駱建美

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的微創(chuàng)治療價值

駱建美①

目的：探討分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的微創(chuàng)治療價值。方法：選取2012年6月-2013年6月本院收治的40例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者（部分患者同時合并膽囊結(jié)石），按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)治療，對照組患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式治療。觀察比較兩組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率。結(jié)果：觀察組的手術(shù)操作時間為（98.0±9.5）min，術(shù)中出血量為（90.3±9.8）mL，住院時間為（9.5±4.3）d，并發(fā)癥發(fā)生率為5%，殘石率為10%。觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的微創(chuàng)治療價值巨大，手術(shù)操作時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、殘石率低，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)； 肝內(nèi)外膽管結(jié)石； 微創(chuàng)治療價值

肝內(nèi)外膽管結(jié)石屬于臨床的多發(fā)病、常見病，具有發(fā)病率高、溶石困難、排石不通等特點[1]。臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方法是進行外科手術(shù)治療，采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對患者進行治療，具有創(chuàng)傷性大、殘石率高、并發(fā)癥多（如手術(shù)切口感染、腸粘連等）、結(jié)石復(fù)發(fā)率高等不足，隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠、殘留率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，臨床治療效果令人滿意[2]。本文旨在探討分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的微創(chuàng)治療價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年6月本院收治的40例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者（部分患者同時合并膽囊結(jié)石），所有入選患者均經(jīng)過明確診斷。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組中男11例，女9例；年齡21～75歲，平均（50.0±9.5）歲；其中膽囊結(jié)石合并肝總管結(jié)石8例，膽總管結(jié)石7例，膽囊結(jié)石合并肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。對照組中男12例，女8例；年齡22～76歲，平均（51.0±10.5）歲；其中膽囊結(jié)石合并肝總管結(jié)石7例，膽總管結(jié)石6例，膽囊結(jié)石合并肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石3例?；颊吲R床癥狀主要表現(xiàn)為黃疸、上腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。本研究得到院方倫理委員會評審?fù)ㄟ^，患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式治療：在右肋緣下作切口或在右腹直肌旁作切口入腹，切開膽總管進行探查；如膽囊管的開口位置靠前，或者膽囊管的直徑較大，則可沿著膽囊管將膽總管斜行切開，以膽道鏡結(jié)合套石籃，取盡膽管結(jié)石后于膽總管內(nèi)放置T管，縫合膽總管切口，給予加壓注水檢查；如未有滲漏則關(guān)腹，若合并有膽囊結(jié)石的患者則需術(shù)中一并行膽囊切除術(shù)。術(shù)中需常規(guī)安置腹腔引流管，若引流量少于20 mL/d，即可拔除腹腔引流管。術(shù)后14 d試行夾閉T管，若患者無上腹脹痛、黃疸、發(fā)熱等不適，且行常規(guī)膽道造影檢查未有異常則可拔T管，如有膽道結(jié)石殘留等異常則需要帶管6～8周后，實施經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查或取石[3-4]。

1.2.2 觀察組 給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)治療：使用設(shè)備為腹腔鏡、纖維膽道鏡、監(jiān)控系統(tǒng)，根據(jù)患者腹部彩超、CT及膽道磁共振水成像顯示的結(jié)石數(shù)目、大小、部位，選擇適合患者的取石方法。以腹腔鏡實施手術(shù)，患者取仰臥位，給予氣管插管全麻，以標(biāo)準(zhǔn)4孔法入腹。若患者合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎，則先行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，再顯露膽總管，經(jīng)穿刺證實為膽總管后切開膽總管，將纖維膽道鏡從主操作孔置入，以纖維膽道鏡結(jié)合套石籃將結(jié)石取出；在必要情況下以液電碎石技術(shù)碎石后取石，直到取盡膽道結(jié)石，膽總管內(nèi)放入型號適合的T管，然后縫合膽總管[5-6]；取出切下的膽囊和結(jié)石。術(shù)中需置腹腔引流管引流，若無膽漏，則術(shù)后2～3 d可拔除腹腔引流管。術(shù)后12～14 d試閉T管，觀察有無不適，且根據(jù)上腹部彩超及膽道造影檢查結(jié)果決定是否拔除T管。

1.3 觀察項目 觀察比較兩組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及殘石率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率方面比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者在臨床上主要表現(xiàn)為上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱等，膽總管結(jié)石致膽道梗阻時常繼發(fā)膽囊炎、膽管炎，甚至重癥膽管炎，危及患者生命，而結(jié)石則會隨著不規(guī)律飲食、膽汁淤積、治療延誤等原因繼續(xù)增大[7-8]。臨床治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)方法是進行開腹手術(shù)治療，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)操作時間長、術(shù)中出血量多、住院時間長、術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率高、殘石率高等缺點[9]。隨著臨床醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床治療中開始廣泛應(yīng)用，而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在膽囊切除術(shù)中已廣泛應(yīng)用，但由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)對手術(shù)操作者的操作技術(shù)要求較高，要求操作者具有豐富的腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗和腹腔鏡下利用膽道鏡完成取石、縫合、打結(jié)等技術(shù)，使腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)的發(fā)展略為滯后[10-11]。其實早期臨床應(yīng)用腹腔鏡治療膽總管結(jié)石，已經(jīng)達到了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的水平，但術(shù)后需要留置T管時間較傳統(tǒng)開腹術(shù)式時間延長，使微創(chuàng)治療的優(yōu)勢打了折扣。腹腔鏡下進行膽總管探查，必須使用膽道鏡進行檢查，使用膽道鏡直視觀察膽總管內(nèi)的狹窄情況、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)量，避免了機械取石存在的盲目性，使膽道副損傷減少[12-13]。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)，將腹腔鏡與膽道鏡自身優(yōu)勢充分發(fā)揮，使診斷的準(zhǔn)確率提高，使治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的操作難度降低，將膽管內(nèi)存在的結(jié)石盡可能的取盡，降低了殘石率，提高了治療成功率，充分發(fā)揮了微創(chuàng)治療的作用[14-15]。而且從臨床工作中總結(jié)到：若膽總管結(jié)石小于3 cm，結(jié)石少于4枚，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中經(jīng)膽道鏡反復(fù)檢查確認(rèn)無膽管殘留結(jié)石者，可免置T管一期縫合膽總管切口，這樣對患者影響更小，更體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)，無論是一期縫合膽總管還是置T管引流均需置腹腔引流管，以避免腹腔積液感染的發(fā)生，降低術(shù)后吸收熱的發(fā)生率，同時還能觀察有無膽漏。本研究顯示，給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)治療的觀察組患者，在手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率方面明顯均優(yōu)于給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式治療的對照組患者，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療價值較高。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的微創(chuàng)治療價值巨大，手術(shù)操作時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、殘石率低，值得推廣應(yīng)用。

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Laparoscope Combined with Choledochoscope in Common Bile Duct Lithotomy Value of Minimally Invasive Treatment in the Treatment of Extrahepatic Bile Duct Stones

/LUO Jian-mei.//Medical Innovation of China，2014，11（14）：047-049

Objective：To investigate the analysis of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct lithotomy value of minimally invasive treatment in the treatment of extrahepatic bile duct stones.Method：40 cases of hepatolithiasis （part of the patients with gallbladder stones） in our hospital from June 2012 to June 2013 were selected，and were divided into the observation group and the control group according to random number table method， 20 patients in each group. The observation group were treated with laparoscopic choledochotomy treatment， the control group received the treatment of the traditional open operation mode. The operation time， bleeding volume during operation， hospitalization time， complications， residual stone rate of two groups were observed.Result：In the observation group， the operation time were （98.0±9.5）min， intraoperative blood loss were （90.3±9.8）mL， hospitalization time were （9.5±4.3）d，complications were 5%， residual stone rate were 10%. The above indicators of the observation group were better than the control group， the differences were statistical significance （P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct incision and minimally invasive treatment of stone surgery in the treatment of extrahepatic bile duct stones of great value， short operation time， less bleeding， shorter hospital stay， the drainage time is short， low complication rate， low residual stone rate， it is worthy of popularization and application.

Laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy； Bile duct stones； Minimally invasive treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.017

2014-03-07） （本文編輯：蔡元元）

①四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 四川 邛崍 611530

駱建美

First-author’s address：Medical Center Hospital of Qionglai City，Qionglai 611530，China