雷英杰 丁玫 劉玉明

天津理工大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院 （天津 300384）

1987年，Helper D.D.在美國藥學(xué)學(xué)院協(xié)會(huì)（AACP）年會(huì)上提出“在未來的20年中，藥師應(yīng)在整個(gè)衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力”，并于1989年和Strand L.M合作首次詮釋了藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical Care，PC）的理念[1]。1991年，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（ASHP）明確指出藥學(xué)服務(wù)是藥師不可推卸的社會(huì)責(zé)任，強(qiáng)調(diào)“藥師的任務(wù)是提供藥學(xué)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)是直接、負(fù)責(zé)地提供與藥物治療相關(guān)的服務(wù)，其目的是達(dá)到改善患者生命質(zhì)量的確切效果”[2]。我國藥學(xué)界也在1990年代初就接受了藥學(xué)服務(wù)的定義，并根據(jù)社會(huì)發(fā)展和保健模式的轉(zhuǎn)變以及公眾健康需要的發(fā)展，適時(shí)提出了全程化藥學(xué)服務(wù)的理念。2007年我國非處方藥物協(xié)會(huì)提出的“優(yōu)良藥房工作規(guī)范”強(qiáng)調(diào)[3]:藥學(xué)服務(wù)是通過藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的與藥物使用有關(guān)的各種關(guān)愛服務(wù)，以獲得藥物最佳的治療效果，恢復(fù)患者健康，改善患者的生活質(zhì)量。社會(huì)藥房是衛(wèi)生保健體系的重要環(huán)節(jié)，社會(huì)藥房的從業(yè)人員，特別是藥學(xué)技術(shù)人員是衛(wèi)生保健體系中重要的專業(yè)工作人員，其首要責(zé)任是確?；颊呋蛳M(fèi)者獲得高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。

作為藥學(xué)技術(shù)人員的培養(yǎng)基地，成人藥學(xué)高等教育的本科課程還存在以化學(xué)為主等問題，培養(yǎng)方向是實(shí)驗(yàn)室藥學(xué)研究，對(duì)于臨床用藥及其相關(guān)學(xué)科的重視程度不夠，課程模塊中尚缺乏藥學(xué)服務(wù)方面的內(nèi)容。如何深化教育改革構(gòu)建創(chuàng)新型人才培養(yǎng)模式，成為專家和學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。近兩年，筆者以藥學(xué)專業(yè)專升本的基礎(chǔ)課程和專業(yè)實(shí)驗(yàn)為試點(diǎn)，從課程體系、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等方面進(jìn)行了一些改革和嘗試。筆者試從專業(yè)教育課程建設(shè)角度，就建構(gòu)多元化的成人藥學(xué)高等教育課程模塊，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新意識(shí)等，談?wù)勛约旱睦斫夂腕w驗(yàn)。

一、建構(gòu)以藥學(xué)服務(wù)為導(dǎo)向的藥學(xué)專業(yè)課程模塊

2004年，美國藥學(xué)院協(xié)會(huì)（AACP）將藥學(xué)服務(wù)列為藥學(xué)博士（Pharm D）4年專業(yè)教育的首要課程，涉及理論課程和實(shí)踐教學(xué)兩部分內(nèi)容，這也是美國藥學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACPE）的教育認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的人才培養(yǎng)總體目標(biāo)[4]。按照美國藥學(xué)教育認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，藥學(xué)服務(wù)涉及藥師的教育背景、專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)道德、交流溝通、藥學(xué)文件整理、應(yīng)對(duì)咨詢等方面。因此，藥學(xué)服務(wù)并不只是單一的課程，而是包含藥學(xué)倫理學(xué)、藥事管理學(xué)、藥學(xué)信息學(xué)、臨床溝通技巧、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥物治療學(xué)等內(nèi)容的課程體系，需要從知識(shí)、能力和素質(zhì)等方面培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和基本職業(yè)技能。

遺憾的是，國內(nèi)大部分院校成人藥學(xué)高等教育的本科課程設(shè)置相對(duì)狹窄，藥學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)主干學(xué)科的比例失衡，尤其是對(duì)于?？破瘘c(diǎn)的學(xué)生，在學(xué)習(xí)過程中普遍存在專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)科之間知識(shí)體系結(jié)構(gòu)松散，藥學(xué)綜合技巧欠缺等問題。因此，通過分解和優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)相關(guān)課程，嘗試和構(gòu)建科學(xué)合理的課程模塊，對(duì)成人藥學(xué)高等教育專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)具有重要的意義。

1.優(yōu)化成人藥學(xué)高等本科教育的課程模塊

由于受傳統(tǒng)藥學(xué)教育理念的影響，成人藥學(xué)高等本科教育課程體系中化學(xué)類課程占有相當(dāng)大的比例，而解剖學(xué)、微生物學(xué)等生物醫(yī)學(xué)課程比例很少，至于病理學(xué)和藥物治療學(xué)等幾乎是空白。按照課程體系優(yōu)化組合的效標(biāo)和原則，以藥學(xué)服務(wù)為導(dǎo)向的藥學(xué)專業(yè)課程模塊應(yīng)該包括化學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和人文科學(xué)四大模塊，才能滿足社會(huì)藥學(xué)對(duì)于藥師專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的要求。當(dāng)然，如何優(yōu)化組合醫(yī)學(xué)類課程和化學(xué)類模塊，在不增加教師授課和學(xué)生自主學(xué)習(xí)困難的前提下，科學(xué)合理的刪減和整合教學(xué)內(nèi)容，目前尚無成功的范例。一些醫(yī)學(xué)院校對(duì)先期的化學(xué)類課程進(jìn)行壓縮整合，保留了藥學(xué)專業(yè)課程的必備基礎(chǔ)，但也有一些高校套用臨床醫(yī)學(xué)本科的化學(xué)課程，還有些高校甚至大量削減化學(xué)類課程，使整個(gè)課程體系缺乏程序性和繼續(xù)性，這都需要進(jìn)一步的研究和探索。

2.整合成人藥學(xué)高等本科教育現(xiàn)有課程的知識(shí)體系

對(duì)于成人藥學(xué)高等本科教育涉及的藥學(xué)專業(yè)課程，諸如藥物化學(xué)、藥理學(xué)、藥劑學(xué)和藥物分析等學(xué)科，在教學(xué)大綱編寫和教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，可以打破各主干學(xué)科之間的界限，比如以典型藥物為代表，將適用病癥、用法用量、不良反應(yīng)、體內(nèi)代謝過程、與其他藥物的相互作用、合成方法、含量測定、特殊雜質(zhì)檢查、特殊用藥人群、劑量中毒的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則和用藥原則等相關(guān)內(nèi)容串聯(lián)，以便于訓(xùn)練學(xué)生的系統(tǒng)性思維方式，有助于學(xué)生自主性和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，有利于建構(gòu)完整的專業(yè)知識(shí)體系[5]。

3.適當(dāng)增加藥學(xué)服務(wù)相關(guān)學(xué)科選修課程的內(nèi)容

藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生除了具備保障藥品供應(yīng)所需要的基本知識(shí)，更需要全面掌握藥品的藥理作用、劑型特點(diǎn)及藥效強(qiáng)度，幫助醫(yī)師和患者正確使用藥物，避免藥物不良事件的發(fā)生，確保用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)性，而這些都需要通過培訓(xùn)和教育來完成。因此，成人高等藥學(xué)教育的內(nèi)容應(yīng)該以實(shí)施藥學(xué)服務(wù)為基礎(chǔ)，適當(dāng)增加相關(guān)課程的選修，比如涉及常見病的臨床表現(xiàn)、問診技巧、循證治療的臨床診斷和藥物治療學(xué)，涉及倫理學(xué)基本原則和藥師職業(yè)道德準(zhǔn)則的藥學(xué)倫理學(xué)，涉及用藥歷史的文本和用藥指導(dǎo)與評(píng)價(jià)的藥學(xué)病歷寫作等，對(duì)于拓展學(xué)生醫(yī)療領(lǐng)域和藥房藥師等業(yè)務(wù)范圍的認(rèn)知，提升學(xué)生的臨床思維邏輯具有相當(dāng)重要的意義。

二、增加以藥學(xué)服務(wù)為導(dǎo)向的臨床溝通技巧培訓(xùn)環(huán)節(jié)

1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出:“所有醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)會(huì)交流和改善人際關(guān)系的技能，缺少共鳴、同情應(yīng)該看作和技術(shù)不夠一樣是無能的表現(xiàn)”。溝通能力是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)[6]。2000年，世界衛(wèi)生組織和國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)合作提出了“七星藥劑師”（“Seven-star”pharmacist）的角色要求，從藥學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了提煉和升華，明確要求藥師應(yīng)該是溝通者，即藥師必須知識(shí)淵博，與健康專家和公眾交流時(shí)要足夠自信[7]。

顯然，除了構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，良好的臨床交流溝通技能成為高等藥學(xué)教育的重要任務(wù)之一。美國藥學(xué)教育普遍開設(shè)《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》等課程，系統(tǒng)講授有關(guān)溝通及臨床溝通的理論知識(shí)和技能，強(qiáng)調(diào)臨床藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐技能培訓(xùn)，使得臨床藥師具備與醫(yī)護(hù)人員、患者交流的知識(shí)與能力，具備參與臨床診治疾病和合理應(yīng)用藥物的能力[8]。我國高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)尚處于初步階段，而高等藥學(xué)專業(yè)更談不上注重溝通啟動(dòng)、信息給予及換位思考等方面知識(shí)和技能的培養(yǎng)。所以，有必要對(duì)藥學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻?，引入溝通技巧的培?xùn)內(nèi)容，制定臨床藥學(xué)溝通能力的教學(xué)目標(biāo)。

1.選擇一些溝通技巧的培訓(xùn)素材

可選擇一些溝通技巧的培訓(xùn)素材，諸如，如何啟動(dòng)與病人及家屬的有效談話?如何通過傾聽和觀察來確定患者的用藥史、免疫史、過敏狀況和其他必需的臨床信息，如何有效搜集和獲取相關(guān)的藥物數(shù)據(jù)，從而科學(xué)系統(tǒng)制定藥學(xué)監(jiān)控計(jì)劃，如何根據(jù)病情發(fā)展?fàn)顩r和當(dāng)前的藥物紀(jì)錄，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)控的有效評(píng)估等。為提高藥師問診和患者主訴等涉及臨床溝通的信息檢索，同時(shí)協(xié)調(diào)與醫(yī)師、護(hù)士、病人之間的關(guān)系，藥師需要一定的溝通技巧，推進(jìn)臨床用藥安全有效經(jīng)濟(jì)合理。

2.引入臨床案例分析的教學(xué)方式

成人藥學(xué)高等本科教育的學(xué)生具有社會(huì)性、職業(yè)性、實(shí)踐性和自主性，心理成熟水平和認(rèn)知心理相對(duì)成熟。在教學(xué)過程中，強(qiáng)調(diào)以臨床問題為中心作為教學(xué)的切入點(diǎn)，通過設(shè)問－討論－總結(jié)的教學(xué)環(huán)節(jié)，引入典型的臨床溝通具體案例，包括病史收集、潛在問題、用藥分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃制定和實(shí)施等內(nèi)容?？紤]到臨床病例的復(fù)雜性和多樣性，教師可以對(duì)案例教學(xué)素材加以篩選，先從常見典型病例和輕癥病例入手，逐漸引申到特殊人群的合并用藥案例;或者按照臨床用藥的主要分類，選擇相對(duì)固定一類藥物如抗菌藥物，就該類藥物的治療原則和用藥指導(dǎo)環(huán)節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，這樣的臨床實(shí)踐指導(dǎo)和互動(dòng)式教學(xué)活動(dòng)，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維意識(shí)。

3.開設(shè)模擬藥房教學(xué)場景

在教學(xué)過程中選擇幾種常見疾病的問診和用藥咨詢，通過病人角色模擬等方式，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者的病情和特點(diǎn)進(jìn)行臨床判斷，并且按照處方調(diào)配藥品，提供合理的用藥指導(dǎo)及服藥時(shí)的注意事項(xiàng)。教師在討論環(huán)節(jié)基于學(xué)生必要的評(píng)判，包括問診時(shí)的禮儀、規(guī)范用語、職業(yè)道德、臨床信息的分析和整理、溝通能力和效果、用藥指導(dǎo)的準(zhǔn)確性等方面。采用實(shí)境模擬的教學(xué)法，有助于激發(fā)學(xué)生接觸臨床用藥的熱情，提高學(xué)生臨床問診技能及溝通技巧，培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)的基本技能和職業(yè)素養(yǎng)。

三、構(gòu)建以藥學(xué)服務(wù)為導(dǎo)向的藥學(xué)綜合實(shí)踐平臺(tái)

為實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的培養(yǎng)目標(biāo)，除了提供廣泛深入的基礎(chǔ)理論知識(shí)，必須給予學(xué)生相應(yīng)的專業(yè)技能和實(shí)踐訓(xùn)練。目前的成人藥學(xué)高等教育的實(shí)踐教學(xué)存在不少問題，例如基礎(chǔ)建設(shè)投入少，儀器設(shè)備數(shù)量不足;教學(xué)形式單一，教學(xué)手段落后等問題，尤其是藥學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目比重小，而以基礎(chǔ)化學(xué)實(shí)踐教學(xué)為主要課程，難以開展系統(tǒng)性綜合性的藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)。因此，構(gòu)建以藥學(xué)服務(wù)為導(dǎo)向的藥學(xué)綜合實(shí)踐平臺(tái)，將藥學(xué)專業(yè)綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)和醫(yī)院藥房見習(xí)相結(jié)合，有利于優(yōu)化資源配置，有利于學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

1.整合基礎(chǔ)性和驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容

對(duì)于經(jīng)典的基礎(chǔ)化學(xué)實(shí)驗(yàn)，可以通過實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目重組的辦法，統(tǒng)籌安排相關(guān)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。以槐米中黃酮類化合物的提取試驗(yàn)為例，可以設(shè)置化學(xué)分離與分析實(shí)驗(yàn)?zāi)K，包括天然產(chǎn)物的提取、分離、結(jié)構(gòu)鑒定、含量分析等，盡量涉及各大基礎(chǔ)化學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容，以達(dá)到系統(tǒng)綜合訓(xùn)練的目的;對(duì)于設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，可以新藥的研制開發(fā)規(guī)律為指導(dǎo)。譬如，將藥物化學(xué)中的合成實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，依次安排各種制劑手段與劑型研究的實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)的生物體內(nèi)外活性與毒性測定以及相應(yīng)的藥效學(xué)和動(dòng)力學(xué)等，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥物的相關(guān)性能進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)價(jià)，促進(jìn)學(xué)生科學(xué)思維和綜合素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.引入虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)

為了更好地適應(yīng)藥學(xué)專業(yè)教學(xué)面向社會(huì)的需要，不少藥學(xué)院校引進(jìn)開發(fā)了藥學(xué)虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)，設(shè)置了仿真實(shí)訓(xùn)等模塊，開創(chuàng)了“統(tǒng)一資源，多向仿真”的新模式。譬如，利用三維演示、影音文件和圖片說明等各種工具，以仿真和模擬的形式，將藥物制劑的生產(chǎn)工藝流程、藥品生產(chǎn)管理規(guī)范、藥物制劑設(shè)備結(jié)構(gòu)說明、藥品生產(chǎn)過程質(zhì)量控制以及車間管理等內(nèi)容，進(jìn)行圖文并茂、生動(dòng)活潑的講解，讓教師和學(xué)生都能夠充分地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高教學(xué)的興趣和有效性。

3.強(qiáng)化雙師型導(dǎo)師的科研指導(dǎo)作用

隨著藥學(xué)服務(wù)理念和實(shí)踐的深入發(fā)展，對(duì)藥師的要求也更加全面，藥師需要直接為患者提供咨詢服務(wù)，參與用藥決策，提供藥品和用藥知識(shí)，加強(qiáng)用藥的合理性，實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)，因此，選擇和培養(yǎng)合格的成人藥學(xué)高等教育的教師隊(duì)伍就成為關(guān)鍵的因素。筆者以為，強(qiáng)化教師和執(zhí)業(yè)藥師的雙重身份，吸納具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技術(shù)水平的教師和專業(yè)技術(shù)人員充實(shí)到實(shí)驗(yàn)教學(xué)之中，是優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)、提高教學(xué)水平的當(dāng)務(wù)之急。同時(shí)，在培養(yǎng)方案中應(yīng)該強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生科研能力的教育思想，積極嘗試雙師型導(dǎo)師的科研訓(xùn)練教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，如鼓勵(lì)學(xué)生參與教師的科研項(xiàng)目，設(shè)立學(xué)生科研興趣小組，定期開展臨床藥學(xué)信息講座等，從而激發(fā)學(xué)生的科研興趣。

4.充分發(fā)揮學(xué)生畢業(yè)實(shí)踐的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)

作為成人藥學(xué)高等教育的重要環(huán)節(jié)，畢業(yè)實(shí)習(xí)目的旨在進(jìn)一步提高學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題和動(dòng)手能力。按照教學(xué)計(jì)劃，安排藥學(xué)生到醫(yī)院藥房或者社會(huì)藥房參加臨床實(shí)習(xí)，了解藥物的實(shí)際應(yīng)用情況，隨同醫(yī)生和藥師參與查房、會(huì)診和病案討論，協(xié)助臨床藥師收集整理和分析病人的藥物治療信息和數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的合理性和科學(xué)性，參加藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究。因此，對(duì)于成人藥學(xué)高等教育的本科畢業(yè)設(shè)計(jì)和論文而言，應(yīng)該盡量選擇與藥學(xué)服務(wù)密切相關(guān)的項(xiàng)目和內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)生參與臨床藥學(xué)科研或社會(huì)藥房研究，尤其是注重培養(yǎng)學(xué)生科研素質(zhì)的培養(yǎng)，包括搜集文獻(xiàn)資料、發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、科學(xué)實(shí)驗(yàn)過程、學(xué)術(shù)論文寫作等能力的教育，在現(xiàn)有資源條件下最大限度地向藥學(xué)服務(wù)的培養(yǎng)方向靠攏。

藥學(xué)服務(wù)的宗旨就是以病人為中心，通過藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的服務(wù)，以期恢復(fù)患者健康，改善患者的生活質(zhì)量。因此，成人藥學(xué)高等教育的課程設(shè)置必須改革，開發(fā)設(shè)計(jì)以藥師實(shí)際工作為核心內(nèi)容的藥學(xué)服務(wù)課程體系，培養(yǎng)學(xué)生配發(fā)藥品、用藥咨詢等較為全面的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，才能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和學(xué)科建設(shè)的需要。

[1]The Editor.Pharmaceutical care:the Minnesota model[J].Pharm J，1997，（258）:899.

[2]王卓.美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化方法指導(dǎo)原則[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2002，2（3）:186-188.

[3]陳衛(wèi)瓊.優(yōu)良藥房工作規(guī)范與醫(yī)院藥房管理[J].藥品評(píng)價(jià)，2007，1:59.

[4]ACPE.Accreditation standards and guidelines for the professional program in pharmacy leading to the doctor of pharmacy degree[EB/OL].http://www.acpe-accredit.org/standards/default.asp，2006-03-15/2012-12-10.

[5]雷英杰丁玫，劉福德.淺談藥學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)[J].藥學(xué)教育，2011，27（2）:7-9.

[6]Epstein RM，Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA，2002，287:226-235.

[7]顏曉燕，楊明，周玥.美國臨床藥學(xué)教育發(fā)展概況[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21（7）:1254-1256.

[8]王勁，戴肖黎.美國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及啟迪[J].全科醫(yī)學(xué)教育探索，2005，3（3）:166-167.