王峰

【摘要】 目的 探討手術(shù)治療跟骨粉碎性骨折的手術(shù)方法及治療效果。方法 76例各種類型跟骨粉碎性骨折患者， 均行骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療， 術(shù)后進(jìn)行臨床評定， 并隨訪4～24個月， 觀察其效果。結(jié)果 76例患者， 骨折均一期愈合， 按Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果， 優(yōu)51例， 占67.11%， 良21例， 占27.63%， 可4例， 占5.26%， 優(yōu)良率為94.74%。結(jié)論 可塑性鈦板內(nèi)固定治療嚴(yán)重的跟骨骨折能取得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】 跟骨；骨折固定術(shù)；跟骨可塑鋼板

【Abstract】 Objective To investigate surgical method and curative effect by surgery in the treatment of calcaneal comminuted fracture. Methods A total of 76 patients with calcaneal comminuted fracture all received open reduction and titanium plate internal fixation for treatment. Clinical assessment was made after surgery， and follow-up lasted for 4～24 months for effect observation. Results All the 76 patients had primary healing of fracture. Maryland standard of surgical effect showed 51 excellent cases， accounting for 67.11%， 21 good cases， accounting for 27.63%， and 4 moderate cases， accounting for 5.26%. The good rate was 94.74%. Conclusion Plastic titanium plate internal fixation provides satisfactory curative effect in the treatment of severe calcaneal fracture.

【Key words】 Calcaneus； Fracture fixation； Calcaneal plastic plate

跟骨是人體負(fù)重及行走最重要的跗骨， 跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%。損傷原因復(fù)雜， 以墜落傷為主， 由于跟骨的解剖特點(diǎn)， 大部分損傷都造成跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷， 給臨床治療帶來困難[1]。隨著對損傷機(jī)制及生物力學(xué)的逐步認(rèn)識， 改變了以保守治療為主的做法， 跟骨切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定在臨床中被廣泛應(yīng)用[2-4]。2010年1月～2014年7月本科行切開復(fù)位內(nèi)固治療跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷骨折76例， 取得了滿意的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年7月本科行切開復(fù)位內(nèi)固治療跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷骨折76例患者， 其中男61例， 女15例， 年齡16～62歲， 平均年齡37.6歲。其中高處墜落傷55例， 交通事故21例， 合并有脊柱骨折3例， 開放性骨折1例， 閉合性骨折60例。手術(shù)前常規(guī)行跟骨軸側(cè)位片及跟骨3D CT掃描， 骨折均造成跟骨距下關(guān)節(jié)面不同程度塌陷。按跟骨Sanders法分型其中Ⅱ型18例， Ⅲ型30例， Ⅳ型28例。一般在傷后1～14 d行手術(shù)治療。

1. 2 手術(shù)方法 患者選用骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療， 采用全身麻醉或硬膜外麻醉， 一側(cè)跟骨手術(shù)者健側(cè)臥位， 雙側(cè)跟骨手術(shù)者取俯臥位， 選用“L”型跟骨外側(cè)切口入路， 于跟腱與腓骨長短肌之間取縱向切口， 向下與跟腱平行至足跟與外踝中點(diǎn)處， 過度至足背與足底皮膚交界處， 切口直達(dá)骨膜， 不使用電刀， 注意顯露和保護(hù)腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱。緊貼跟骨外側(cè)壁由下向上銳性剝離直到顯露出距下關(guān)節(jié)和跟骨關(guān)節(jié)， 翻起皮瓣， 保護(hù)皮瓣血運(yùn)， 以細(xì)克氏針從皮瓣下方分別鉆入， 顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨關(guān)節(jié)， 以1枚斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)， 牽引斯氏針并外翻內(nèi)移， 充分顯露距下關(guān)節(jié)面， 用骨刀掀起跟骨外側(cè)壁的碎骨片， 以骨膜剝離器插入骨折處撬撥塌陷關(guān)節(jié)面， 恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整， 并觀察內(nèi)壁骨折處有無內(nèi)翻成角， 并臨時用斯氏針維持Bohlers角正常， 缺損處予以植骨（自體骨或同種異體骨）， 術(shù)中C臂透視觀察關(guān)節(jié)面是是否恢復(fù)平整， Bohler角及Gissane角是否恢復(fù)正常。骨折復(fù)位滿意后選用跟骨鈦板及配套螺釘固定， 少數(shù)嚴(yán)重骨折需加用內(nèi)側(cè)切口， 全層縫合， 放置引流膠膜， 加壓包扎。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后給予患肢抬高， 術(shù)后第2天拔出引流膠膜。術(shù)后給予消腫及抗生素預(yù)防感染， 如足跟部腫脹較重可行高壓氧治療， 保護(hù)皮緣血運(yùn)， 促進(jìn)切口愈合。術(shù)后盡早行足趾屈伸練習(xí)， 術(shù)后2 d內(nèi)行足趾腓腸肌主動活動練習(xí)， 如切口愈合良好， 術(shù)后2周拆除縫線， 術(shù)后12周開始負(fù)重功能練習(xí)， X線片示骨折愈合后可獨(dú)立行走。

2 結(jié)果

76例患者均經(jīng)4～24個月的術(shù)后隨訪， 10例切口裂開， 經(jīng)切口局部治療后患者均逐漸愈合， 無嚴(yán)重皮緣壞死及內(nèi)固定物外露的發(fā)生。4例出現(xiàn)活動后關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后足外形均正常。X線片測Bohlers角平均35°， 跟骨寬度雙側(cè)基本一致， 距下關(guān)節(jié)平整。無一例跟骨外翻， 鈦板及螺釘無折斷， 骨折全部骨性愈合。按Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果， 優(yōu)51例， 占67.11%， 良21例， 占27.63%， 可4例， 占5.26%， 優(yōu)良率為94.74%。

3 討論

3. 1 跟骨骨折的損傷機(jī)制及手術(shù)治療的目的 跟骨骨折的發(fā)生機(jī)制可簡單總結(jié)為， 當(dāng)垂直向下的暴力和地面的反作用力作用于跟骨結(jié)節(jié)和距骨， 導(dǎo)致跟骨的高度喪失， 跟骨的增寬及距下關(guān)節(jié)面塌陷。陳國強(qiáng)等[5]認(rèn)為， 當(dāng)足跟在垂直位著地時， 造成跟骨壓縮性骨折。跟骨骨折通過切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定， 可達(dá)到滿意的復(fù)位效果， 關(guān)節(jié)面復(fù)位平整， 遺留的空腔可植入人工骨或自體骨支撐關(guān)節(jié)面， 防止關(guān)節(jié)面術(shù)后再次塌陷并促進(jìn)骨折愈合[6]。同時手術(shù)糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形， 恢復(fù)跟骨正常的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面平整， 減少跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腱鞘炎引起的疼痛。鈦板及螺釘?shù)葍?nèi)固定物可起到支撐關(guān)節(jié)面、抵抗壓縮力的作用， 同時防止骨折再次出現(xiàn)分離移位， 便于早期行肢體功能鍛煉。

3. 2 可塑性鈦板的優(yōu)勢 目前可塑性內(nèi)固定鈦板在治療跟骨骨折的手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用， 其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在其結(jié)構(gòu)合理， 跟骨鈦板主要由前、中、后三部分構(gòu)成， 后部分上、中、下三臂夾角呈30°， 呈扁形分開， 前中部與后部上臂連成夾角為130°， 與Gissane角相吻合， 后部中臂伸向結(jié)節(jié)部上方， 下臂伸向結(jié)節(jié)部下方， 能很好的維持Bohler角；鈦板能任意剪切， 三維成形， 可塑性好， 貼合緊密， 固定堅強(qiáng)， 術(shù)后一般不用外固定， 有利于早期功能鍛煉， 此鈦板薄， 厚度1.5 mm， 鈦合金材料組織相容性很好， 有利于皮瓣的重新附著和血運(yùn)的恢復(fù)， 減少皮瓣壞死率， 鈦合金材料生物相容性好[7]。

3. 3 跟骨骨折的手術(shù)指征 距下關(guān)節(jié)面不平整， 臺階≥1 mm， SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折， 跟骨變寬、變短及內(nèi)外翻移位；Bohler角減少10°以上， 伴有跟骨周圍孤脫位或半脫位， 即有切開復(fù)位內(nèi)固定的指征。

3. 4 跟骨骨折手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥 跟骨骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥有切口感染、切口皮緣壞死等， 手術(shù)時機(jī)直接影響手術(shù)的預(yù)后效果， 局部軟組織腫脹情況及患者的周身情況決定手術(shù)時機(jī)的選擇。臨床上手術(shù)時間一般在傷后1～2周， 這樣軟組織條件有所好轉(zhuǎn)， 局部水腫明顯減輕， 骨折較易復(fù)位， 傷口愈合較好， 切口皮膚壞死的發(fā)生率明顯下降。術(shù)前可采用局部棉墊加壓包扎、患肢抬高及應(yīng)用消腫藥物等綜合措施縮短等待手術(shù)的時間。而術(shù)后切口滲出較多的患者， 可給予加強(qiáng)切口換藥， 應(yīng)用高壓氧治療改善局部血運(yùn)， 術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素， 如切口出現(xiàn)分泌物及時給予細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)， 及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的感染， 及早進(jìn)行有效處理。避免術(shù)中反復(fù)牽拉皮緣及動作粗暴導(dǎo)致的皮膚切口上緣血運(yùn)損害而引起的皮緣壞死、內(nèi)固定物及骨質(zhì)外露。

綜上所述， 跟骨骨折的治療因骨折類型多， 情況復(fù)雜， 治療方法也多種多樣。但隨著對跟骨的生物力學(xué)、病理過程的逐步研究， 切開復(fù)位內(nèi)固定可在直視下理想復(fù)位， 能最大限度地恢復(fù)和維持跟骨的高度、恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面、跟關(guān)節(jié)面關(guān)系， 最大限度恢復(fù)功能。因此， 對跟骨骨折手術(shù)治療， 只要把握好手術(shù)指征， 選擇好手術(shù)時機(jī)， 術(shù)中細(xì)心操作， 盡量避免手術(shù)中的副損失， 可塑性鈦板內(nèi)固定治療嚴(yán)重的跟骨骨折可以取得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 王致華， 安小平.跟骨粉碎骨折40例治療體會.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊）， 2008， 10（6）：60.

[2] 李林， 戴世友， 李成福， 等. AO跟骨板在Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2005， 7（1）：48-51.

[3] 王偉良， 楊國敬， 林光錨.鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.實(shí)用骨科雜志， 2005， 11（1）：35-36.

[4] 肖柳斌， 劉國雄. AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2006， 8（2）：185-186.

[5] 陳國強(qiáng)， 張愛平， 李俊.跟骨骨折損傷機(jī)制的研究現(xiàn)狀.福建中醫(yī)藥， 2006， 37（4）：61-62.

[6] 廖铦， 張建新.跟骨骨折的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展.中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2008， 16（2）：64-66.

[7] 高堂成， 張春才， 張慶宏， 等. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析. 中華骨科雜志， 2005， 25（1）：41-45.

[收稿日期：2015-09-28]