劉永明　魏國強　張德軍　徐亞非?唐理英

【摘要】 目的 分析空心拉力螺釘聯(lián)合同種異體腓骨植入和空心拉力螺釘聯(lián)合同種異體腓骨植入聯(lián)合脛骨骨膜瓣移植兩種方法治療中青年股骨頸骨折的治療效果。方法 52例股骨頸骨折患者， 根據(jù)患者的治療方法將其分為組1（30例）和組2（22例）。組1采用空心拉力螺釘固定聯(lián)合同種異體腓骨移植進(jìn)行治療， 組2采用空心拉力螺釘固定聯(lián)合同種異體腓骨植入聯(lián)合脛骨骨膜瓣移植的方法。隨訪并記錄患者的術(shù)后恢復(fù)情況并進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患者骨折均愈合， 但組2患者的術(shù)后恢復(fù)情況較組1好， 股骨頭壞死和晚期塌陷的患者比例較組1低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床上采用的兩種方法對中青年股骨頸骨折都有較好的治療效果， 但空心拉力螺釘聯(lián)合同種異體腓骨植入及脛骨骨膜瓣移植的治療方法治療效果更好， 股骨頭壞死、晚期缺陷率更低。

【關(guān)鍵詞】 空心拉力螺釘；同種異體腓骨植入；脛骨骨膜瓣移植；中青年股骨頸骨折；臨床療效

經(jīng)過醫(yī)學(xué)工作者的多年觀察與總結(jié)， 發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折約占全部骨折總數(shù)的3.58%， 它常常發(fā)生于老年人骨折， 占老年人骨折的30%。然而近年來股骨頸骨折在中青年人群中的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。中青年骨折的特點主要是以下幾點：骨質(zhì)密度沒有改變， 處于正常水平， 致病原因是高能創(chuàng)傷， 治療出院后， 骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)病率較老年人更高[1]。隨著中青年股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸增加， 如何更好地對其進(jìn)行治療， 最大限度地避免股骨頭缺血壞死， 促進(jìn)患者的功能恢復(fù)是一個嚴(yán)峻的問題[2]?，F(xiàn)對本科室近幾年收治的中青年股骨頸骨折患者采用空心拉力螺釘植入聯(lián)合同種異體腓骨植入和空心拉力螺釘植入聯(lián)合同種異體腓骨植入聯(lián)合脛骨骨膜瓣移植兩種治療方法的恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計分析， 并做如下報告。

1 資料與方法

1. 1一般資料 隨機擇取于2010年1月～2015年3月本科室接收的中青年股骨頸骨折患者52例， 根據(jù)患者的治療方法將其分為組1（30例）和組2（22例）。組1年齡18～55歲， 平均年齡（31±9）歲；組2年齡20～56歲， 平均年齡（33±8）歲。所有患者初步檢查結(jié)果顯示為股骨頸骨折， 且不存在關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的情況， 患者沒有患嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病等重大疾病。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 手術(shù)時， 組1只進(jìn)行空心拉力螺釘固定、同種異體腓骨植入， 組2進(jìn)行空心拉力螺釘固定、同種異體腓骨植入， 并且進(jìn)行帶蒂脛骨骨膜瓣重建股骨頭血運。

1. 2. 1 骨折復(fù)位， 空心拉力螺釘及同種異體腓骨植入位置， 維持較好的頸干角及前傾角。具體方法：腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻下， 患者仰臥于手術(shù)臺上， 在髖關(guān)節(jié)前方做切口， 開放復(fù)位， 股骨頭鉆孔， 觀察是否有血液流出， 逐漸加大牽引力量必要時可適當(dāng)調(diào)整外展及內(nèi)旋角度， 直視下復(fù)位骨折至滿意， 維持牽引保持骨折對位。從髖外側(cè)平行打入3根克氏針， 其中2枚分別接近股骨頸的上下方骨皮質(zhì)， 1枚居中， C型臂透視骨折復(fù)位滿意后分別予以股骨頸上下方克氏針處置入空心拉力螺釘， 中間克氏針處予以擴大鉆孔后置入同種異體腓骨。

1. 2. 2 帶蒂脛骨骨膜瓣的顯微外科移植技術(shù)：①髖部手術(shù)：行Smith Peterson切口， 切開皮膚、皮下組織和筋膜， 注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。在髂前下棘處切斷股直肌起始部向下翻轉(zhuǎn)， 將闊筋膜張肌向外拉開， 筋膜下可見旋股外側(cè)血管升支主干。②脛骨骨膜瓣（脛后動脈肌間隙支骨膜瓣）的切取：取仰臥位， 下肢外旋， 以便顯露供區(qū)側(cè)小腿內(nèi)側(cè)部。切口一般位于小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下2～4 cm。切開皮膚、皮下組織至深筋膜淺面， 在脛骨內(nèi)側(cè)緣處可見穿出深筋膜的皮支， 在皮支穿出的相應(yīng)處透過深筋膜即可覓及由脛后血管肌間隙支所發(fā)出的直接骨膜支及其分支， 銳性分離并切除骨膜瓣， 溫鹽水紗布保護(hù)。③顯微鏡下吻合血管：將所取游離脛骨骨膜瓣包裹股骨頸， 結(jié)扎旋股外側(cè)血管升支遠(yuǎn)端， 其近端與骨膜瓣動靜脈吻合， 吻合后血管周圍注射肝素、罌粟堿防止血管痙攣， 觀察血運正常后， 用可吸收縫線將骨膜瓣包裹股骨頸并縫合。

手術(shù)后， 要定期觀察患者的恢復(fù)情況。采取術(shù)后隨訪的方式， 于術(shù)后1、2、3、6個月及1、2年定期檢查患者的情況， 觀察是否存在股骨頭壞死、股骨頭塌陷等情況， 并做一詳細(xì)記錄。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例患者經(jīng)過不同方法治療后， 組2患者術(shù)后僅有4例（18.18%）出現(xiàn)股骨頭壞死， 4例股骨頭壞死患者中2例（9.09%）出現(xiàn)股骨頭塌陷， 組1患者中， 8例（26.67%）出現(xiàn)股骨頭壞死， 8例股骨頭壞死患者中6例（20.00%）出現(xiàn)股骨頭塌陷， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊叩那闆r均得以好轉(zhuǎn)， 骨折均已愈合。見表1。

3 討論

股骨頭、股骨頸的血液供應(yīng)主要來自旋股內(nèi)側(cè)動脈， 旋股外側(cè)動脈和閉孔動脈， 臀上動脈、臀下動脈也參與髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)， 最重要的供養(yǎng)動脈為旋股內(nèi)側(cè)動脈終末支外髓動脈， 其次為旋股外側(cè)動脈發(fā)出的下髓動脈， 旋股內(nèi)外側(cè)動脈于股骨頸基底部形成基底動脈環(huán)， 此動脈環(huán)和關(guān)節(jié)囊血管網(wǎng)是股骨頭頸部的主要動脈血供來源[3]；因此， 在股骨頸基底部以上部位發(fā)生骨折， 就等同于將來自于股骨的血液供應(yīng)幾乎完全切斷， 而來自骨折近端供應(yīng)股骨頸和股骨頭的血液供應(yīng)較差， 在這種情況下， 如不能在骨折后代償性建立有效的血液供應(yīng)， 則勢必造成股骨頸骨折不愈合或股骨頭缺血壞死。還有學(xué)者認(rèn)為：髖關(guān)節(jié)囊為一個密閉結(jié)構(gòu)， 髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的高低直接影響著股骨頭的血供。Woodhouse[4]以犬為研究對象將生理鹽水注入髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)， 使髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力維持在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 壓迫囊內(nèi)所有動脈， 12 h后， 股骨頭缺血壞死。因此， 很多學(xué)者主張早期手術(shù)復(fù)位骨折， 減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力， 重建股骨頭頸血供；目前， 治療中青年股骨頸骨折方法有SmithPetersen釘（三翼釘）內(nèi)固定、多釘內(nèi)固定、動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定、空心加壓螺釘內(nèi)固定、股方肌蒂骨瓣移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)等[5]， 均取得一定療效。本次研究組1采用空心拉力螺釘復(fù)位固定骨折， 同種異體腓骨植入減輕股骨頭頸壓力；組2患者采用空心拉力螺釘復(fù)位固定骨折， 同種異體腓骨植入減輕股骨頭頸壓力， 脛骨股膜瓣重建股骨頭頸血供， 取得良好療效， 組2患者股骨頭壞死及塌陷率更低， 說明股骨頭頸血供重建可以有效減少股骨頭壞死及塌陷率。

而就本次研究中收治的52例中青年股骨頸骨折患者的恢復(fù)情況可看出， 空心拉力螺釘聯(lián)合同種異體腓骨植入和空心拉力螺釘聯(lián)合同種異體腓骨植入及脛骨骨膜瓣移植的方法均取得較好療效， 雖然還是會出現(xiàn)股骨頭壞死和晚期缺陷的現(xiàn)象， 但骨折均愈合， 尤其是空心拉力螺釘聯(lián)合同種異體腓骨植入及脛骨骨膜瓣移植治療。本組病例隨訪時間不夠長， 具體遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪驗證。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉福堯， 劉承重， 吳聲忠.不同置釘方式修復(fù)中青年移位型股骨頸骨折：復(fù)位質(zhì)量及股骨頭壞死率對比.中國組織工程研究， 2015， 19（31）：4983-4988.

[2] 李波， 鄒正， 羅文中. 不同股骨頸骨折分型與中青年股骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)性研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2013， 42（3）：297-298.

[3] 周冬楓 ， 劉慧冬， 劉培偉， 等.髖關(guān)節(jié)囊血供的應(yīng)用解剖.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2003， 37（3）：234-235.

[4] Woodhouse CF. Dynamic influence of vascular occlusion affecting the development of avascular necrosis of femoral head. Clin Orthop Relat Res， 1964（32）：119-129.

[5] 胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎.實用骨科學(xué).第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2009：687-708.

[收稿日期：2015-11-17]