陸開旭 馬在培 郭建香 徐 利

（江蘇省工人揚(yáng)州療養(yǎng)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，揚(yáng)州 225006）

膝骨關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA）是一種中老年常見病、多發(fā)病。有資料統(tǒng)計(jì)[1]：60歲左右人群的發(fā)病率為50%，而75歲以上人群的發(fā)病率則高達(dá)80%。其病理特點(diǎn)主要為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、關(guān)節(jié)表面及邊緣骨贅形成。我院近年來，采用小針刀結(jié)合手法松解治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月至2014年1月期間我院門診及住院膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)1995年修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；①近1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎特征；④年齡≥40歲；⑤膝晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。符合上述條件中的①、②或①、③、⑤、⑥項(xiàng)或①、④、⑤、⑥即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。②參照Kellgren-LawrenceX線分級(jí)[3]為：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；③年齡：40～70歲；④性別：男女不限；⑤愿意接受本治療方法治療，并配合進(jìn)行相關(guān)檢查，并簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在40歲以下或70歲以上；②合并有心腦血管及肝、腎嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者；③膝關(guān)節(jié)有骨折、腫瘤和感染等；④出凝血時(shí)間異常者；⑤觀察過程中脫落的患者。

1.1.4 分組 共納入180例KOA患者，就診時(shí)按1、2的循環(huán)順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組采用小針刀結(jié)合手法松解治療，對照組采用針灸結(jié)合手法松解治療，每組90例，統(tǒng)計(jì)時(shí)因觀察組脫落7例，對照組脫落8例，未進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者在性別、年齡、病程、部位及病情分級(jí)比較均無顯著差別 （P＞0.05）見表1。

表1 兩組間臨床資料比較

表1 兩組間臨床資料比較

組別 年齡（歲） 病程（月）觀察組 58.62±13.46 14.49±8.63對照組 57.21±12.77 15.35±8.03性別（例）男 女部位單側(cè) 雙側(cè)K-L分級(jí)Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)37 46 38 44 39 42 44 40 24 38 21 22 41 19

1.2評(píng)定方法 在治療前后分別進(jìn)行測評(píng)，采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表和Lysholm （Lysholm Knee Scoring Scale，LKSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。

1.2.1疼痛評(píng)分 采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表[4]（numerical rating scale NRS）即11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法，以無痛的0依次遞增到劇烈疼痛10的11點(diǎn)來描述疼痛的程度，分值越高疼痛程度越重?；颊吒鶕?jù)自己的疼痛程度在相應(yīng)的分值處劃勾。

1.2.2 L K S S評(píng)分 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)分[5]。評(píng)定內(nèi)容包括跛行 (5分)需要支撐物 (5分)、絞鎖(15分)、 關(guān)節(jié)不穩(wěn) (25分)、 疼痛 （25分）、 腫脹 （10）、上下樓梯 （10分） 及下蹲 （5分）， 滿分為100分。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以KLSS評(píng)分計(jì)算改善率，改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分） ／（正常29分-治療前評(píng)分）×100%。改善率達(dá)90%～100%為基本痊愈；大于60%時(shí)為顯效；改善率為25%～60%時(shí)為有效；改善率小于25%時(shí)為無效。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 （1）手法治療；①松解法：仰臥位或（和）俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，點(diǎn)按伏兔、梁丘、犢鼻、足三里、血海、陰陵泉、三陰交、殷門、委中、承山穴等穴和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙、半膜肌半腱肌肌腱、股二頭肌肌腱、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭等周圍壓痛點(diǎn)，每個(gè)部位點(diǎn)按約20～30秒后、再彈撥3～6次。②拔伸法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°左右，助手固定住大腿，醫(yī)者雙手握住踝關(guān)節(jié)先做對抗?fàn)恳?，在牽引的同時(shí)左右旋轉(zhuǎn)2～3次，然后使膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，再在牽引下伸直，如此反復(fù)3～5遍，使膝關(guān)節(jié)盡量屈膝拔伸，恢復(fù)功能。以上手法治療每次用時(shí)約20～30分鐘，1天l次，7天為一個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。 （2）針灸治療：每次手法松解結(jié)束后即行針灸治療，穴位選擇：鶴頂、梁丘、血海、足三里、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、阿是等穴。操作：每次取6～8穴，方法：以2.0～4.0寸毫針局部常規(guī)消毒后刺入，得氣后依證型虛實(shí)，行補(bǔ)、瀉法。1次/天。7天為1療程，療程間休息2～3天，3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3.2 觀察組 ①手法治療：治療方法及治療次數(shù)、療程均同對照組。②針刀治療：在手法松解結(jié)束后行針刀治療，方法：患者取臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，在腘窩部墊枕。定點(diǎn)：在髕周、內(nèi)外側(cè)副韌帶和髕韌帶附著處、腘窩等部位選4～6個(gè)壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒后，術(shù)者持4號(hào)針刀。按照 “針刀療法四步規(guī)程”，作小針刀松解術(shù)，針刀體與皮膚垂直，刀口線與血管、神經(jīng)和肌腱纖維方向平行進(jìn)刀。以縱行剝離為主，輔以橫行剝離，出刀后壓迫止血并貼創(chuàng)可貼，避免劇烈活動(dòng)。每周一次，一次為1個(gè)療程，3個(gè)療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 治療結(jié)果應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組內(nèi)及組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，兩組療效比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組均經(jīng)治療3個(gè)療程并觀察一周后統(tǒng)計(jì)結(jié)果，觀察組和對照組組內(nèi)治療前后NRS疼痛評(píng)分和LKSS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01） （見表2、3）， 兩組組間疼痛評(píng)分和LKSS評(píng)分治療后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01） （見表2、3）， 兩組間治療后療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （顯效以上比較P＜0.01；有效以上比較P＜0.05） （見表4），結(jié)果表明兩組治療措施均能減輕KOA癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力，觀察組作用更加明顯。兩組均對KAO有較好療效，但觀察組療效更加顯著。提示小針刀結(jié)合手法松解是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的好方法。

表2 兩組治療前后NRS疼痛評(píng)分

表2 兩組治療前后NRS疼痛評(píng)分

注：兩組間治療后比較P＜0.01

組別 n 治療前 治療后 組內(nèi)比較P值觀察組 83 7.45±2.75 2.03±1.21 ＜0.01對照組 82 7.29±3.12 3.96±2.13 ＜0.01

表3 兩組治療前后LKSS評(píng)分

表3 兩組治療前后LKSS評(píng)分

注：兩組間治療后比較P＜0.01

組別 n 治療前 治療后 組內(nèi)比較P值觀察組 83 54.95±12.82 93.52±9.65 ＜0.01對照組 82 55.26±13.36 76.33±10.19 ＜0.01

表4 兩組臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué) “痹癥”、 “骨痹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，體質(zhì)虛弱，衛(wèi)陽不固，感受風(fēng)、寒、濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。其病因在于肝腎虧損及慢性勞損。中年以后肝腎日漸虧損，肝虛則血不養(yǎng)筋，腎虛則髓減，筋骨失養(yǎng)，繼而引發(fā)了退行性變的進(jìn)程。另外，過度勞累，日積月累，筋骨失養(yǎng)，亦可發(fā)生本病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示本病的發(fā)生與年齡、性別、肥胖、損傷、職業(yè)、雌激素水平等因素關(guān)系密切。隨著年齡的增加，老年人軟骨中蛋白聚糖含量逐漸下降，關(guān)節(jié)軟骨逐漸緩慢降解并伴隨著膠原的丟失，可導(dǎo)致軟骨組織的抗壓力和彈性功能下降，組織的水滲透性增加，因此關(guān)節(jié)軟骨喪失是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵所在，是本病發(fā)生的內(nèi)因。反復(fù)的損傷和職業(yè)因素，可使關(guān)節(jié)不穩(wěn)、長期反復(fù)的機(jī)械力分布失衡和負(fù)荷過度;肥胖不僅增加關(guān)節(jié)負(fù)荷，還可引起姿勢、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)活力及關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變[6]；有研究顯示[7]股四頭肌無力不僅是疼痛性膝骨關(guān)節(jié)炎的結(jié)果，其本身也是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害的風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)實(shí)驗(yàn)證明骨內(nèi)高壓與膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛有密切關(guān)系，當(dāng)骨內(nèi)壓增高時(shí)骨內(nèi)血管擴(kuò)張，進(jìn)而刺激痛覺神經(jīng)纖維引起疼痛和肌肉緊張痙攣，而疼痛和肌肉痙攣可進(jìn)一步提高骨內(nèi)壓和關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，影響血液循環(huán)，引起組織代謝障礙、血液循環(huán)和神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，血中組胺濃度升高，導(dǎo)致血管痙攣，組織缺氧，加重膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛[8]。所以，治療本病關(guān)鍵應(yīng)以松解軟組織，緩解或消除膝關(guān)節(jié)軟組織的炎癥，減輕或去除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀。促進(jìn)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡為主。

小針刀療法是一種主要針對軟組織治療的微創(chuàng)療法。小針刀前端有刃，可以剝離、松解膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)或條索狀物，起到改善局部血液循環(huán)、消除關(guān)節(jié)周圍炎癥的作用，減輕或去除膝部的疼痛、腫脹癥狀，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡[9]。手法松解能夠有效緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張、擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力、減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[10]。適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)則有助于松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，對局部軟組織變性者，則可改善局部營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)新陳代謝，增大肌肉的伸展性，從而使變性的組織逐漸得到改善或恢復(fù)[11]。所以，小針刀療法與手法松解的有機(jī)結(jié)合可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)，從而取得滿意的治療效果。針刺可調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，化瘀止痛，補(bǔ)益肝腎。有學(xué)者[12]認(rèn)為針刺作用可以減少血液高黏狀態(tài)，抑制血小板聚集，提示針刺治療KOA可能是通過改善局部血液循環(huán)來達(dá)到治療作用。故而針灸療法與手法松解結(jié)合治療KOA，也能取得較滿意的療效，這在本研究中也得到了證實(shí)。但通過本研究發(fā)現(xiàn)：針灸與手法松解結(jié)合的療效不如針刀和手法松結(jié)合的療效，這可能與針刀療法在松解軟組織，消除炎癥，解壓等方面強(qiáng)于針灸療法有關(guān)。由此可見，小針刀結(jié)合手法松解結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效顯著，且易操作、風(fēng)險(xiǎn)小，是一種值得推廣的好方法。

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