郭立新楊濤

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2014中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會1型糖尿病學(xué)組年會總結(jié)

郭立新1楊濤2

1型糖尿病發(fā)病率逐年上升，我國人口基數(shù)龐大，1型糖尿病患者不在少數(shù)。由于發(fā)病年齡輕、帶糖生活時間長、急慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等特點，1型糖尿病給患者、家庭及社會帶來了沉重的負擔(dān)。近年來國內(nèi)越來越多的研究團隊及臨床醫(yī)生關(guān)注到1型糖尿病。我國1型糖尿病臨床和科研水平與國外差距較大，同時在臨床、科研工作中，仍有許多問題亟需解決，如我國1型糖尿病患者生存時間短、成人1型糖尿病與2型糖尿病鑒別困難、1型糖尿病健康教育管理不足、缺乏全國性1型糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)等問題。

為促進我國1型糖尿病研究領(lǐng)域的發(fā)展，加強我國1型糖尿病臨床診療技術(shù)和學(xué)術(shù)研究與國際接軌，2014年9月27-28日，在美麗的古都南京隆重召開了“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會1型糖尿病學(xué)組2014南京年會”。本次會議由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主辦、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會1型糖尿病學(xué)組和南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承辦。

本次會議很榮幸地邀請到了Diabetes雜志副主編、美國免疫學(xué)專家Kathryn Haskins教授，美國Barbara Davis糖尿病中心研究部主任Howard Davidson教授，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主任委員翁建平教授、前任主任委員紀立農(nóng)教授、候任主任委員賈偉平教授、1型糖尿病學(xué)組顧問周智廣教授和1型糖尿病學(xué)組組長郭立新教授，還包括海外歸國學(xué)者王從義、王慶華和趙子建教授等，共40名國內(nèi)外著名的糖尿病臨床研究和基礎(chǔ)研究專家參加了1型糖尿病專題講座的主持和討論，帶來國際1型糖尿病領(lǐng)域的前沿科研成果。包括中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會1型糖尿病學(xué)組全體組員在內(nèi)、來自全國各地的300多名內(nèi)分泌專家到會參加學(xué)術(shù)交流。南京醫(yī)科大學(xué)沈洪兵校長在開幕式中代表會議承辦單位向到會的各位專家表示誠摯地歡迎，本次會議的順利召開得到了中華醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會務(wù)部朱永贊副主任、馮博老師到會支持。會議期間同時順利召開了“全國十城市1型糖尿病登記工作會議”。

本次會議分為《1型糖尿病臨床策略》、《1型糖尿病臨床研究》、《1型糖尿病國際交流》、《1型糖尿病臨床問題》、《1型糖尿病基礎(chǔ)研究》和《1型糖尿病相關(guān)疾病》6個版塊，其中5個版塊以《1型糖尿?。涸谥袊茏叨噙h》、《1型糖尿?。耗挲g的困惑》、《1型糖尿病病因治療：超越胰島素》、《T1DM和MODY：鑒別線索》和《T1DM和AITD：How Overlap》為主題進行了熱烈的學(xué)術(shù)討論。

第一版塊：1型糖尿病臨床策略

臨床策略的制定決定并指明了臨床研究的方向和基礎(chǔ)研究的目標，對于1型糖尿病同樣如此。

翁建平教授以《2014年1型糖尿病終生管理ADA立場聲明》為題，詳細解讀了2014年6月16日美國糖尿病學(xué)會(ADA)在其年會期間首次發(fā)布的專門針對1型糖尿病的立場聲明。該立場聲明從1型糖尿病發(fā)病率和患病率、診斷和分型、評估和隨訪、自我管理、心理評估和治療、營養(yǎng)治療、運動和鍛練、治療目標、血糖監(jiān)測、HbA1C、胰島素治療、免疫治療、胰島移植、其它治療、低血糖、DKA、CVD篩查和治療、特殊人群共18個方面進行了觀點闡述，并重點強調(diào)以下三個方面修訂：(1)重視成人1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別：對于成人1型患者應(yīng)制定相應(yīng)的治療管理方案及醫(yī)療報銷政策，不可與2型糖尿病患者混淆。(2)1型糖尿病管理的重要性：治療“五駕馬車”的順序為健康宣教、飲食、運動、自我監(jiān)測、藥物治療，強調(diào)在1型糖尿病教育管理團隊的指導(dǎo)下，以隨訪評估的形式進行健康宣教的重要性。(3)統(tǒng)一兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標：將HbA1c＜7.5%作為統(tǒng)一的治療標準，廢棄了既往按年齡段劃分的血糖控制標準，以盡量避免低血糖事件的同時，達到理想的預(yù)后。

紀立農(nóng)教授的報告以《中國1型糖尿病管理和生存現(xiàn)狀的基本醫(yī)療需求》為題，分享了他主持的3C研究對于北京和汕頭地區(qū)1型糖尿病特點、血糖控制情況、治療和教育現(xiàn)狀以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等內(nèi)容的結(jié)果分析，并提出1型糖尿病管理的四個要素是專業(yè)團隊、支持治療工具、管理路徑、患者教育和自我管理。其中專業(yè)團隊人員構(gòu)成應(yīng)包括醫(yī)生、護士、糖尿病教育者、營養(yǎng)師、心理咨詢師和同伴支持；治療支持工具除必須的胰島素注射和血糖監(jiān)測設(shè)備，還應(yīng)包括急、慢性并發(fā)癥篩查設(shè)備；管理路徑則包括住院管理模式、門診管理模式、自我管理模式及其實施方法；糖尿病教育和自我管理包括家庭成員、糖尿病教員(醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師)、自我管理教育課程和組織、同伴支持(網(wǎng)站、小組)、患者參考書。

隨后該版塊以《1型糖尿?。涸谥袊茏叨噙h？》為主題進行討論(主持專家：翁建平、紀立農(nóng)，討論專家：劉靜、鞏純秀、楊立勇和肖新華)，中國1型糖尿病“30年獎?wù)隆表椖?011年至今在全國58家醫(yī)院共招募病程超過30年受試者僅達到100例，相比美國Joslin糖尿病中心“50年獎?wù)隆表椖?997-2007年招募到443名病程超過50年患者，深刻揭示了中國1型糖尿病患者生存時間短的現(xiàn)實。廣東省1型糖尿病患者酮癥酸中毒(DKA)發(fā)病率及其危險因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DKA發(fā)生率中國是26.4次/100人年，遠高于美國的8次/100人年，同時嚴重低血糖發(fā)生率中國是38.8/100人年，也高于美國的19次/100人年。更多的數(shù)據(jù)顯示我國1型糖尿病治療面臨著預(yù)期壽命短、經(jīng)濟負擔(dān)重、急慢性并發(fā)癥高發(fā)、血糖控制情況差、胰島素治療方法落后、自我監(jiān)測頻率低以及自我管理及教育意識差等諸多問題，這些問題是我國內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生和國家醫(yī)療政策制定者必須面對并亟需盡快改善的困境。專家們認為提高1型糖尿病患者生存時間，應(yīng)結(jié)合1型糖尿病ADA立場聲明中的內(nèi)容，在以下幾個方面重視并加強：糖尿病健康教育管理、制定個體化血糖控制標準、規(guī)范胰島素治療方案、急慢性并發(fā)癥評估、篩查、干預(yù)等，同時更需要向國家衛(wèi)生部門繼續(xù)呼吁給予1型糖尿病患者更多的醫(yī)療費用支持。

第二版塊：1型糖尿病臨床研究

1型糖尿病存在較大的異質(zhì)性，包括從迅速起病的暴發(fā)型1型糖尿病，到青少年起病的1型糖尿病，以及成人起病的遲發(fā)型1型糖尿病。

賈偉平教授以《暴發(fā)性1型糖尿病臨床特點》為題，以具體病例為起始，介紹了暴發(fā)性1型糖尿病診斷標準、流行病學(xué)現(xiàn)狀以及可能的發(fā)病機制。關(guān)于暴發(fā)性1型糖尿病診斷需要符合下面3項指標：(1)高血糖癥狀1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；(2)血糖≥16 mmol/L，且初診首次 HbA1c＜8.5%；(3)發(fā)病時胰島功能滿足二者之一：24小時尿C肽＜10μg/d，血清空腹C肽＜0.1 nmol/L和餐后或胰高糖素刺激C肽＜0.17 nmol/L。最后分享了本單位應(yīng)用代謝組學(xué)研究技術(shù)對不同亞型1型糖尿病病因研究的初步結(jié)果。

周智廣教授以《LADA臨床特點》為題，分享了他的LADA China研究數(shù)據(jù)，中國新診斷成人糖尿病中GADA陽性率為6.2%，成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)與年齡、體重、胰島功能和GADA密切相關(guān)，并提出中國LADA的診斷標準為糖尿病患者同時滿足下述3項條件：診斷年齡大于18歲、糖尿病診斷后至少半年不依賴胰島素治療和胰島自身抗體陽性。多種胰島自身抗體聯(lián)合檢測可以提高LADA的診斷率。最后還分享了噻唑烷二酮(TZD)聯(lián)合胰島素治療可以改善或延緩LADA患者胰島功能衰竭的臨床研究結(jié)果。

郭立新教授以《老年1型糖尿病臨床特點和管理》為題，介紹了老年1型糖尿病是一個被廣泛忽視的問題，原因包括三個方面：(1)全球1型糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢；(2)1型糖尿病患者成人占多數(shù)，其中包括老年人，如美國估計有300百萬1型糖尿病，其中兒童及青少年患者人數(shù)只有16.7萬；(3)隨著1型糖尿病患者生存時間延長，老年1型糖尿病患者群體逐漸增大。因此，對于老年糖尿病患者，需要重視對于BMI低、代謝綜合征不明顯且胰島功能較差的病人考慮胰島自身抗體的檢測以鑒別出老年1型糖尿病。因此提出對于老年1型糖尿病低血糖發(fā)生率高、自救能力差等特點，需要制定老年1型糖尿病患者教育計劃，并設(shè)定個體化治療目標。

隨后該版塊以《1型糖尿病診斷：年齡的困惑》為主題進行討論(主持專家：賈偉平、周智廣，討論專家：馬建華、蘇本利、袁莉、劉建英)，討論從2個初診1型糖尿病病例分析開始，患者甲，男性，63歲，BMI 21.9kg/m2，初診時隨機血糖14.4mmol/L，HbA1c 8.0%，IAA、GADA、IA-2A和ICA均為陽性；患者乙，男性，21歲，BMI18.5kg/m2，初診時隨機血糖 15.7mmol/L、尿糖4+，酮體4＋、HbA1c 14.4%，IAA、GADA、IA-2A和ICA均為陰性。該病例提示，成人糖尿病患者胰島自身抗體陽性要考慮1型糖尿病，兒童青少年糖尿病患者具有典型1型糖尿病臨床特征，即使胰島自身抗體陰性也可以診斷。不少臨床醫(yī)生認為1型糖尿病主要發(fā)生在兒童青少年，實際1型糖尿病可以發(fā)生在任何年齡，只是臨床特點不同。由于兒童青少年1型糖尿病起病急、常常伴有酮癥或酮癥酸中毒很容易確定診斷，而成人1型糖尿病起病慢、不常出現(xiàn)酮癥酸中毒，不容易識別和確診。因此，應(yīng)重視1型糖尿病免疫學(xué)診斷技術(shù)的建立，應(yīng)用敏感性和特異性均較高的胰島自身抗體檢測技術(shù)，以提高1型糖尿病診斷率。

第三版塊：1型糖尿病國際交流

我國1型糖尿病臨床和基礎(chǔ)研究較西方國家差距較大，為提高與加強國際交流，該版塊邀請了Diabetes雜志副主編、美國免疫學(xué)專家Kathryn Haskins教授、美國Barbara Davis糖尿病中心研究部主任Howard Davidson教授以及從事1型糖尿病研究的海外歸國學(xué)者王從義和楊濤教授介紹了各自的研究成果。

Haskins教授以《Chromogranin A－1型糖尿病的新自身抗原》為題，介紹了她新近發(fā)現(xiàn)Chromogranin A(嗜鉻粒蛋白A，ChgA)是1型糖尿病一種新的自身抗原。對于1型糖尿病致病性自身抗原及其表位的研究主要是兩個目的，一是尋找1型糖尿病致病性T細胞抗原標志以幫助診斷，二是通過誘導(dǎo)自身抗原特性的免疫耐受，探索1型糖尿病免疫治療的方法。Haskins教授從這兩個方面對Chg A逐步進行了系列研究，為將來建立基于Chg A的免疫診斷和免疫治療技術(shù)打下了基礎(chǔ)。

Davidson教授演講的題目是《1型糖尿病生物標記物》，從1型糖尿病的自然病程發(fā)展來看，胰島功能衰竭的速度存在較大的差異，其異質(zhì)性還體現(xiàn)在包括胰島自身抗體在內(nèi)的多種免疫學(xué)指標的差異。在自然病程不同的臨床階段，需要關(guān)注不同的生物學(xué)標記物，如在最初尚無自身免疫發(fā)生的遺傳易感階段，強調(diào)對HLA易感基因的檢測；在臨床糖尿病前期，需要檢測胰島自身抗體、致病性T細胞和細胞因子等；而臨床糖尿病階段，則還需要增加對胰島功能衰竭相關(guān)的生物標記物的檢測。多種包括基因、免疫和胰島細胞功能標記物在內(nèi)的多種生物標記物聯(lián)合檢測可以提高臨床診斷和治療的指導(dǎo)效果。

王從義教授以《SUMO化修飾對T1DM自身免疫應(yīng)答和胰島損傷的調(diào)控》為題介紹了本人在小泛素化樣修飾(SUMO)在1型糖尿病發(fā)病機制中作用的研究，這一研究結(jié)果對了解糖尿病發(fā)病機制提供了新的視野。

隨后該版塊以《T1DM病因治療：超越胰島素》為主題進行討論(主持專家：王從義、楊濤，討論專家：余學(xué)峰、肖建中、張梅、嚴晉華)。胰島素治療對于胰島功能持續(xù)衰竭的1型糖尿病只是功能替代治療，延緩和預(yù)防急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，但無法阻止自身免疫損傷導(dǎo)致的持續(xù)性胰島細胞破壞而最終出現(xiàn)血糖巨幅波動的脆性糖尿病。因此，治愈1型糖尿病需要兩個方面的聯(lián)合治療，一是阻止或延緩胰島損傷的免疫治療，二是補充已損失功能的胰島移植治療或?qū)淼囊葝u再生治療。這一目標的實現(xiàn)雖尚需時日，但國際上已開展的基礎(chǔ)和臨床研究較多，我國在此領(lǐng)域的研究需要給予足夠的重視。

第四版塊：1型糖尿病臨床問題

1型糖尿病診斷依靠臨床特征和免疫學(xué)證據(jù)，同時尚需要與特殊類型糖尿病相鑒別，另外在慢性并發(fā)癥方面1型糖尿病與2型糖尿病有著不同的特點。該版塊邀請了肖新華和趙志剛分別就上述命題做了專題學(xué)習(xí)報告。

肖新華教授以《1型糖尿病與特殊類型糖尿病鑒別》為題，介紹了特殊類型糖尿病發(fā)病機制和致病原因及與1型和2型糖尿病的鑒別。由于患病率低，據(jù)國外統(tǒng)計約80%的特殊類型糖尿病患者曾被誤診為1型或2型糖尿病，從診斷糖尿病到確診的平均時間為13年。而特殊類型糖尿病的明確診斷對患者的治療選擇、預(yù)后判斷和遺傳咨詢均有重要意義。部分特殊類型單基因糖尿病在治療方面不同于1型糖尿病，有的甚至不需要胰島素或藥物干預(yù)。因此，明確特殊類型糖尿病的診斷不僅具有非常重要的治療指導(dǎo)意義，而且一些特殊單基因糖尿病是遺傳模式比較明確的疾病，明確診斷可為患者及親屬進行遺傳學(xué)咨詢，也可為生育健康寶寶進行指導(dǎo)。

趙志剛教授以《1型糖尿病和2型糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥異同》為題，介紹了1型糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的特點。首先是1型糖尿病較易患植物神經(jīng)病變，表現(xiàn)為尿潴留、陽痿、心臟植物神經(jīng)變化、體位性低血壓和胃輕癱，控制血糖對1型糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)防效果優(yōu)于2型糖尿病。多項臨床試驗表明，T1DM和T2DM神經(jīng)病變的基礎(chǔ)不同，在T1DM中血糖控制對神經(jīng)病變的預(yù)防非常有效，相反血糖控制對T2DM的神經(jīng)病變預(yù)防效果則相對較弱。1型糖尿病血糖波動大，在治療過程中容易造成低血糖出現(xiàn)糖尿病低血糖腦病。1型糖尿病較2型糖尿病單神經(jīng)受損者較少，包括上下肢單神經(jīng)病，如近端（軀干神經(jīng)根病、馬尾神經(jīng)病）、遠端神經(jīng)病及單顱神經(jīng)病。另外2型糖尿病中樞神經(jīng)受損較1型糖尿病多見，包括糖尿病性老年癡呆、糖尿病性腦梗死、糖尿病性脊髓側(cè)束硬化綜合征。

隨后該版塊以《T1DM vs MODY：鑒別線索》為主題進行討論(主持專家：蘇本利、王長江，討論專家：冉興無、馮波、石勇銓、陸穎理)。MODY是青少年發(fā)病的成人型糖尿病的簡稱，從三個臨床病例展開的討論，提出了較為困惑的臨床問題，如MODY是否一定不會發(fā)生酮癥？如何解釋可能伴有的胰島抗體陽性？MODY是否會合并存在1型或2型糖尿?。縈ODY臨床特征為常發(fā)生于非肥胖兒童或青少年，明顯家族史，多代遺傳。不同的MODY亞型臨床特征有所差別，如MODY 2出生時可有空腹血糖輕度升高，數(shù)年后可有糖耐量異常；不足一半表現(xiàn)為顯性糖尿病，50%可能有GDM，血管并發(fā)癥少且輕。MODY 1和MODY3早期空腹血糖可正常，餐后血糖升高明顯，高血糖情況隨年齡逐年加重，腎糖閾降低，甘油三酯、載脂蛋下降。MODY 4非常罕見，伴發(fā)作性腹痛、腹瀉。MODY 5血糖呈進展性升高，容易合并腎功能損傷及腎糖閾降低，可伴有多囊腎、內(nèi)生殖器發(fā)育畸形。

第五版塊：1型糖尿病基礎(chǔ)研究

在1型糖尿病基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，我國與歐美國家的研究差距較大，該版塊邀請三位國內(nèi)外學(xué)者做了專題學(xué)術(shù)報告。

洪天配教授以《胰島干細胞研究進展》為題，介紹了干細胞治療糖尿病的前景。干細胞治療糖尿病要從基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用，需要建立誘導(dǎo)干細胞定向分化為成熟胰島內(nèi)分泌細胞的規(guī)范化方案，這是目前必須加以克服的技術(shù)瓶頸。國內(nèi)外學(xué)者近年來開展了自體造血干細胞移植治療糖尿病的嘗試。初步臨床研究顯示，自體造血干細胞治療對于新診斷、無酮癥酸中毒的1型糖尿病患者具有較好的效果，對于2型糖尿病患者似乎也有一定的療效。然而移植的自體干細胞可否在糖尿病患者體內(nèi)分化為胰島β細胞，目前尚無研究證據(jù)加以支持。此外，關(guān)于自體干細胞治療糖尿病患者的長期有效性和安全性，目前也缺乏設(shè)計嚴謹?shù)拇笮?、多中心、隨機對照臨床研究。洪天配教授結(jié)合其課題組的研究工作經(jīng)驗，對干細胞治療糖尿病的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢進行了評論。

王慶華教授報告題目是《γ-氨基酪酸對胰島再生的影響：從基礎(chǔ)到臨床》，通過促進胰島再生而擴增β細胞量是治療糖尿病一種有效的途徑，因此了解調(diào)控胰島β細胞量、動態(tài)更新和凋亡的影響因素是非常必要的，遺憾的是這方面的研究較少。正常生理狀態(tài)下β細胞有較低的再生更新能力，新近發(fā)現(xiàn)γ-氨基酪酸(GABA)可以促進胰島β細胞的增生，它在β細胞大量表達，與胰島素協(xié)同抑制α細胞胰高糖素分泌，同時也促進β細胞胰島素分泌。重要的是GABA對于人胰島β細胞增生有營養(yǎng)作用，這對糖尿病治療提供了可能的新途徑。

趙子建教授介紹了《通過平衡多不飽和脂肪酸代謝逆轉(zhuǎn)糖尿病的發(fā)生》的研究，一系列的流行病學(xué)研究確定食物中的ω-3多不飽和脂肪酸(PUFAs)可以預(yù)防心血管病和糖尿病，最近的兩項大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)從1歲起長期攝入魚油可以降低1型糖尿病和胰島自身免疫的發(fā)生，其機制有待于進一步的研究，對于1型糖尿病一級親屬的預(yù)防提供了重要的手段。

第六版塊：1型糖尿病相關(guān)疾病

作為一種自身免疫性疾病，1型糖尿病常常伴有其它自身免疫性疾病，尤其是自身免疫甲狀腺疾病，如橋本甲狀腺炎。

鞏純秀教授以《兒童1型糖尿病臨床問題多中心研究》為題，介紹了中國兒童1型糖尿病的臨床特點，分析了酮癥酸中毒發(fā)生的誘因，以及暴發(fā)性1型糖尿病的臨床特點。劉煜教授以《自身免疫性糖尿病和其他自身免疫性疾病的早期篩查》為題，介紹了糖尿病自身抗體與自身免疫性甲狀腺疾病的相關(guān)性，認為對于GADA陽性的1型糖尿病患者更需重視甲狀腺疾病的篩查，對于ZnT8A抗體陽性的Graves’病患者，也應(yīng)監(jiān)測糖尿病的發(fā)生。

隨后該版塊以《T1DM vs AITD: How Overlap?》為主題進行討論(主持專家：肖建中、李紅，討論專家：曾龍驛、羅飛宏、賈曉凡、朱宇)。討論從T1DM合并橋本甲狀腺炎兩個病例開始，病例一先有T1DM，病例二先有橋本甲狀腺炎，提示二者合并存在不分時間先后，臨床上應(yīng)重視對胰島自身抗體和甲狀腺自身抗體的篩查。

總之，此次大會是從事1型糖尿病臨床和基礎(chǔ)研究人員相聚的一次盛會。國內(nèi)外糖尿病學(xué)界著名的專家學(xué)者、醫(yī)學(xué)同仁集聚一堂，在此次會議中博采學(xué)術(shù)、暢所欲言、增進交流、開拓視野、收獲友誼。本次會議將會對促進我國1型糖尿病領(lǐng)域的發(fā)展發(fā)揮積極的作用。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.09.009

1.衛(wèi)生部北京醫(yī)院

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院