井貴龍，袁 峰，郭開今，孫瑪驥

開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(open transforaminal lumbar interbody fusion,OTLIF)由Harms和Rolinger[1]于1982年提出，該技術(shù)通過椎間孔入路直接減壓融合，可減少硬膜和神經(jīng)根損傷，但由于其需廣泛剝離軟組織，造成出血多，恢復(fù)時間長等問題。2003年，F(xiàn)oley等[2]提出了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion,MiTLIF)的手術(shù)方法，通過旁正中入路使用工作通道進(jìn)行減壓融合，保留了正常的中線結(jié)構(gòu)不受損。對于臨床上表現(xiàn)為單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者，采用單側(cè)固定可獲得與雙側(cè)相似的臨床療效及融合率，且出血少術(shù)后恢復(fù)快[3]。本文對比了采用MITILF和OTLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定治療腰椎椎間盤突出癥患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組54例患者中男32例，女22例，年齡34～60歲，平均42.7歲；病程為6個月～7年，平均19個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段；②表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根癥狀；③存在腰椎不穩(wěn)，其標(biāo)準(zhǔn)為過伸過屈側(cè)位X線片上1個節(jié)段在其尾端鄰近1個節(jié)段上位移>3 mm(L5/S1>4 mm)，或1個節(jié)段下終板與尾端鄰近的1個椎體的上終板之間的角度變化>11°[4]；④均經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療6個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)神經(jīng)根癥狀；②多節(jié)段突出；③往有腰部手術(shù)、感染、腫瘤、Ⅱ度以上腰椎滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及畸形，一般情況差不能耐受手術(shù)者。2009年10月～2012年10月共有54例腰椎椎間盤突出癥手術(shù)患者納入研究。其中累及L4/L534例，L5/S120例。根據(jù)手術(shù)方式分為開放組OTLIF 30例和微創(chuàng)組MiTLIF 24例，2組均為單側(cè)融合固定，2組患者性別，年齡，手術(shù)節(jié)段分布、術(shù)前日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[5]見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MiTLIF組

采用插管全身麻醉，俯臥位，利用C形臂X線機(jī)在體表找到椎弓根和其他解剖標(biāo)志，消毒鋪巾后，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位手術(shù)切口于旁正中切口，距中線2.5～3.0 cm。切開皮膚皮下組織及腰脊肌筋膜，經(jīng)過多裂肌肌束間隙，利用可擴(kuò)張?zhí)淄步⒁粋€工作通道，固定通道，顯露椎板及上下關(guān)節(jié)突，直視下置入椎弓根螺釘，置釘時盡可能保持內(nèi)聚角度，咬除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬脊膜，切除椎間盤及軟骨終板，并置入合適高度的融合器，置入預(yù)彎好的鈦棒并對椎間隙適度加壓。透視確定位置良好后，沖洗放置引流關(guān)閉傷口。

1.2.2 OTLIF組

患者氣管插管全麻后取俯臥位，定位病變節(jié)段，取后正中切口，逐層切開軟組織，剝離椎間盤突出側(cè)的骶棘肌，暴露同側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)及橫突，透視定位后置入2枚椎弓根螺釘，咬除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬脊膜，按常規(guī)方法行神經(jīng)根探查減壓及融合，置入鈦棒加壓固定，透視確定位置良好后，沖洗放置引流關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

密切觀察患者情況，24 h引流量<50 mL 時拔除引流管，2組常規(guī)使用抗生素3 d，臥床3～5 d后戴腰圍下床活動，半年內(nèi)逐漸增加腰部活動范圍和力量訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)前術(shù)后JOA評分；采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[6]評定植骨融合情況：①堅(jiān)固融合，過伸過屈位X線上節(jié)段間相對活動度<4°，有連續(xù)骨小梁通過融合區(qū)域；②可能融合，過伸過屈位X線上節(jié)段間活動度<4°，但融合區(qū)域內(nèi)連續(xù)骨小梁觀察不清；③不融合，過伸過屈位X線上節(jié)段間相對活動度>4°，未見連續(xù)骨小梁通過融合區(qū)域。

表1 2組患者一般資料比較比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示(采用t檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料用率表示(采用χ2檢驗(yàn))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪12～36個月，平均21.4個月，結(jié)果見表2。2組手術(shù)時間，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后1個月、3個月和1年JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間住院時間、術(shù)中術(shù)后出血量及術(shù)后2周JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OTLIF組并發(fā)癥發(fā)生率為10%(3/30)，均為硬脊膜撕裂，術(shù)中予以修補(bǔ)，其中1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)對癥處理術(shù)后6 d內(nèi)腦脊液漏停止。MiTLIF組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(3/24),其中2例硬脊膜撕裂，處理同OTLIF組，1例傷口延遲愈合。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn))。OTLIF組1年后腰椎椎間融合率為96.6%(29/30)，MiTLIF組1年后腰椎椎間融合率為95.8%(23/24)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,Fisher精確檢驗(yàn))。典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

3 討 論

TLIF技術(shù)相比后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，其具有對后方結(jié)構(gòu)破壞少，對穩(wěn)定性影響小，減少硬膜外疤痕以及避免神經(jīng)牽拉傷等優(yōu)點(diǎn)。Salehi等[7]認(rèn)為TLIF是獲得腰椎融合的安全、有效的方法，患者滿意率83.5%。然而兩者都需要大面積剝離牽拉肌肉及軟組織，造成術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥增多，Gejo等[8]對80名以前接受過腰椎手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后的MRI和軀干肌力調(diào)查分析，得出結(jié)論,腰椎肌肉組織的損害與在手術(shù)中收縮時間有直接關(guān)系。

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)輔助手術(shù)器械不斷創(chuàng)新，MiTLIF技術(shù)得到快速發(fā)展。從微創(chuàng)角度看，通過多裂肌和最長肌之間的間隙進(jìn)行TLIF最為理想，然而根據(jù)解剖特點(diǎn)，不同腰椎節(jié)段椎間盤水平該間隙距正中線距離有很大差異，在L4/L5及L5/S1平面該間隙過于偏外側(cè)：L4/L5水平，平均距離為(29.85±3.45) mm，在L5/S1水平，平均距離為(33.56±3.97) mm[9]，這樣不利于椎管減壓摘除髓核的操作。本研究中采用經(jīng)過多裂肌肌束間隙，通過擴(kuò)張通道管逐漸推開肌纖維，建立一個微創(chuàng)工作通道，有效保留椎旁軟組織生理功能，也保留了其血液供應(yīng)，減少腰椎融合術(shù)后殘留腰背痛的發(fā)生率。Kim等[10]發(fā)現(xiàn)，對比開放組，在微創(chuàng)組中肌酸磷酸激酶、醛縮酶和細(xì)胞因子顯著減少，從而顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。前瞻性對照研究表明MiTLIF和OTLIF在臨床療效及融合率上相近，但在術(shù)中出血、住院時間、早期康復(fù)及降低并發(fā)癥等方面有優(yōu)勢[11]。Wu等[12]采用Meta分析比較MiTLIF和OTLIF并發(fā)癥發(fā)生率，認(rèn)為2組并發(fā)癥發(fā)生率范圍相似，MiTLIF組有較低趨勢。

脊柱的穩(wěn)定性是指脊柱在生理載荷下脊柱功能單位無異常應(yīng)變和過度異常的活動。腰椎椎間盤突出癥患者常伴有不同程度的腰椎不穩(wěn)，術(shù)中的減壓又會造成一定醫(yī)源性不穩(wěn)。因此維持腰椎的穩(wěn)定性對術(shù)后患者具有重要意義。王炤等[13]生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腰椎融合附加單側(cè)或雙側(cè)椎弓根釘固定后，腰椎剛度和強(qiáng)度均超過正常腰椎，均能夠提供腰椎的穩(wěn)定，達(dá)到融合所需的力學(xué)環(huán)境。在手術(shù)中采用單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚Cage,兩者聯(lián)用可提供滿意的力學(xué)環(huán)境同時也可恢復(fù)椎間隙的高度，最大限度的避免了植骨塊的吸收和椎間隙塌陷，使椎弓根螺釘所承受的剪切力下降，減少斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。陳志明等[14]利用三維有限元模型建立正常人L3～L5模型并對其研究得出，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合單個融合器置入可以重建融合節(jié)段穩(wěn)定性且與雙側(cè)固定相比，兩者在臨床有效率、融合率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。周躍等[15]認(rèn)為單側(cè)固定適用于對側(cè)小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)完整、無峽部裂的單節(jié)段患者，對側(cè)解剖結(jié)構(gòu)破壞時，單側(cè)固定難以提供有效的脊柱穩(wěn)定性。腰椎滑脫和腰椎管狹窄時單側(cè)椎弓根螺釘固定失敗率可達(dá)30.8%和5.9%。董建文等[16]指出單側(cè)椎弓根螺釘固定最佳適應(yīng)證為：伴有腰椎不穩(wěn)的腰椎椎間盤突出癥患者需要行融合手術(shù)，且病變節(jié)段≤2個節(jié)段，以一側(cè)神經(jīng)根癥狀為主，因此對于符合此適應(yīng)證的患者，采用MiTLIF技術(shù)聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘固定可以進(jìn)一步減少軟組織的損傷，減少對腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞，減少術(shù)中出血，從而使患者較快恢復(fù)，縮短住院時間[17-19]。

表2 2組患者術(shù)中各指標(biāo)及術(shù)后結(jié)果的比較Tab.2 Comparison of various data during operation and postoperatively between the 2 groups

注：*2組間比較，P<0.05
Note：*Comparison between 2 groups,P<0.05

a： 術(shù)前側(cè)位X線片 b,c： 術(shù)前過伸過屈位X線示L4/L5節(jié)段不穩(wěn) d： 術(shù)前CT示L4/L5椎間盤向一側(cè)突出 e: 術(shù)前MRI f～h： 術(shù)后1周X線片及術(shù)后6個月CT三維重建示融合器位置良好，椎間已骨性融合
a： Preoperative lateral X-ray film b,c： Preoperative extension-flexion X-ray films show instability of L4/L5d： Preoperative CT shows lumbar disc herniation at L4/L5to one side e: Preoperative MRI f-h： Postoperative 1 week X-ray films and 6-month 3-dimensional reconstruction CT show good interbody fusion position and bone fusion
圖1 MiTLIF組患者典型病例影像學(xué)資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MiTLIF group

a： 術(shù)前側(cè)位X線片 b,c：術(shù)前過伸過屈位X線示L4/L5節(jié)段不穩(wěn) d： 術(shù)前CT示L4/L5椎間盤向一側(cè)突出 e: 術(shù)前MRI f～h： 術(shù)后1周X線片及術(shù)后6個月CT三維重建示融合器位置良好，椎間已骨性融合
a： Preoperative lateral X-ray film b,c： Preoperative extension-flexion X-ray films show instability of L4/L5d： Preoperative CT shows lumbar disc herniation at L4/L5to one side e: Preoperative MRI f-h： Postoperative 1 week X-ray films and 6-month 3-dimensional reconstruction CT show good interbody fusion position and bone fusion
圖2 OTLIF組患者典型病例影像學(xué)資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient in OTLIF group

然而對于MiTLIF的應(yīng)用也存在一些局限性，首先在病例選擇上，對伴有椎管狹窄嚴(yán)重、前方有巨大鈣化椎間盤、腰椎Ⅱ度及以上滑脫者，采用微創(chuàng)手術(shù)一般較為困難，開放手術(shù)會更安全，其次手術(shù)視野也不如開放手術(shù)清楚，在局限的視野下安全操作需要精通脊柱解剖學(xué)知識。另外該項(xiàng)技術(shù)的掌握需要較長的學(xué)習(xí)曲線，需要術(shù)者擁有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且對器械要求較高。Bindal等[20]報(bào)道，大量操作MITILF手術(shù)相比傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)還會導(dǎo)致X線超量暴露，對醫(yī)生的健康帶來不利影響。

對于腰椎單節(jié)段輕度不穩(wěn)合并單側(cè)神經(jīng)根癥狀的患者，使用MiTLIF技術(shù)聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定可以在保證手術(shù)效果的同時，進(jìn)一步減少周圍軟組織損傷，減少術(shù)中術(shù)后出血，縮短住院時間，同時術(shù)后恢復(fù)也較快。但本研究病例數(shù)量和隨訪時間有限，因此可能存在測量偏倚的不足。

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