張義華，王玲玲，劉 穎，孔禺華

咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚對全麻高血壓患者的影響

張義華，王玲玲，劉 穎，孔禺華

目的：探討全麻術(shù)中的咪達(dá)唑侖復(fù)合不同劑量丙泊酚對高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響。方法：全麻下行擇期上腹部手術(shù)并存高血壓患者60例，根據(jù)丙泊酚維持用量隨機(jī)分為3組，A組3 mg·kg-1·h-1，B組5 mg·kg-1·h-1，C組7 mg·kg-1·h-1;記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后5min（T2）、切皮后2 min（T3）、手術(shù)探查（T4）及清醒拔管后（T5）各時點(diǎn)的HR、BP、CSI、CORT。結(jié)果：T2、T3、T4時A組比B組、C組HR快（P＜0.05），T2、T3、T4、T5時A組比B組、C組SBP、DBP數(shù)值高（P＜0.05），T2、T3、T4時A組比B組、C組CSI數(shù)值高（P＜0.05），B組、C組CORT值在T2時刻降低（P＜0.05），T3、T4、T5時A組比B組、C組高（P＜0.05）。結(jié)論：咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚以5 mg·kg-1·h-1泵入維持麻醉時，高血壓全麻患者各指標(biāo)變化相對比較平穩(wěn)。

咪達(dá)唑侖;丙泊酚;應(yīng)激反應(yīng);高血壓;全麻

麻醉誘導(dǎo)后氣管插管和手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激，使垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)，引起機(jī)體代謝、免疫及血流動力學(xué)等方面改變，有時可導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征。2012年2月—2013年8月，我們觀察了全麻術(shù)中咪達(dá)唑侖復(fù)合不同劑量丙泊酚對高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Ⅰ～Ⅱ期原發(fā)性高血壓行擇期上腹部手術(shù)患者60例,男32例，女28例；年齡42～73歲，平均62.2歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前血壓控制在160/ 100 mmHg以下，無明顯心肺疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)丙泊酚維持用量，隨機(jī)將患者分為3組，每組20例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液，橈動脈穿刺行連續(xù)動脈測壓，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，面罩加壓給氧去氮5 min行氣管插管，機(jī)械通氣。A組持續(xù)泵注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1，B組為丙泊酚為5 mg·kg-1·h-1，C組為7 mg·kg-1·h-1。恒速泵入咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1· min-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉。血壓、心率如超過基礎(chǔ)值20%，用藥物適當(dāng)干預(yù)。1.3 觀察項(xiàng)目 采用UP-8000C多參數(shù)監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、PETCO2、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、皮層狀態(tài)指數(shù)(CSI)。并于麻醉誘導(dǎo)前（Tl）、氣管插管后5 min（T2）、切皮后2 min(T3)、手術(shù)探查(T4)及清醒拔管后(T5)5個時段記錄上述數(shù)值變化。采中心靜脈血3 mL，使用ELISA方法測定血漿皮質(zhì)醇（CORT）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同組數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)變化 3組患者給藥后各時間點(diǎn)HR、SBP、DBP、與給藥前相關(guān)值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T2、T3、T4時A組比B組、C組HR快（P＜0.05），B組、C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SBP、DBP在T2、T3、T4、T5時A組比B組、C組數(shù)值高（P＜0.05），B組與C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組變化相對比較平穩(wěn)。見表1。

2.2 應(yīng)激指標(biāo)變化 CSI給藥后在T2、T3、T4時與給藥前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組比B組、C組CSI數(shù)值高（P＜0.05），B組與C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CORT給藥后A組在T3、T4、T5時刻與給藥前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組、C組CORT值在T2時刻降低（P＜0.05），而在T3、T4、T5時刻A組比B組、C組高（P＜0.05），B組、C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)患者的不良反應(yīng)和重大并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有著十分重要作用，可影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的預(yù)后[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌是應(yīng)激反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇和交感神經(jīng)系統(tǒng)變化，尤其是術(shù)前并存有高血壓患者可引起急性心肌缺血和腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控是臨床麻醉的一項(xiàng)重要內(nèi)容[2]。

咪達(dá)唑侖是臨床上常用的苯二氮卓類藥物，r-氨基丁酸/苯二氮卓受體是腦內(nèi)最強(qiáng)的抗應(yīng)激系統(tǒng)，它的激活可以阻止或逆轉(zhuǎn)應(yīng)激引起的多種生理及行為效應(yīng)。一定程度地抑制血漿CORT、ACTH濃度增高，無疑對機(jī)體十分有利，時文珠等的研究提示，咪達(dá)唑侖具有抗應(yīng)激和焦慮的作用[3]。在臨床相關(guān)濃度下，咪達(dá)唑侖優(yōu)先抑制了交感神經(jīng)元，使遞質(zhì)釋放減少引起外周血管擴(kuò)張，心肌收縮力減弱從而產(chǎn)生循環(huán)抑制作用。本研究中，3組患者術(shù)中泵注不同劑量丙泊酚對血流動力學(xué)有不同的影響，對交感神經(jīng)有明顯的抑制作用使心肌收縮力減弱，心排出量減少，血管擴(kuò)張，外周阻力減小而導(dǎo)致血壓、心率減慢。如果劑量應(yīng)用過大，對高血壓病人并不安全。研究結(jié)果表明，3組患者給藥后心率、血壓都有所下降，但A組下降不明顯,表明其抑制作用受丙泊酚劑量影響。給藥后A組在T3、T4、T5時間點(diǎn)CORT與基礎(chǔ)值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明有明顯應(yīng)激情況存在，這主要與麻醉、氣管插管、手術(shù)刺激以及拔管后刺激引起內(nèi)分泌激素變化有關(guān)。A組CORT濃度明顯高于B、C兩組，表明丙泊酚對皮質(zhì)醇的抑制作用也與劑量相關(guān)。3組患者誘導(dǎo)后，CSI、BP、HR均比基礎(chǔ)值下降，這是由于咪達(dá)唑侖及丙泊酚對腦電、循環(huán)的抑制作用。這可能反映了本研究所采用的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物已足以抑制3組患者的腦電反應(yīng)，但A組丙泊酚維持劑量較小不能很好的抑制術(shù)中的心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，在咪達(dá)唑侖的基礎(chǔ)上適當(dāng)加大丙泊酚維持劑量則能很好地抑制，當(dāng)丙泊酚以B組5mg/(kg.h)泵入維持麻醉時，各指標(biāo)變化相對比較平穩(wěn)，有利于并存高血壓患者術(shù)中的安全。

表1 3組患者不同時間點(diǎn)血壓及心率變化（n=20，±s）

表1 3組患者不同時間點(diǎn)血壓及心率變化（n=20，±s）

注:與T1比較，aP＜0.05;與A組比較，bP＜0.05;與B組比較，cP＜0.05

HR(bpm) SBP(kPa) DBP(kPa)組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組T1 86.2±9.8 84.8±10.8 79.7±11.6 20.7±2.9 19.5±2.1 20.8±1.6 12.9±1.2 12.4±1.9 12.8±1.8 T2 78.2±10.1a、c65.3±11.2a、b62.8±10.4a、b18.1±1.5a17.2±2.1a16.1±1.5a、b 12.2±1.9c10.5±2.0a、b 10.3±1.4a、b T3 86.7±10.2c72.2±10.1a、b70.8±11.3a、b18.2±1.3a17.2±1.5a16.7±1.7a、b 12.1±1.7 11.0±1.4a9.8±1.3a、b T4 85.4±10.6c70.2±9.4a、b 68.8±8.8a、b 18.8±1.7a、c 16.4±1.6a、b 15.9±2.2a、b 12.4±1.8 11.1±2.2a9.9±1.5a、b T5 89.4±11.5 90.6±9.7 88.1±9.6 23.4±2.8a、c 21.6±2.6b21.8±2.7b13.8±1.5 13.7±1.7 13.1±1.2

表2 3組患者不同時間點(diǎn)CSI、CORT的變化（n=20，±s）

表2 3組患者不同時間點(diǎn)CSI、CORT的變化（n=20，±s）

注:與T1比較，aP＜0.05;與A組比較，bP＜0.05;與B組比較，cP＜0.05

CSI CORT(nmol/L)組別A組B組C組A組B組C組T1 88.2±5.8 86.8±6.8 89.7±5.6 372.8±82.5 382.6±72.8 390.9±81.2 T2 50.2±15.1a、c39.3±14.2a、b38.8±12.4a、b362.7±48.4 322.2±52.6a300.8±31.3a、bT3 55.7±12.3a、c42.2±10.1a、b31.8±11.3a、b618.2±71.2a、c418.2±43.5b401.7±31.7bT4 57.4±12.5a、c41.2±9.4a、b30.8±11.8a、b718.8±81.9a、c422.4±52.3b410.9±62.2bT5 83.4±7.6 82.4±8.7 81.8±9.8 599.4±52.8a、c418.6±42.6b395.8±82.7b

[1]韓傳寶，錢燕寧，周欽海.術(shù)后鎮(zhèn)痛對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，26(2)：74-77．

[2]徐國亭.麻醉深度指數(shù)用于高齡患者全麻期間麻醉深度監(jiān)測的臨床評價[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006,27(19):1819-1820.

[3]時文珠，徐美英，孫慶文，等.咪達(dá)唑侖對大鼠慢性心理應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006,26(11)：986-990.

（收稿：2013-12-06 修回：2014-03-02）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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1007-6948(2014)03-0311-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.034

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