王凱，管陳安，王新萍，鄭靈芝

·講座與綜述·

胎盤植入的產(chǎn)前診斷及保守治療現(xiàn)狀

王凱，管陳安，王新萍，鄭靈芝

胎盤植入是產(chǎn)科少見但很嚴重的并發(fā)癥，是可能由于原發(fā)性子宮底蛻膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷導致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植[1]。近年來，由于剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率、藥物流產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢。其中剖宮產(chǎn)史為重要高危因素，有學者報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產(chǎn)史的35倍[2]。根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度將胎盤植入分為3類，即粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層，在胎盤植入中最為常見；植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層；穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，其發(fā)生率近年來也逐年升高，常造成子宮破裂，甚至膀胱、尿道、直腸等受損，危害極大[3]。本文重點就近年來有關(guān)胎盤植入的產(chǎn)前診斷及保守治療的現(xiàn)狀作一綜述。

1 診斷方法

胎盤植入由于產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢測指標，產(chǎn)前診斷往往困難，多數(shù)是在產(chǎn)時或產(chǎn)后通過病理檢查明確診斷。胎盤植入的診斷多為產(chǎn)時或術(shù)中診斷，當胎兒娩出后30min，發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，用手探查宮腔發(fā)現(xiàn)宮壁與胎盤之間全部或部分與子宮壁粘連難以分離，才考慮胎盤植入。病理檢查是確診胎盤植入的“金標準”，不僅可明確診斷，還可判定植入性胎盤的類型，但其為術(shù)后診斷。產(chǎn)前診斷胎盤植入目前常應用超聲、磁共振(MRI)等影像學方法和孕婦血AFP、肌酸激酶(CK)及游離胎兒DNA等分子生物學方法。

1.1 影像學檢查

1.1.1 超聲檢查目前臨床上胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要靠超聲檢查，磁共振作為補充手段。黑白超聲：黑白超聲比較經(jīng)濟實惠，能診斷大部分病例，但不能觀察到胎盤后血流狀況；彩色超聲（彩超）：彩超則能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，能顯示由于胎盤延伸致子宮壁和子宮頸的血管內(nèi)血流增加所形成的湍流，尤其是陰道彩超是至今檢查胎盤植入首選的方法，是目前應用最廣的早期診斷方法[4]。胎盤植入的彩超成像診斷標準主要表現(xiàn)為:失去正常的胎盤后低回聲區(qū)，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失，胎盤內(nèi)及其周圍血竇血流豐富，子宮壁出現(xiàn)過多血流豐富的血管等[5]；三維超聲：三維超聲能夠顯示胎盤和子宮內(nèi)膜周圍血管的分布情況，以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，對胎盤植入的發(fā)生部位和植入程度有更高的分辨能力[6]；能量多普勒:能量多普勒觀察胎盤淺層植入時較傳統(tǒng)的彩色多普勒顯示更多異常的獨立血管，對植入胎盤的血流，顯示比彩色多普勒更有優(yōu)越性[5]；超聲造影：超聲造影是利用子宮肌壁和胎盤灌注血管床的灌注特征，可清晰地顯示出殘留胎盤的大小、植入的部位、植入子宮肌壁深度以及與子宮漿膜層的關(guān)系。與常規(guī)超聲相結(jié)合，可大大提高超聲診斷與鑒別診斷的準確性。超聲用于產(chǎn)前診斷胎盤植入有重要臨床意義，但其不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度，尤其是子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著于子宮后壁時。

1.1.2 磁共振成像（MRI）檢查MRI對于了解胎盤植入程度是否侵犯臨近臟器有一定的診斷價值，對于后壁胎盤植入的診斷尤有幫助。磁共振具有無損傷、多平面成像、組織分辨率高和對血流敏感等特點，不僅能鑒定胎盤植入的類型，還能預測近期是否發(fā)生出血。能量對照MRI能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對比。增強的磁共振成像能夠區(qū)分輕微的胎盤粘連，并能區(qū)分植入性和穿透性胎盤植入，胎盤植入的特征性MRI表現(xiàn)為子宮輪廓突出、胎盤內(nèi)信號強度不均一，T2加權(quán)相出現(xiàn)黑色條帶，這些均是超聲所不能比擬的[7]。但也有學者認為MRI在診斷胎盤植入時并不見得比超聲好，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時才較超聲更具有意義，Dwyer等[8]研究表明超聲及瘢痕檢查對于診斷胎盤植入時，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 分子生物學技術(shù)

1.2.1 母體血清甲胎球蛋白(AFP)檢測妊娠中晚期孕婦血清AFP水平升高與許多妊娠病理狀態(tài)有相關(guān)性如：早產(chǎn)、先兆子癇、胎兒生長受限（FGR）及胎盤異常等，胎盤植入使胎兒血中AFP直接進入母血，導致母血中AFP的水平明顯升高，可達正常孕婦的2～5倍。當血清AFP升高除外胎兒畸形后，要考慮絨毛出血、胎盤出血和胎盤植入。國外文獻報道也表明了妊娠中晚期孕婦血清AFP水平升高與胎盤植入具有相關(guān)性[3]。此方法簡便、容易開展，雖缺乏特異性，但可以作為一種產(chǎn)前篩查手段。

1.2.2 母體血清游離胎兒DNA檢測胎盤是母胎間的保護屏障，正常妊娠期間母體血與胎兒血之間互不干擾，進行選擇性的物質(zhì)交換。當發(fā)生胎盤植入時，胎盤絨毛組織侵入子宮肌層，母胎屏障遭到破壞，胎兒細胞可經(jīng)過破壞的母

胎屏障到達母體，所以檢測母體血中的胎兒DNA有助于胎盤植入的診斷，但對于胎兒DNA的具體來源途徑并不十分清楚。Sekizawa等[9]的研究表明胎盤植入孕婦的外周血游離胎兒DNA明顯高于對照組，因此認為當孕婦伴有胎盤植入時，母胎屏障破壞導致母體外周血游離胎兒DNA增加。該項指標或許有利于在產(chǎn)前進行胎盤植入的診斷。

1.2.3 母體血清肌酸激酶(CK)檢測CK通常存在于動物的心臟、肌肉以及腦等組織的細胞漿和線粒體中，平滑肌中有一定含量。當胎盤植入時CK升高可能是滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層并破壞肌細胞，使CK釋放入母血，從而導致母體血中CK活性升高。孕婦血清(CK檢測前置胎盤孕婦血清中出現(xiàn)無法解釋的CK升高，提示可能存在胎盤植入，可能血清CK活性測定對胎盤植入的診斷有意義，有望成為產(chǎn)前胎盤植入篩查的一種新方法[10]。Belfort等[3]的研究也表明血清肌酸激酶水平升高也與胎盤植入具有相關(guān)性。

分子生物學技術(shù)主要用于胎盤植入的產(chǎn)前篩查或治療過程中的監(jiān)測，雖然不能提供直觀的診斷依據(jù)，但與影像學診斷聯(lián)合可提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率。

2 治療方法

由于胎盤植入可發(fā)生致命性大出血，嚴重威脅產(chǎn)婦生命，傳統(tǒng)的治療是立即行子宮切除術(shù)，可有效降低產(chǎn)婦病死率，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)子宮不單純是激素的靶器官，其本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，參與許多生殖生理變化，故保留子宮不僅能保留生殖器官的完整性，還可避免對患者造成心身的傷害，尤其是對有生育要求的年輕女性更是如此。1986年，Arulkumaran等[11]首次提出對胎盤植入進行保守治療。此后很多學者認為有條件的醫(yī)療中心可以選擇性為胎盤植入患者實施保守治療[12-13]。近年來，隨著一些化療藥物、新藥物的開發(fā)及介入技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應用，保守治療胎盤植入已經(jīng)在臨床上起到了舉足輕重的作用。目前臨床上常用的保守性治療包括保守性手術(shù)、藥物治療及期待治療等。

2.1 保守性手術(shù)治療（1）刮宮術(shù)：對于胎盤大部分已娩出，胎盤植入較淺、面積較小，出血量不多的患者可施行。在B超引導下或?qū)m腔鏡下手術(shù)更安全，必要時可多次刮宮，直到刮凈為止，刮宮前應做好大出血搶救甚至子宮切除的準備。（2）楔形切除術(shù)：在剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)部分胎盤植入者，可將植入部分楔形切除。（3）止血術(shù)：術(shù)中行子宮局部創(chuàng)面“8”字縫合、鹽水紗布壓迫止血、B-Lynch縫扎術(shù)或改良B-Lynch縫合術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)等[14]。（4）宮腔紗布填塞術(shù)：是一種比較古老的止血方法，適用于出血量少或大量出血時行介入、手術(shù)前的應急準備。Bagga等[15]認為，如果正確的官腔填塞紗條無法控制出血時不再提倡再次填塞，以免子宮切除。為了減少感染發(fā)生，24 h后取出宮腔紗布，取紗前應復查血常規(guī)及凝血功能，貧血及凝血功能異常先輸入紅懸液、血漿，待貧血及凝血功能糾正后再取紗布；取紗前備血，建立靜脈通路滴注催產(chǎn)素。宮腔填紗術(shù)簡便易行、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，可廣泛用于臨床。（5）介入治療：隨著介入治療在產(chǎn)科的廣泛應用，選擇性栓塞子宮的血管，通過使用明膠海綿顆粒對子宮動脈進行栓塞處理，起到預防或治療大出血作用，同時阻斷胎盤的血供，使其變性壞死、機化吸收或者脫落。3個月左右明膠海綿顆?？梢酝耆眨凰ㄈ难芸蓮屯?，恢復對子宮的血供和卵巢動脈側(cè)支循環(huán)，基本上不影響今后的生育功能[16]。介入治療為治療胎盤植入開辟了一條新的途徑，為保全子宮，改善患者生活質(zhì)量作出了里程碑式的貢獻[17]。介入治療有兩種術(shù)式可供選擇，經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(IIAE)和經(jīng)皮雙子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)，一般首選IIAE。介入治療在影像設(shè)備引導下操作準確、止血立竿見影、微創(chuàng)、可重復性、準確定位、療效高、見效快、并發(fā)癥少、恢復快，因此具有廣闊的應用前景。（6）宮腔鏡治療：宮腔鏡下電切對于反復清官、藥物等保守治療無效或者效果不理想的胎盤植入患者比較適用。術(shù)前通常先用米非司酮或甲氨蝶呤等藥物治療2～5d，使絨毛變性壞死，便于殘留組織的清除。宮腔鏡下行清宮術(shù)在直視下進行操作，不僅能明確清宮是否徹底，必要時還可以對植入的胎盤組織行電切術(shù)。

2.2 藥物治療（1）甲氨蝶呤（MTX）：MTX為抗代謝藥物，是葉酸拮抗劑，使四氫葉酸的合成障礙，干擾細胞DNA的合成，滋養(yǎng)細胞對其高度敏感，促使滋養(yǎng)葉細胞變性、壞死、脫落、排出，從而達到保守治療胎盤植入的目的。但其具有強烈毒性作用，可引起骨髓抑制、肝腎功能受損、胃腸道反應、口腔潰瘍及脫發(fā)等多種不良反應，已有術(shù)后使用MTX引起骨髓抑制及腎損害而致死的病例報道[18]。用藥期間要注意監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能等變化。（2）5-氟脲嘧啶(5-FU)：5-FU作用機制同MTX，滋養(yǎng)細胞對其特別敏感，可使胎盤絨毛壞死、脫落，從而達到治療。5-FU可引起靜脈炎、胃腸道反應、皮疹脫發(fā)及藥熱等不良反應，故用藥期間也需要監(jiān)測肝、腎功能，血常規(guī)。(3)米非司酮(RU-486)：RU-486于一種抗孕激素藥物(合成)，可以通過拮抗孕激素受體，來達到對蛻膜靶器官和子宮內(nèi)膜的孕酮進行干擾的目的，從而降低蛻膜組織內(nèi)包含的孕酮受體量，加快蛻膜細胞死亡以及蛻膜組織壞死，促進了植入胎盤的凋亡。與此同時它還能增加子宮肌的活性，誘導宮頸成熟及增加肌層對前列腺素的敏感性，使子宮處于高張狀態(tài)，有利于殘留胎盤盡早排出，減少出血感染的機會，不良反應少。但米非司酮治療時間較長，治療過程中需注意觀察陰道出血情況，定期復查血-HCG水平及彩超，產(chǎn)后同時給予抗生素預防感染。（4）生化湯：生化湯的主要功能是養(yǎng)血活血化淤，主要用于產(chǎn)后惡露不盡、胎盤殘留、宮縮痛、產(chǎn)后感染及產(chǎn)褥熱等，可減少胎盤、胎膜殘留，用于胎盤植入時，可促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落，重建新的子宮內(nèi)膜，具有較高的臨床應用價值。（5）益母草：益母草主要有效成分為益母草，其內(nèi)含有益母草堿，研究表明益母草有活血祛瘀，溫經(jīng)止痛的功效，常用于治療產(chǎn)后惡露不盡、胎盤胎膜殘留，未見明顯不良反應。總之，藥物在保守治療胎盤植入中，扮演者重要的角色，但因藥物治療缺乏大樣本統(tǒng)計資料研究，究竟哪種

方案最優(yōu)目前尚沒有明確的答案。

2.3 聯(lián)合治療目前臨床上很多醫(yī)師探索著用西藥聯(lián)合或中西藥聯(lián)合治療或藥物聯(lián)合手術(shù)治療等新方法，如MTX聯(lián)合米非司酮、5-FU聯(lián)合米非司酮、UAE聯(lián)合MTX治療、MTX聯(lián)合生化湯、米非司酮聯(lián)合催產(chǎn)素等多種組合治療方法，并且在保守治療胎盤植入中取得了不錯的效果。

2.4 期待治療完全性胎盤植入、無陰道流血或出血少的患者可用此法，將臍帶靠近其附著部位結(jié)扎剪斷，將胎盤遺留在宮腔，給予抗炎、補液，靜脈滴注或肌內(nèi)注射縮宮素治療后，滯留在宮內(nèi)的胎盤組織失去血液供給，逐漸變性、萎縮、壞死和脫落，植入到子宮肌層內(nèi)的胎盤組織變性后則逐漸被分解吸收，隨著胎盤組織的脫落和吸收，子宮逐漸復舊。在行期待治療的同時，應嚴密監(jiān)測彩超及血-HCG判斷療效，并定期復查血常規(guī)防止出現(xiàn)感染。

3 問題與展望

胎盤植入是一種嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命的產(chǎn)科合并癥，由于其發(fā)病率低，產(chǎn)前確診難，很容易漏診。同時也應盡量做好預防工作，如降低剖宮產(chǎn)率，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，作好避孕，避免多次人工流產(chǎn)、刮宮，提高孕產(chǎn)婦的定期產(chǎn)檢率。對有高危因素者，應完善產(chǎn)前檢查，做好充分的分娩前準備工作。近幾年隨著新藥物及新技術(shù)在產(chǎn)科中的應用，保守治療胎盤植入成功病例數(shù)越來越多，但仍有少數(shù)并發(fā)癥發(fā)生[19]。這些都需要臨床醫(yī)師進行孜孜不倦的探索，相信不久的將來肯定會摸索出更優(yōu)的治療方案。

[1]Shanks A,McNamara J,Hua M,et a1. Discussion:predictors of massive blood loss from placenta accreta by Wrightetal[J]. AmJ Obstet Gynecol,2011,205(1):e8-10.

[2]Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal Placentation:twenty-year analysis[J]. Am J Obstet Gynecol.2005,192(5):1458-1461.

[3]Publications Committee,Society for Maternal-Fetal Medicine,Belfort MA.Placenta accreta[J].Am J Obstet Gynecol, 2010,203(5):430-439.

[4]Buek JD，Wilson K，Comparing the diagnostic value of ultrasound and magnetic resonance imaging for placenta accreta:a systematic review and

[5]張力,李萍,何國琳,等.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41 (12):799-802.

[6]Chou MM,Chen WC,Tseng JJ,et al.Prenatal detection of bladder wall involvement in invasive placentation with sequential two-dimensional and adjunctive three-dimensional ultrasongrahy[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(1):38-45.

[7]Teo TH,Law YM,Tay KH,et al.Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion[J].Clin Radiol,2009, 64(5):511-516.

[8]Dwyer BK,Belogolovkin V,Tran L,et al. Prenatal diagnosis of placenta accreta: sonography or magnetic resonance imaging[J].J Ultrasound Med,2008,27(9): 1275-1281.

[9]Sekizawa A,Jimbo M,Saito H,et a1.Increased cell-free fetal DNA in plasma of two women with invasive placenta[J]. Clin Chem,2002,48(2):353-354.

[10]董曉靜,漆洪波,胡麗娜,等.血清肌酸激酶測定對胎盤植入診斷的臨床價值[J].中國婦幼臨床醫(yī)學雜志,2005,1(1):33-34.

[11]Arulkumaran S,Ng CS,Ingemarsson I,et al.Medical treatment of placenta accreta with methotrexate[J].ActaObstet Gynecol Scand,1986,65(3):285-286.

[12]Sentilhes L,Ambroselli C,Kayem G,et al.Maternal outcome after conservative treatment of placenta accrete[J].Obstet Gynecol,2010,115(3):526-534.

[13]Fishman SG,Chasen ST.Risk factors for emergent preterm delivery in women with placenta previa and ultrasound findings suspicious for placentaaecreta[J].J Perinat Med,2011,39(6):693-696.

[14]Arduini M,Epicoco G,Clerici G,et al. B-Lynch suture,intrauterine balloon,and endouterine hemostatic suture for the management of postpartumhemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108(3):191-193.

[15]Bagga R,Jain V,Kalra J,et al.Uterovaginal packing with rolled gauze in postpartum hemorrhage[J].Med Gen Med, 2004,6(1):50-52.

[16]Gaia G,Chabrot P,Cassagnes L,et al. Menses recovery and fertility after artery embolization for PPH:a single-center retrospective observational study[J].Eur Radiol,2009,19(2):481-487.

[17]Gonsalves M,Belli A.The role of inter ventional radiology in obstetric hemorrhage[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2010,33(5):887-895.

[18]Chabrot P,Diop AN,Boyer L,et al.Maternal outcome after conservative treat ment of placent aaccreta[J].ObstetGynecol. 2010 Mar:116(5):1219-1220.

[19]Pacheco LD,Gei AF.Controversies in the management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Clin NorthAm,2011,38(2): 313-322.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.080

R714

C

1671-0800(2014)11-1462-02

317000浙江省臨海，臺州醫(yī)院

鄭靈芝，Email：yshy304@ 126.com