堅持過錯原則的前提下，國家對患者的一種補貼救濟，是為了減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，補償患者精神損害。在實踐中，并不是所有的醫(yī)療糾紛醫(yī)方都要承擔(dān)賠償責(zé)任，如醫(yī)療意外。“醫(yī)療意外”是指在醫(yī)療活動中，由于患者病情異常或者體質(zhì)特殊而發(fā)生了在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下無法預(yù)料并且無法防范以及不能避免的不良后果。在醫(yī)療意外的情況下，因為損害后果是患者自身體質(zhì)原因和特殊病種結(jié)合在一起而突發(fā)的，而醫(yī)務(wù)人員根據(jù)當(dāng)時的情況，對可能產(chǎn)生的患者死亡、殘疾或者功能障礙的不良后果根本不可能預(yù)料到，醫(yī)務(wù)人員的行為與損害結(jié)果間不具有直接的因果關(guān)系。因此，醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)也不承擔(dān)賠償責(zé)任；但是患者及其家屬還是要遭受身體和心靈上的損失和打擊，這時，國家應(yīng)該給予患者或其近親屬一定的經(jīng)濟補償。

同時，國家還應(yīng)該對那些因病致貧、因病返貧的患者提供一定的救濟。雖然目前我國的醫(yī)療保障在不斷進步不斷完善，但是，不能忽視這一事實：一些疾病的治療費用較高（即便通過按比例的報銷，由病人自己承擔(dān)的部分費用也是非常高昂的），因此而致貧、返貧的情況時有發(fā)生。國家應(yīng)建立專項基金，關(guān)注這些患者及其家庭，給予其更大額度的報銷和補貼，從根源上緩解醫(yī)患矛盾。

[1]李曉堰，王海容.醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)的公信力之再探討[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2013，5（5）：34-36.

[2]董蕾.關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的若干問題探析[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2013，5（2）：18-20.

[3]周雪峰.社會主義法治理念的公平正義觀[J].武漢科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2010（3）：53-59.

[4]古津賢，張新華.醫(yī)事程序法[M].重慶:西南師范大學(xué)出版社，2009:234.

[5]姚軍.病歷更改的民事責(zé)任承擔(dān)[M]//劉士國.醫(yī)事法律前沿問題研究.北京：中國法制出版社，2011:190.

[6]閆生方，李霞.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟學(xué)分析[J].中國醫(yī)院管理，2008（8）：74.

（責(zé)任編輯：王海容）

Discussions on the Basic Principles of the Third Party Mediation Mechanism in Medical Disputes

Gao Guilin Chen Fengwen

Third party mediation mechanism has achieved good social effect in resolving medical disputes effectively,protecting the interests of doctors and patients,and building a harmonious doctor-patient relationship, etc.,but there are still some shortcomings.In order to further improve the third-party medical dispute mediation mechanism,and play its role in the medical dispute processing,the article puts forward the basic principles the third party mediation mechanism should follow in the process of medical dispute mediation.

medical dispute;the third party mediation mechanism;basic principle

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項資助項目“醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制研究”（項目編號：YF12-Z01）的階段性成果。

高桂林，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)法學(xué)院教授，主要研究方向為環(huán)境法、醫(yī)事法。陳鳳雯，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)法學(xué)院經(jīng)濟法專業(yè)2012級在讀碩士研究生，主要研究方向經(jīng)濟法、醫(yī)事法。