楊雯宋曉婕

足月前胎膜早破并尿潴留臨床分析*

楊雯①宋曉婕①

目的：分析足月前胎膜早破期待治療過程中發(fā)生尿潴留的原因及臨床處理對策。方法：對2010 年12月-2012年12月本院收治的26例足月前胎膜早破并尿潴留患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：尿潴留的發(fā)生與排尿體位改變﹑環(huán)境改變﹑應(yīng)用解痙藥物﹑孕婦精神﹑心理因素以及醫(yī)護(hù)巡查不夠有關(guān)；一旦發(fā)生尿潴留，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿，產(chǎn)后均能恢復(fù)正常。結(jié)論：進(jìn)行有效醫(yī)患溝通，緩解孕婦心理壓力，完善護(hù)理，指導(dǎo)床上排尿，加強(qiáng)巡查，是預(yù)防足月前胎膜早破合并尿潴留的關(guān)鍵。

足月前胎膜早破； 期待治療； 尿潴留

當(dāng)傳出神經(jīng)受損時(shí)引起的膀胱松弛膨脹，尿液滯留于膀胱內(nèi)不能排出，稱為尿潴留。發(fā)生在妊娠不滿37周的胎膜早破，稱為足月前胎膜早破（preterm premature rupture of memberane， PPROM）。本院2010 年12月-2012年12月共收治足月前胎膜早破463例，其中26例患者期待治療過程中發(fā)生尿潴留?，F(xiàn)對此26例病例資料進(jìn)行回顧性分析，以期對以后的臨床工作提供幫助，預(yù)防PPROM期待治療期間尿潴留的發(fā)生，如發(fā)生尿潴留則及早處理，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月-2012年12月本院共收治足月前胎膜早破患者463例，其中26例患者期待治療過程中發(fā)生尿潴留，發(fā)生率5.6%。

1.2 方法 對此26例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡﹑學(xué)歷﹑職業(yè)﹑婚姻狀況﹑既往史﹑孕產(chǎn)史﹑高危妊娠因素﹑期待治療時(shí)間﹑出現(xiàn)尿潴留時(shí)間﹑胎兒結(jié)局﹑產(chǎn)后排尿情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

26例患者均為同時(shí)合并多個(gè)高危因素的孕婦，既往均無尿潴留病史。年齡21歲～38歲，平均33.2歲；孕周23～34+2周，平均32+1周；其中3例有子女：1例有1個(gè)健康女兒，1例有1個(gè)患先天性心臟病女兒，1例因早產(chǎn)有一個(gè)患腦癱男孩；另23例均無子女。未婚2例，初婚20例，再婚4例。原發(fā)不孕3例，繼發(fā)不孕4例；2例行輔助生殖后妊娠，其中1例為雙胎。瘢痕子宮3例。21例患者有生殖系統(tǒng)炎癥，包括12例為外陰陰道假絲酵母菌病，8例為細(xì)菌性陰道病，1例為盆腔炎。5例患者有泌尿系感染。（見表1～3）。

入院后患者均需核實(shí)孕周，評估母﹑兒情況，給予對應(yīng)產(chǎn)科護(hù)理。臀位及橫位患者取臀高位，頭位患者取臥位；應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟，有指針應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療。期待治療時(shí)間3～13 d，平均7.2 d，發(fā)生尿潴留時(shí)間2～4 d，平均2.8 d。9例剖宮產(chǎn)，17例順產(chǎn)；24例活胎，2例死胎（孕23+2周試管嬰兒雙胎；自然流產(chǎn)2次后孕24+6周臀位單胎）。產(chǎn)后1～5 d恢復(fù)自主排尿，平均2.2 d。

表1　26例患者一般資料

表2　26例患者既往史

表3　26例患者現(xiàn)病史

3 討論

尿潴留根據(jù)原因可分為阻塞性和非阻塞性兩類。根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為急性尿潴留和慢性尿潴留。如尿液完全潴留膀胱不能自行排出，稱為完全性尿潴留；如排尿后仍有部分尿液殘留，稱為不完全性尿潴留。胎膜早破是一種常見的病理妊娠，病因主要是生殖道感染﹑多種原因?qū)е戮植垦蛩把蚰毫Ω淖儵p部分營養(yǎng)素缺乏等[1]。足月前胎膜早破發(fā)生率為2.0%～3.5%，常引起早產(chǎn)及母嬰感染[2]。足月前胎兒一般體重較小，破膜后胎兒先露位置較高，與骨盆入口未充分銜接，不能有效壓迫子宮下段，導(dǎo)致前﹑后羊水相通，患者稍微活動甚至不活動時(shí)即有多量液體自陰道流出，為減少羊水流出量及速度，防止臍帶脫垂，故期待治療期間，患者一般取平臥位。這種體位改變也對患者的基本生活造成了一定的影響，部分患者因一系列原因而最終發(fā)生尿潴留。該尿潴留為非阻塞性﹑慢性尿潴留。

3.1 發(fā)生尿潴留的原因

3.1.1 生理因素 妊娠期間受孕激素影響，泌尿道擴(kuò)張，輸尿管延長伴變形，隨著子宮增大，膀胱三角升高，尿道相應(yīng)延長[3]。胎膜早破后，患者臥位排尿，膀胱出口的尿流方向發(fā)生變化，膀胱的收縮功能受到影響，每次排尿時(shí)尿流率降低，殘余尿增加，發(fā)生部分性尿潴留。此時(shí)如不能及時(shí)糾正，隨殘余尿進(jìn)一步增加，膀胱過度充盈，膀胱肌張力下降，逼尿肌收縮乏力，尿道黏膜水腫，導(dǎo)致完全性尿潴留。

3.1.2 藥物因素 患者期待治療期間應(yīng)用硫酸鎂，硫酸鎂是鈣離子通道拮抗劑，阻斷外周神經(jīng)肌肉接頭，使平滑肌興奮-收縮偶聯(lián)脫偶聯(lián)，具有鎮(zhèn)靜﹑解痙﹑抑制宮縮等作用，可致膀胱平滑肌興奮性受抑制，收縮性降低，感覺反應(yīng)遲鈍，膀胱頸口阻力過大，導(dǎo)致尿潴留。

3.1.3 心理因素 大腦皮層等排尿反射高級中樞能對脊髓初級中樞施加易化或抑制性影響，有意識地控制排尿活動。孕婦發(fā)現(xiàn)每次排尿時(shí)總會伴隨陰道內(nèi)羊水的流出，為減少羊水流出而不敢用力排尿，或在有尿意時(shí)自主控制排尿，膀胱充盈過度導(dǎo)致膀胱與尿道夾角改變﹑暫時(shí)性逼尿肌收縮下降。導(dǎo)致尿潴留。

3.1.4 精神因素 排尿是一種復(fù)雜的反射活動，膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受交感和副交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮可抑制排尿；副交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)排尿。孕婦未足月突然破膜入院，情緒緊張﹑焦慮，易引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，影響反射弧活動，使逼尿肌松弛﹑內(nèi)括約肌收縮，導(dǎo)致排尿困難和尿潴留。

3.1.5 環(huán)境因素 陌生的醫(yī)院環(huán)境，人多嘈雜的病房，沒有完全獨(dú)立的私人空間，沒有隱蔽的排尿場所，由習(xí)慣的坐位或蹲位排尿改為臥位，由自主排尿變?yōu)樵谒藥椭屡拍?，均使孕婦不能安心﹑順利排尿，導(dǎo)致尿潴留。

3.1.6 醫(yī)護(hù)因素 醫(yī)護(hù)人員宣教不到位，巡視不夠，未及時(shí)督促孕婦排尿，未早期發(fā)現(xiàn)殘余尿增加，導(dǎo)致尿潴留。

3.2 處理方法

3.2.1 加強(qiáng)宣教，有效溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷 此26例孕婦雖然學(xué)歷從初中至大學(xué)不等，但均為高危妊娠，本人及家屬對此胎期望值普遍較高，未孕足月突然破膜入院，擔(dān)心胎兒安危及自身健康，均表現(xiàn)為緊張﹑焦慮﹑不知所措[4]。接診醫(yī)師交代病情應(yīng)詳細(xì)﹑耐心，既告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)人文關(guān)懷，最好有可做決定的家屬在場，談話內(nèi)容應(yīng)成文并請?jiān)袐D及其家屬簽字認(rèn)可，確保其既了解治療計(jì)劃及預(yù)后可能，也了解治療期間的飲食﹑排尿等具體事項(xiàng)[5]。強(qiáng)調(diào)家屬的輔助作用，以提高其家庭支持，減少孕婦獨(dú)自承擔(dān)的壓力[6]。必要時(shí)提供心理干預(yù)，緩解孕婦心理負(fù)擔(dān)[7]。

3.2.2 完善護(hù)理，提供相對獨(dú)立空間 考慮患者的生理及心理需要，完善護(hù)理工作[8]。盡量不將保胎治療的孕婦安排進(jìn)母嬰同室病房，減少因其他家庭夜間護(hù)理新生兒對保胎孕婦的影響。盡量將孕婦安排在靠墻或靠窗的病床，減少鄰居的干擾。床單位旁懸掛床簾或安置屏風(fēng)，以提供一個(gè)相對獨(dú)立的空間，利于孕婦安心排尿及休息。

3.2.3 進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練 此26例患者既往均無尿潴留病史，住院2 d后逐漸出現(xiàn)尿潴留，為功能性﹑慢性尿潴留。醫(yī)護(hù)人員在患者入院后應(yīng)充分評估孕婦情況，進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練。臀位可行臥位排尿訓(xùn)練，頭位且胎頭已銜接，陰道無活動性流水者可取半臥位排尿或手膝位排尿[9]。

3.2.4 加強(qiáng)巡視，定時(shí)體檢 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高認(rèn)識，將孕婦的排尿情況納入每日查房及交班記錄中，體檢應(yīng)包括測量膀胱底，必要時(shí)須行超聲檢測膀胱殘余尿。防止尿潴留發(fā)生。

3.2.5 及時(shí)留置導(dǎo)尿，產(chǎn)后積極治療 尿潴留的治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。發(fā)生尿潴留的患者均為行期待治療孕婦，如未分娩則原發(fā)病因持續(xù)存在。普通的恢復(fù)排尿方法，如針灸治療﹑口服哈樂﹑注射新斯的明﹑開塞露塞肛等，并不適用于孕婦。一旦發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿，以免膀胱平滑肌因過度牽拉而麻痹，成為無張力膀胱。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)緩慢放尿，首次放尿不超過1000 mL，以防膀胱內(nèi)壓迅速下降而導(dǎo)致內(nèi)出血，此后定時(shí)開放尿管。產(chǎn)后積極治療。此26例患者產(chǎn)后1～5 d均恢復(fù)自主排尿，預(yù)后好。

3.3 預(yù)防胎膜早破 做好計(jì)劃生育工作，減少非意愿妊娠和人工流產(chǎn)，防止流產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期對妊娠及分娩的影響[10]。提倡計(jì)劃妊娠，鼓勵孕齡婦女進(jìn)行孕前和孕期檢查，有早產(chǎn)高危者要加強(qiáng)監(jiān)測[11]。必要時(shí)選擇孕婦多維營養(yǎng)片補(bǔ)充營養(yǎng)素。盡早發(fā)現(xiàn)和治療泌尿道和生殖道感染，避免感染所致胎膜早破[12]。孕期按時(shí)產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位不正﹑宮頸機(jī)能不良等易導(dǎo)致胎膜早破高危因素并予以相應(yīng)處理[13]。

3.4 必要時(shí)建議放棄 足月前胎膜早破患者妊娠結(jié)局與孕周密切相關(guān)，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差[14-16]。本研究中2例死胎患者孕周均小于28周，雖被告知胎兒預(yù)后差，但因?yàn)榍捌谑茉欣щy，孕婦及家屬堅(jiān)決要求保胎，并分別于期待治療的第2及第3天出現(xiàn)尿潴留，但胎兒結(jié)局依然令人遺憾[17]。對于此類屬于流產(chǎn)范疇的胎兒，生存率低，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[18]，醫(yī)務(wù)人員明知治療成本高而預(yù)后不良，可否建議患者放棄[19]。

足月前胎膜早破孕婦期待治療期間，精神及心理均承受較大壓力，情緒緊張。且治療期間藥物及檢查易造成軀體不適，此時(shí)如再發(fā)生尿潴留，加重孕婦痛苦，易影響其治療信心，并增加醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留，是提高期待治療效果的重要一環(huán)。

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Analysis of Causes and Treatment Experiences for Urinary Retention during Preterm Premature Rupture of Memberane

/YANG Wen， SONG Xiao-jie.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：127-130

Objective： To explore the primary causes and treatment methods for urinary retention during preterm premature rupture of memberane. Method： A retrospective analysis was made in the clinical data of 26 PPROM patients with urinary retention during expectant treatment from December 2010 to December 2012. Result： The occurrence of urinary retention associated with micturition posture changed， environmental changed， applicated spasmolysis medicine，pregnant women spirit， psychological factors and medical personnel patrol was not enough. In the event of urinary retention， indwelling catheter immediately， postpartum could return to normal. Conclusion： Effective doctor-patient communication， alleviate psychological pressure， guide the bed urination and strengthen patrol is the key to prevent urinary retention during expectant treatment of women with PPROM.

Preterm premature rupture of memberane； Expectant treatment； Urinary retention

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.044

2014-03-24） （本文編輯：王宇）

湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才基金（QJX2005-9）

①武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心 湖北 武漢 430014

宋曉婕

First-author’s address： Wuhan Medical & Health Center for Women and Children， Wuhan 430014， China