牟峰孫麗

歐普樂喉罩在腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)全麻中的臨床應(yīng)用

牟峰①孫麗①

目的：評價歐普樂喉罩通氣在腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)全麻中應(yīng)用的安全性和可行性。方法：選擇40例擇期全麻腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)患者，ASA Ⅱ～Ⅲ級，按隨機(jī)數(shù)字表法分為歐普樂喉罩組（A組）和氣管內(nèi)插管組（B組）各20例。觀察記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管前（T1）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T2）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后5 min（T3）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T4），5個時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）與脈搏血氧飽和度（SpO2）。并記錄麻醉相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：B 組T1與T4時點的SBP、DBP和HR水平均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組嗆咳、蘇醒期躁動、術(shù)后咽痛、痰多等并發(fā)癥明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：歐普樂喉罩通氣應(yīng)用于腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)，較氣管內(nèi)插管全麻圍術(shù)期循環(huán)功能更加穩(wěn)定，麻醉相關(guān)并發(fā)癥更少。

歐普樂喉罩； 腹腔鏡； 肝癌； 射頻消融； 全麻

腹腔鏡手術(shù)一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以方便進(jìn)行氣道管理。但氣管插管對咽喉和聲門的刺激可引起強(qiáng)烈的血流動力學(xué)反應(yīng)及拔管嗆咳、咽喉疼痛等并發(fā)癥。喉罩是臨床麻醉氣道管理上的突破，在盲探下插入、不需喉鏡顯露聲門，使用較方便、優(yōu)點較多。歐普樂喉罩（OPLAC-LMA）是根據(jù)東方人短而窄的咽喉結(jié)構(gòu)特點而設(shè)計的無氣囊新型喉罩，本研究通過與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管方法比較，評估歐普樂喉罩通氣在腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)全麻中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2013年10月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R肝癌射頻消融術(shù)的患者40例，年齡47～71歲，體重49～76 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級，肝功能A～B級，無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為歐普樂喉罩組（A組）和氣管內(nèi)插管組（B組），每組20例，兩組患者的年齡、體重、麻醉時間、手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，長托寧0.5 mg麻醉前30 min肌注。入手術(shù)室后采用惠普多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通路，常規(guī)輸注乳酸鈉林格液。兩組患者采用同一種麻醉誘導(dǎo)方案，面罩吸氧去氮3 min后依次靜注瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min后睫毛反射消失、下頜松弛。由同一麻醉醫(yī)師經(jīng)口分別盲探置入喉罩或喉鏡明視插入氣管導(dǎo)管，A組采用4號歐普樂喉罩，B組采用ID7.5 mm氣管導(dǎo)管。用聽診器確定喉罩或?qū)Ч芪恢茫B接歐美達(dá)cexcel 210全能麻醉機(jī)行間歇正壓通氣。

術(shù)中設(shè)定自動氣腹機(jī)壓力為12 mm Hg。調(diào)整設(shè)置麻醉機(jī)呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比1：2，吸入氧濃度100%，氧流量1 L/min，監(jiān)測并維持和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mm Hg。麻醉維持采用異丙酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）及順阿曲庫銨60～120 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。手術(shù)時間50～120 min，手術(shù)結(jié)束時停用全麻藥。待患者吞咽反射恢復(fù)、呼吸節(jié)律和幅度正常，呼之睜眼神志轉(zhuǎn)清醒后，停用呼吸機(jī)并拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 喉罩置入方法 歐普樂喉罩由臺灣旭邦工業(yè)有限公司提供，將喉罩硅膠帽以生理鹽水浸濕后待用?；颊哐雠P頭輕度后仰張口，由助手輕托患者下頜成反咬合狀態(tài)。將整個硅膠帽凹面朝前置入口腔，然后將喉罩管末端右側(cè)扭轉(zhuǎn)15°～30°，持續(xù)加壓下推向咽喉部，當(dāng)阻力突然消失時，喉罩即滑入咽喉部，助手則停止托下頜動作。到位后給予正壓通氣，胸廓出現(xiàn)起伏，聽診雙肺呼吸音清晰，手控呼吸1 min后，CO2波形正常，鼻無氣體漏出，氣道峰壓小于30 cm H2O，提示插入成功[1]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0，基礎(chǔ)值）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管前（T1）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T2）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后5 min（T3）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T4），5個時間點的SBP、DBP、HR及SpO2，并觀察記錄嗆咳、蘇醒期躁動、喉痙攣、咽分泌物多及術(shù)后咽痛等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀察指標(biāo)的比較 兩組T0時HR、SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組T2、T4時SBP、DBP、HR均較T0時升高，且均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組各時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其他時點兩組SBP、DBP和HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組各時點SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1～4。

表1 兩組5個時間點SBP的比較（±s） mm Hg

表1 兩組5個時間點SBP的比較（±s） mm Hg

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 130.5±11.4 114.6±11.1 120.0±12.9 117.4±13.7 129.0±13.4 B組（n=20） 129.6±9.8 110.8±11.7 144.7±16.1*# 122.3±16.5 145.2±15.2*#

表2 兩組5個時間點DBP的比較（±s） mm Hg

表2 兩組5個時間點DBP的比較（±s） mm Hg

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 75.2±7.9 64.8±7.0 72.3±9.3 71.7±10.8 74.3±10.8 B組（n=20） 77.0±7.7 67.2±8.7 88.5±11.0*# 75.6±10.1 87.9±13.2*#

表3 兩組5個時間點HR的比較（±s） 次/min

表3 兩組5個時間點HR的比較（±s） 次/min

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 77.5±7.8 74.5±10.2 75.8±8.4 70.0±9.8 76.2±12.3 B（n=20） 75.1±9.4 72.3±11.7 92.7±9.2*# 74.4±10.6 91.9±12.4*#

表4 兩組5個時間點SpO2的比較（±s） %

表4 兩組5個時間點SpO2的比較（±s） %

*與A組同時點比較，P＜0.05；#與同組T0比較，P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 95.3±1.6 99.0±1.0 98.8±0.8 99.0±0.8 98.7±1.0 B（n=20） 96.1±1.5 99.0±1.0 99.0±1.1 98.8±0.9 98.3±1.1

2.2 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥的比較 A組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)均少于B組，其中嗆咳、蘇醒期躁動，咽分泌物及術(shù)后咽痛均明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

經(jīng)腹腔鏡肝癌射頻消融，可以在術(shù)中直視下消融腫瘤及探查止血，同時防止周圍臟器損傷，是肝癌局部微創(chuàng)治療中重要手段。腹腔鏡手術(shù)建立人工氣腹時腹腔因充入CO2而壓力升高，使膈肌上移，胸肺順應(yīng)性下降30%～50%[2]。選擇射頻消融的肝癌患者多為老年人且合并肝硬化，心肺儲備和代償功能降低，對手術(shù)和麻醉的耐受力較差。本研究結(jié)果顯示，氣管內(nèi)插管組插入和拔除氣管導(dǎo)管后即刻，咽喉部受刺激引發(fā)的BP和HR均較插管前升高，而歐普樂喉罩組各時點的血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化。腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)全麻過程中，與氣管插管比較，歐普樂喉罩具有置入與拔除時血流動力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)小的優(yōu)點。

表5 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥的比較 例（%）

氣管內(nèi)插管是全麻中最強(qiáng)烈的刺激，喉鏡窺視對會厭、聲帶和氣管黏膜感受器的刺激，氣管內(nèi)插管和拔管常引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、兒茶酚胺釋放增加，臨床表現(xiàn)為應(yīng)激性心動過速、血壓升高和心律失常[3-5]。Choyce等[6]證實，氣管插管后血壓增加30%，心率增快20%；而置入喉罩后只分別增加4%和增快3%。喉罩較柔軟，作為一種保持呼吸道通暢的工具，是通過封閉聲門及周圍組織，完成對氣道的控制，不需使用咽喉鏡顯露和接觸聲門進(jìn)入氣管內(nèi)，對聲帶損傷更小，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥明顯減少[7]。在置入喉罩時，應(yīng)激反應(yīng)明顯低于氣管內(nèi)插管，大大降低了對交感迷走神經(jīng)的興奮作用，心血管反應(yīng)明顯減輕[8-10]。插入喉罩時，只是對聲門上部咽腔的刺激，較氣管內(nèi)插管的刺激強(qiáng)度相對弱，這可能是喉罩較氣管插管更易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的機(jī)制，在全麻中對于心腦血管高?；颊呖捎行ьA(yù)防血壓升高和心率增快[11]。對于腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)，選擇喉罩控制通氣的全身麻醉，可減少氣管插管帶來的心血管方面的嚴(yán)重并發(fā)癥，有效地降低全麻誘導(dǎo)期及蘇醒期發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險。

喉罩是無創(chuàng)麻醉通氣模式，操作簡單、使用容易，首次插入操作成功率為67%～99%[12]。本研究采用歐普樂喉罩系無充氣改良型，比普通充氣喉罩密閉性好、無損傷、軟硬度適中、更容易插入[13]。該型喉罩是專為東方人設(shè)計的喉罩，罩體短而窄，形狀更圓，適合東方人短而窄，茶杯狀的咽喉結(jié)構(gòu)。喉罩頭的硅膠帽在正壓機(jī)械通氣時呈自動膨脹，呼氣時呈自動萎縮，與咽喉黏膜能很好的貼合，間歇膨脹、間歇壓迫黏膜，對口咽黏膜的傷害減到最低[14]。這種變化正適合麻醉通氣要求，氣道壓力在12～30 cm H2O范圍時，氣道壓越高密閉性越好。在腹腔鏡手術(shù)麻醉過程中，患者對于歐普樂喉罩較易耐受，且能得到滿意的通氣，安全可靠[15]。歐普樂喉罩不會對聲帶和氣管造成機(jī)械損傷，不影響氣管黏膜及纖毛運(yùn)動，利于術(shù)后排痰，能維持氣道的自潔功能[16]。與氣管插管組比較，喉罩組術(shù)畢多數(shù)患者較安靜，呼吸和神志恢復(fù)較快，無明顯嗆咳，且蘇醒期躁動及術(shù)后咽喉痛并發(fā)癥少。但由于喉罩與呼吸道相對連接，不能完全隔離呼吸道和食道，可能引起胃脹，有并發(fā)反流和誤吸的可能，故在喉罩全麻期間應(yīng)注意呼吸監(jiān)測與管理，密切觀察潮氣量和呼氣末二氧化碳分壓等指標(biāo)，氣道峰壓應(yīng)控制在30 cm H2O以下，潮氣量應(yīng)以8～10 mL/kg為宜，且注意選擇喉罩通氣的患者手術(shù)時間應(yīng)短于2 h。

綜上所述，歐普樂喉罩通氣在腹腔鏡肝癌射頻消融術(shù)全麻中應(yīng)用，與氣管內(nèi)插管相比較，在圍術(shù)期插管及拔管過程中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，拔管時嗆咳、躁動等并發(fā)癥明顯減少，明顯降低術(shù)后咽痛的發(fā)生率，具有更高的安全性和較少的麻醉并發(fā)癥，是一種安全、有效的方法。

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Clinical Application of OPLAC-LMA During General Anesthesia Undergoing Laparoscopic Radiofrequency Ablation for Hepatic Carcinoma

/MOU Feng，SUN Li.//Medical Innovation of China，2014，11（15）：142-145

Objective：To investigate the safety and feasibility of OPLAC-LMA ventilation during general anesthesia undergoing laparoscopic microwave ablation for hepatic carcinoma.Method：Forty patients with hepatic carcinoma for elective laparoscopic microwave ablation，ASAⅡ-Ⅲ grade， were randomly divided into two groups，20 cases in each group.Ventilation was performed with OPLAC-LMA （the group A） or tracheal intubation （the group B）. The systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure（DBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（Sp02）of patients before anesthesia induction（T0）， before（T1） and immediately after（T2） and 5 minutes after（T3） intubation or OPLAC-LMA insertion， the time of extubation or OPLAC-LMA pulled（T4） were observed.Related anesthesia complications were recorded.Result：SBP， DBP and HR at T1 and T4 in the group B patients were significantly higher than those in the group A， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Incidence such as cough，emergence agitation，postoperative sore throat and phlegm and other complications in the group A were significantly less those that in the group B， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Application of OPLAC-LMA ventilation undergoing laparoscopic microwave ablation for hepatic carcinoma，has more stable perioperative circulation，lower related anesthesia complications than that of tracheal intubation during general anesthesia.

OPLAC-laryngeal mask airway； Laparoscope； Hepatic carcinoma； Radiofrequency ablation；General anesthesia

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.050

2014-03-09） （本文編輯：蔡元元）

①沈陽市第六人民醫(yī)院 遼寧 沈陽 110006

牟峰

First-author’s address：The Sixth People’s Hospital of Shenyang，Shenyang 110006，China