熊榮華

[摘要] 目的 探討多功能外固定架在長骨骨折治療中的應(yīng)用效果。 方法 選擇本院2010年5月～2012年6月收治的四肢管狀長骨骨折患者155例，接受三維多功能外固定支架治療，并與同期接受交鎖髓內(nèi)釘固定的100例患者進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組愈合時間分別為（4.7±0.7）個月和（6.1±0.6）個月（P<0.05）。兩組總優(yōu)良率分別為94.8%和96.0%（P>0.05），兩組并發(fā)癥率分別為9.0%和35.0%（P<0.05）。 結(jié)論 三維多功能外固定架在四肢長骨創(chuàng)傷治療中效果顯著，且具有愈合快、微創(chuàng)、操作簡便、固定牢等特點(diǎn)，適用于四肢長骨的各類型骨折，尤其是開放性骨折。

[關(guān)鍵詞] 四肢長骨骨折；骨折固定術(shù)；外固定架；閉合復(fù)位

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0112-03

四肢長骨骨折是臨床骨科常見的骨創(chuàng)傷類型，近年來，隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，其發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。四肢長骨由于其特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和力學(xué)基礎(chǔ)，其創(chuàng)傷多具有復(fù)雜性，若臨床處置不合理或不及時，極易導(dǎo)致恢復(fù)時間延長，甚至影響患者預(yù)后生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)理念注重于對骨折部位行解剖復(fù)位后早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，雖可精確復(fù)位和早期鍛煉，但需顯露廣泛，對周圍軟組織和骨膜破壞較大[2，3]。近年來，生物固定原則逐漸為學(xué)界所接受，多功能外固定支架具有操作簡單、操作時間短，同時兼?zhèn)錉恳?、?fù)位和固定的功能，深受臨床醫(yī)生和患者歡迎[4，5]。本院對2010年5月～2012年6月收治的四肢管狀長骨骨折患者給予了多功能外固定支架治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本院2010年5月～2012年6月共收治的四肢管狀長骨骨折患者155例，其中男85例，女70例，平均年齡（39.7±10.4）歲（18～65歲）。受傷至手術(shù)時間：1 h～3 d。骨折部位：脛骨骨折58例，腓骨骨折37例，股骨骨折35例，肱骨骨折25例；其中開放性骨折87例，閉合性骨折68例；骨折類型：橫型骨折73例，斜型骨折48例，粉碎性骨折34例。受傷原因：交通意外95例，墜落傷41例，其他19例。所有骨折均為新鮮骨折，經(jīng)X線確診。另以同期接受交鎖髓內(nèi)釘固定的100例患者為對照組，其中閉合性骨折58例，開放性骨折42例，兩組基本資料具有可比性（P>0.05）。

1.2治療方法

觀察組：患者入院后常規(guī)治療基礎(chǔ)性疾病的同時，根據(jù)患者的具體情況選擇合理的麻醉方式。對開放性骨折合并軟組織損傷較重患者的創(chuàng)口進(jìn)行清理，分別以肥皂水、0.9%生理鹽水、0.1%新潔爾滅、0.9%生理鹽水和雙氧水清洗創(chuàng)口，對失活的組織予以切除[6]。根據(jù)術(shù)前X線確定病灶部位、性質(zhì)，確定手術(shù)策略，其中閉合性橫型或斜型骨折，在C臂下以手法復(fù)位為主，對復(fù)位效果不佳者，可采取切開復(fù)位，輔以閉合穿釘外固定，以2個螺紋釘為佳，連接固定支架，保持骨干的長度，C臂確認(rèn)骨折斷端接合良好、穩(wěn)定，擰緊螺母[7]；對于閉合性不穩(wěn)定及粉碎性骨折患者，采取以骨折為中心的外側(cè)入路，行小切口切開復(fù)位的方法，盡量避免對骨膜、血管和神經(jīng)的損傷，對合并缺骨較多者采取植骨處理[8]，并采取閉合或部分穿釘外固定及簡單螺釘內(nèi)固定，外固定方法同上；開放性骨折在清創(chuàng)處理完畢后，于直視下行手法復(fù)位，碎骨較多者以鋼絲困住，在C臂確認(rèn)下分別于骨折兩端轉(zhuǎn)孔螺釘固定，酌情修復(fù)軟組織，連接外固定架。所有患者均根據(jù)具體情況采取加壓、牽伸或中和位固定，術(shù)后患側(cè)肢體抬高[9]，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療7～12 d，肢體腫脹嚴(yán)重者予脫水劑。疼痛緩解后可逐漸行肢體功能恢復(fù)鍛煉，術(shù)后根據(jù)骨折愈合程度適當(dāng)調(diào)節(jié)外固定支架，以利于患者術(shù)后恢復(fù)，X線提示連續(xù)性骨痂形成后，行動靈活，無疼痛感后，外固定架即可拆除[9]。對照組接受交鎖髓內(nèi)釘固定治療，按常規(guī)操作方法完成[10]。

1.3 隨訪與療效判定

所有患者術(shù)后均接受常規(guī)隨訪，定期復(fù)查X線片以判定愈合情況，觀察并比較兩組患者的愈合時間、愈合率、內(nèi)固定取出時間、治療費(fèi)用以及并發(fā)癥情況。骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]，①優(yōu)：骨折骨性愈合，局部無痛，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常；②良：骨折骨性愈合，局部無痛，關(guān)節(jié)活動輕度受限；③可：骨折愈合，局部輕痛，關(guān)節(jié)活動中度受限；④差：骨折不愈合或畸形愈合，局部持續(xù)疼痛，關(guān)節(jié)活動障礙[8]?？們?yōu)良=優(yōu)+良。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)以（x±s）表示，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1治療效果

本組所有病例均獲隨訪，且均達(dá)到骨性愈合，觀察組愈合時間為（4.7±0.7）個月（3～10個月），顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組68例閉合型骨折均為Ⅰ期愈合，87例開放性骨折中Ⅰ期愈合84例，Ⅱ期愈合3例，兩組骨折Ⅰ期愈合情況差異不顯著（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療基本情況比較

2.2隨訪及并發(fā)癥

觀察組總優(yōu)良率94.8%，與對照組的96.0%差異不顯著（P>0.05），見表2。觀察組共14例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中感染5例，骨不連3例，螺釘松動4例，畸形2例，總并發(fā)癥率9.0%，顯著低于對照組35.0%，見表3。

表2 兩組術(shù)后骨折愈合效果比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3討論

3.1 多功能外固定應(yīng)用的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的四肢長骨骨折治療主要以手法復(fù)位后聯(lián)合堅(jiān)固內(nèi)固定治療，其中鋼板和髓內(nèi)釘是常用的內(nèi)固定材料，能夠在短期內(nèi)對骨折進(jìn)行精確復(fù)位，固定效果堅(jiān)固，但隨著研究的不斷深入，越來越多報道表明其存在著較多的弊端。首先，為達(dá)到復(fù)位和加壓骨折部位的目的，常需對病灶周圍血管、肌肉和骨膜進(jìn)行廣泛的剝離，這也造成了術(shù)后骨折部位的血運(yùn)較差，穩(wěn)定性下降[2]。其次，髓內(nèi)釘?shù)氖褂贸撬鑳?nèi)血管造成破壞，增加骨折的推遲愈合和不愈合率[12]。

近年來，隨著生物學(xué)固定的原則為學(xué)界所接受，越來越多的臨床醫(yī)生和患者傾向于外固定方法的使用。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定相比，外固定不僅大大縮短了操作時間，降低了操作難度，而且還可集牽引、復(fù)位和固定的功能于一體，提高了術(shù)后骨折愈合效果，尤其適用于復(fù)雜骨折的治療[2]。研究表明與傳統(tǒng)固定方法相比，多功能外固定支架具有以下技術(shù)優(yōu)勢：①結(jié)構(gòu)簡單、便于移動和術(shù)后康復(fù)鍛煉；②三維力學(xué)穩(wěn)固，可塑性強(qiáng)，無需緊密貼附，不損傷周圍軟組織，且允許關(guān)節(jié)的自由活動[6]；③可有效降低固定骨干部位所承受的負(fù)荷，利于骨折斷端的愈合，降低畸形愈合的風(fēng)險[7]；④對于開放性骨折伴創(chuàng)面損傷嚴(yán)重的患者，可在隨時對患者進(jìn)行清創(chuàng)和換藥處理，而不影響制動[6]。本組155例患者中87例為開放性骨折，Ⅰ期愈合84例，Ⅱ期愈合3例，未出現(xiàn)1例創(chuàng)口感染，5例感染患者均為針孔感染，2例患者出現(xiàn)骨折移位。所有患者均在早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，因而避免了長期臥床造成的肺部感染、褥瘡和靜脈血栓并發(fā)癥。

3.2 四肢骨折的特點(diǎn)及多功能外固定支架的適應(yīng)證

四肢長骨均為管狀結(jié)構(gòu)，尤其是下肢承受著軀體的重量，骨折的發(fā)生均是在外力作用下導(dǎo)致局部長骨結(jié)構(gòu)斷裂，且常伴有粉碎性、骨折斷端壓縮和骨組織缺損，以及肌肉和韌帶的斷裂，局部骨膜和血管損傷嚴(yán)重。因此，治療上與其他類型骨折存在著顯著的差異。要在保證斷端的復(fù)位的前提下，確保長骨恢復(fù)的良好力線和對位對線。生物學(xué)固定的原則是從四肢骨折的特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為在治療過程中應(yīng)保持血運(yùn)和骨折部位的穩(wěn)定性，提倡以手法復(fù)位，或在有限切開的基礎(chǔ)上對骨折進(jìn)行復(fù)位[2，13]。

多功能外固定支架在臨床已有多年的應(yīng)用歷史，已往其主要被用于開放性骨折的治療中。隨著研究的不斷深入，其臨床適應(yīng)證也逐漸增加，包括粉碎性、不穩(wěn)定型骨折，骨不連、骨關(guān)節(jié)融合術(shù)以及多端骨折等[6]。Corain等[14]認(rèn)為在骨干多發(fā)骨折及伴軟組織損傷嚴(yán)重的開放性或粉碎性骨折治療中，外固定支架具有快速和穩(wěn)定的治療效果。多功能外固定與傳統(tǒng)的外固定設(shè)備不同，具有更高強(qiáng)度、穩(wěn)定性和多功能承載的固定架，在固定過程中無需使用鋼板和髓內(nèi)針，因此極大的降低了固定過程中對斷端周圍軟組織、血管、骨膜和骨髓內(nèi)血管的損傷和破壞，更利于術(shù)后骨折斷端血液供應(yīng)的恢復(fù)，尤其適用于管狀長骨骨折的復(fù)位和治療[11]。付秀連[10]通過比較三種常用的脛骨骨折治療方案后認(rèn)為，多功能外固定支架由于適應(yīng)證廣，設(shè)備要求不高，處理方面，費(fèi)用小，可為治療首選方案。南征等認(rèn)為下肢開放性骨折多表現(xiàn)為多段、多塊，且并發(fā)癥較重的特點(diǎn)，而多功能外固定支架恰好可解決這些問題，因此術(shù)后愈合普遍良好[6]。崔洪宇等[8]利用單側(cè)外固定架對肱骨干骨折進(jìn)行治療，并進(jìn)行6個月～2.5年隨訪，結(jié)果表明，患者平均僅需5個月即可達(dá)到骨性愈合，而且患者骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，不良反應(yīng)低，其認(rèn)為與傳統(tǒng)手法復(fù)位夾板固定相比，多功能外固定極大的降低了患肢的制動時間，降低了并發(fā)肩、肘關(guān)節(jié)等粘連僵硬、廢用性肌萎縮及骨質(zhì)疏松等發(fā)生的幾率。此外，多功能外固定架還廣泛應(yīng)用于兒童、老年人等特殊群體，及轉(zhuǎn)子間、股骨頸等特殊部位的骨折的治療中[15]。

3.3 臨床效果、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

本組155例患者均達(dá)到骨性愈合，其中68例閉合型骨折均為Ⅰ期愈合，87例開放性骨折中Ⅰ期愈合84例，Ⅱ期愈合3例，總優(yōu)良率94.8%，與國內(nèi)研究結(jié)論相近[8，9]。與交鎖髓內(nèi)釘固定治療相比，兩種方法無論在閉合性骨折或開放性骨折，其均具有相近的Ⅰ期愈合效果，且愈合時間顯著優(yōu)于交鎖髓內(nèi)釘固定。觀察組14例并發(fā)癥中5例感染患者均為釘?shù)罎B液感染，分析于護(hù)理不當(dāng)或術(shù)中無菌操作嚴(yán)格有關(guān)，經(jīng)絡(luò)合碘涂抹釘口治療均治愈，未見骨髓炎發(fā)生，此外，4例螺釘松動與反復(fù)進(jìn)釘固定及機(jī)體排異反應(yīng)有關(guān)，但總并發(fā)癥率僅為9%，顯著低于交鎖髓內(nèi)釘固定。筆者認(rèn)為多功能外固定支架在四肢骨干骨折治療中具有較好的效果，但應(yīng)注意：①鉆孔時應(yīng)避免用高速電鉆會導(dǎo)致骨質(zhì)吸熱壞死，且應(yīng)確保螺釘在同一條線上，否則均會增加螺釘松動的幾率；②術(shù)中若穿針位置不準(zhǔn)，會造成肢體縱軸與外固定架力線不平行，增加骨折移位的幾率；③單側(cè)外固定多為偏心固定，治療不穩(wěn)定骨折時應(yīng)結(jié)合有限內(nèi)固定，以降低再移位的發(fā)生[6]；④如果遠(yuǎn)折端距肱骨滑車較近，遠(yuǎn)側(cè)固定釘可經(jīng)外側(cè)髁固定于肱骨滑車內(nèi)[8]。

總之，三維多功能外固定架在四肢長骨創(chuàng)傷治療中效果顯著，且具有愈合快、微創(chuàng)、操作簡便、固定牢等特點(diǎn)，適用于四肢長骨的各類型骨折，尤其是開放性骨折。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Perrn SM. Fracture healing. The evolution of our understanding[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech， 2008， 75（4）： 241-246.

[2] 馮衛(wèi)，劉建國，徐莘香. 四肢長骨骨折的治療進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（2）：102-105.

[3] 顏貽站，朱堅(jiān)，曾云記，等.單側(cè)多功能外固定架結(jié)合負(fù)壓沖洗引流術(shù)治療脛骨骨髓炎療效觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥，2011，18（7）：967-968.

[4] Leduc S， Ricci WM. Treatment of infection after fracture fixation. Opinion： two-stage protocol： treatment of nonunion after treatment of infection[J]. J Orthop Trauma， 2007， 21（7）： 505-506.

[5] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：120-133.

[6] 南征，朱肖娟. 外固定架在下肢開放性骨折治療中應(yīng)用體會[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（13）：2098.

[7] 張曉明，李祥，龔強(qiáng). 單側(cè)多功能外固定架的臨床力學(xué)分析與應(yīng)用[J]. 大同醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報，2006，（2）：7-8.

[8] 崔洪宇，蘇恩亮，姜向東. 單側(cè)多功能外固定架治療肱骨干骨折[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35（2）：103-105.

[9] 王廣宏，魏巍. 應(yīng)用單側(cè)多功能外固定架治療四肢長管狀骨骨折[J]. 航空航天醫(yī)藥，2009，20（9）：19-20.

[10] 付秀連. 脛骨干骨折三種固定術(shù)式的選擇[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（1）：134-136.

[11] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京：南京大學(xué)出版社，1994：163-164.

[12] 黃五京. 三維多功能外固定架治療脛骨骨折126例[J]. 河南外科學(xué)雜志，2008，14（2）：62-63.

[13] 宋威，朱存濤. 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折18例療效觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012， 14（10）：223.

[14] Corain M， Carita E， Vassia L， et al. The use of external fixation in complex trauma of upper limb[J]. Clir Organi Mov， 2008， 91（1）： 3-6.

[15] Lavini F， Carita E， Dall`oca C， et al. Internal femoral osteosynthesis after external fixation in multiple-trauma patients[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr， 2007， 2（1）： 35-38.

（收稿日期：2013-08-22）