盧 偉，馬軍朋，張嘉誠，楊 劍，楊 超，解 鵬，王 強，王 斌，郭新洪

DSA引導下多水平栓塞在子宮肌瘤栓塞治療中的作用

盧 偉，馬軍朋，張嘉誠，楊 劍，楊 超，解 鵬，王 強，王 斌，郭新洪

目的：評價應用直徑300～500 μm的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）顆粒單純子宮動脈栓塞與采用直徑300～500 μm及500～700 μm PVA顆粒的多水平子宮動脈栓塞對子宮肌瘤患者的療效和安全性。方法：將50例癥狀型子宮肌瘤患者隨機分為A、B 2組，A組應用300～500 μm直徑的PVA顆粒栓塞至子宮動脈血流停滯、螺旋狀動脈不顯影；B組應用300～500 μm直徑的PVA顆粒栓塞至子宮動脈血流變慢后再應用500～700 μm直徑的PVA顆粒栓塞子宮動脈，直到子宮動脈主干血流停滯、螺旋狀動脈不顯影，并比較2組癥狀緩解、療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果：（1）臨床癥狀變化情況比較：A、B 2組的臨床癥狀（經(jīng)期時間、月經(jīng)量、貧血、痛經(jīng)、下腹墜脹、尿頻和排尿困難）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；（2）療效比較：栓塞治療后6個月復查，結(jié)果顯示A組肌瘤平均體積由87.45 cm3縮小為48.65 cm3，B組肌瘤平均體積由91.87 cm3縮小為38.25 cm3，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較均有顯著差異（P＜0.001），組間術(shù)后比較有顯著差異（P＜0.05）；（3）并發(fā)癥比較：2組并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：與單純應用直徑300～500 μm的PVA顆粒相比較，應用直徑300～500 μm及500～700 μm PVA顆粒的多水平子宮動脈栓塞，可顯著提高子宮肌瘤壞死縮小程度，而并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異性，提示子宮肌瘤的多水平栓塞治療技術(shù)是有效、安全的。

子宮平滑肌瘤；子宮動脈栓塞術(shù)；聚乙烯醇

0 引言

子宮平滑肌瘤是育齡期婦女婦科最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女。30歲以上的發(fā)病率高達20%～30%，是一種激素依賴性腫瘤[1]。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）治療子宮肌瘤已在國內(nèi)外廣泛開展并取得顯著療效。用于子宮肌瘤栓塞的栓塞劑種類繁多，目前常用的為顆粒栓塞劑，如聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、栓塞微球（如embosphere）、明膠海綿顆粒、海藻酸鈉微粒等[2]。栓塞劑的顆粒直徑與栓塞療效存在一定關系，但其量化關系仍存在一定爭議，一般認為直徑較小的顆粒栓塞效果較好，但發(fā)生子宮內(nèi)膜萎縮、卵巢早衰、甚至肺梗塞的風險也相應提高。目前,多數(shù)學者選擇的顆粒栓塞劑以中小直徑居多，以PVA顆粒為例，多選擇直徑300～500 μm或500～700 μm的。Worthington Kirsch等[3]發(fā)現(xiàn) 300～500 μm或 500～700 μm直徑的PVA顆粒產(chǎn)生的效果類似于更小的顆粒，但可明顯降低栓塞非靶血管的危險性，同時疼痛反應較輕。有學者[4]發(fā)現(xiàn)，采用350～500 μm直徑的顆粒比500～700 μm顆粒安全性高，不易復發(fā)。筆者前期觀察發(fā)現(xiàn)：先應用直徑300～500 μm的PVA微球，子宮動脈血流變慢后再用500～700 μm直徑的PVA顆粒栓塞子宮動脈，直到子宮動脈主干血流停滯、螺旋狀動脈不顯影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種多水平栓塞的療效較使用單一直徑顆粒的療效更顯著，但目前尚無文獻對多水平栓塞的療效及并發(fā)癥情況進行報道。為此，本文設計了一組隨機對照研究，比較應用2種規(guī)格PVA顆粒多水平栓塞和僅應用單一規(guī)格PVA顆粒栓塞子宮動脈后，對子宮肌瘤患者癥狀的控制、肌瘤縮小程度以及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

表1 子宮動脈栓塞術(shù)前2組患者一般情況比較（n=25）

1 方法

1.1 一般資料

本次研究中共選擇50例有不同臨床癥狀的子宮肌瘤患者，平均年齡為39.5歲（22～48歲），其中未婚2例，已婚未孕3例，其余皆有明確孕產(chǎn)史。癥狀包括月經(jīng)期延長或淋漓不盡（29例，58.0%）、月經(jīng)量多（30例，60.0%）、貧血（血色素＜12 g/L）（28例，56.0%）、經(jīng)期疼痛（18例，36.0%）、下腹墜脹感（15例，30.0%）、尿頻（10例，20.0%）、大便困難（3例，6.0%）以及不孕（6例，12.0%）。其中肌壁間肌瘤40例，漿膜下肌瘤10例；肌瘤單發(fā)28例，多發(fā)22例；肌瘤平均直徑為6.1 cm（3.8～11.5 cm）；每例患者肌瘤平均個數(shù)為2.3（1～8個）。所有患者均經(jīng)2種以上影像學檢查（B超、CT或MRI）確診為子宮平滑肌瘤，并對肌瘤大小、性質(zhì)進行評價。50例患者均不愿承擔或拒絕行子宮切除或其他微創(chuàng)手術(shù)，具備UAE治療適應證。按醫(yī)學倫理學的要求，在術(shù)前向患者進行充分告知，并簽署手術(shù)同意書。按入院先后順序?qū)颊哌M行編號（1，2，3，……），按隨機數(shù)表隨機分為2組，每組25例。A組（n=25）應用直徑300～500 μm的PVA顆粒栓塞肌瘤毛細血管床后，再應用直徑500～700 μm的PVA顆粒栓塞供血小動脈直到螺旋狀動脈不顯影。B組（n=25）僅應用直徑500～700 μm的PVA顆粒直接栓塞毛細血管床和肌瘤供血動脈直到螺旋狀動脈不顯影。2組患者術(shù)前癥狀（月經(jīng)增多、貧血、痛經(jīng)、下腹墜脹、尿頻）、肌瘤大小比較，沒有顯著差異（P均＞0.05）。

1.2 栓塞方法

所有患者的UAE治療均于月經(jīng)干凈后3～7 d進行。在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)（Philips FD20，管電流：1 125 mA，管電壓：125 kV）透視下采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功后，導入5 Fr的導管鞘，經(jīng)導管鞘導入Cobra導管或Robert子宮動脈導管，分別選擇至左、右髂內(nèi)動脈造影，充分顯示子宮動脈的起始部和走形后，再應用2.7 Fr微導管（Progreat，Terumo，Japan）超選擇到子宮動脈上行支內(nèi)，造影確認避開陰道支和宮頸支（宮頸支供應肌瘤者除外）后行栓塞治療。注入栓塞藥物時，在透視下密切觀察栓塞劑的走向，避免栓塞劑進入子宮動脈下行支和髂內(nèi)動脈的其他分支，如膀胱、陰部內(nèi)、閉孔動脈。本組50例患者全部超選擇插管成功（100%）。A組患者術(shù)中僅應用300～500 μm PVA顆粒進行栓塞，直到子宮動脈血流基本停滯，螺旋狀動脈不顯影為止；B組患者術(shù)中先應用300～500 μm PVA顆粒進行栓塞至子宮動脈血流緩慢后，換用500～700 μm的PVA顆粒栓塞，栓塞終點以子宮動脈主干顯影但血流停滯、螺旋狀動脈不顯影為止（如圖1～2所示）。術(shù)中觀察患者的生命體征、尿量，造影時鼓勵患者屏住呼吸，以便取得較清晰的圖像。栓塞時詢問患者是否出現(xiàn)不適癥狀，出現(xiàn)下腹或腰部酸疼為正常反應，如出現(xiàn)外陰或臀部不適則需鑒別有無異位栓塞。插管時如果出現(xiàn)子宮動脈痙攣，應將5 mg硝酸甘油稀釋于20 mL生理鹽水中，每隔10 min注入1 mL，以解除子宮動脈的痙攣狀態(tài)。

圖1 患者1栓塞前后子宮動脈DSA造影結(jié)果

圖2 患者2栓塞前后子宮動脈DSA造影結(jié)果

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常見并發(fā)癥有：疼痛、體溫升高、惡心、嘔吐等，對癥處理后短期內(nèi)均可緩解。應用疼痛評分量表[4]對術(shù)后疼痛進行評價分級：0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。輕度疼痛可給予吲哚美辛栓0.1 g塞肛，中度疼痛則可肌注曲馬多100 mg，重度疼痛給予嗎啡10 mg肌注。術(shù)后體溫升高在38.5℃以下時多不需要處理，超過38.5℃時可給予物理降溫的方法或口服尼美舒利片退熱。惡心、嘔吐可以通過注射甲氧氯普安或靜脈注射昂丹司瓊注射液控制，也可以通過針刺足三里穴位或耳穴控制，嚴重者考慮應用安定或氯丙嗪肌注控制。

1.4 療效評估

患者出院后要求其在術(shù)后6個月復診，評價臨床癥狀緩解情況，利用影像檢查觀察肌瘤術(shù)后體積變化以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。應用CT或B超檢查記錄子宮及肌瘤大小的變化，同時觀察肌瘤壞死萎縮情況及其內(nèi)部血流情況。肌瘤體積=4 abc/3 cm3（a、b、c為肌瘤的3個徑線半徑值，多發(fā)性肌瘤的體積為各肌瘤體積之和）。動態(tài)觀察術(shù)前、術(shù)后女性激素6項（雌二醇、孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、睪酮以及催乳素）的變化，對子宮、卵巢及生育功能的影響進行評估。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀變化

29例月經(jīng)期延長或淋漓不盡者有25例經(jīng)期恢復正常，有效率為86.2%；30例月經(jīng)量增多者中24例（80%）月經(jīng)量恢復正常，1例月經(jīng)量明顯減少；28例輕度、中度以上貧血患者中有9例（67.9%）血色素恢復正常，其中3例患者血色素升高大于2 g/L；18例經(jīng)期疼痛的患者中11例于術(shù)后（61.1%）痛經(jīng)消失，余4例明顯好轉(zhuǎn)；15例伴有下腹墜脹感患者中有11例癥狀消失，另4例明顯好轉(zhuǎn)；10例尿頻者中的9例（90%）癥狀消失；3例排便困難者治療均明顯好轉(zhuǎn)（見表2）。

2.2 肌瘤大小變化

50例患者UAE術(shù)后的肌瘤體積大小均有不同程度縮小，平均縮小51.54%（43.21%～100.00%），其中4例患者的肌瘤完全消失，該4例術(shù)前肌瘤體積平均值小于3 cm3。50例患者術(shù)前肌瘤平均體積為89.66cm3，栓塞術(shù)6個月后肌瘤平均體積為43.45cm3，前后比較配對t檢驗，t=4.984，P＜0.001。

表2 子宮動脈栓塞術(shù)前、后2組患者癥狀緩解情況比較（n=25）

A、B 2組患者肌瘤縮小情況比較見表3。A組肌瘤平均體積由87.45 cm3縮小為48.65 cm3，平均縮小率為44.4%；B組肌瘤平均體積由91.87 cm3縮小為38.25 cm3，平均縮小率為58.4%。2組患者UAE術(shù)前后肌瘤大小比較，差異有顯著性意義（P均＜0.001）。A、B 2組治療后肌瘤平均體積比較，有顯著差異（P＜0.05）。

表3 2組患者介入術(shù)前、術(shù)后6個月的瘤體大小變化（n=25）

2．3 2組副作用比較

A、B 2組副作用比較見表4。2組比較發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。50例患者中34例（68.0%）出現(xiàn)中度以上下腹疼痛，22例（44.0%）出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.0℃）的情況。20例（20.0%）出現(xiàn)嘔吐，34例（68%）發(fā)生陰道排液，10例（20%）術(shù)后月經(jīng)量減少者。本次研究中患者術(shù)后未發(fā)生生殖道感染、白帶增多、肌瘤脫落、閉經(jīng)等嚴重并發(fā)癥。

表4 2組患者副反應和并發(fā)癥的發(fā)生率比較（n=25）

3 討論

目前，子宮肌瘤的治療方法包括傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、微波（射頻）消融、冷凍和激素治療，但每種方法均有一定的缺陷。子宮肌瘤為富血腫瘤，UAE治療能持續(xù)阻斷子宮肌瘤供血，而子宮正常血供基本不受影響。國內(nèi)外均有文獻[1-3，5]肯定UAE的治療效果，如UAE術(shù)后肌瘤體積明顯縮小，月經(jīng)量和經(jīng)期恢復正常，貧血、痛經(jīng)、下腹墜脹、尿頻等癥狀改善，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、可保留子宮和生育功能、住院時間短、費用低、恢復快等優(yōu)點。UAE已成常用的治療癥狀性子宮肌瘤的方法之一，目前已逐步在臨床廣泛應用。

子宮肌瘤動脈栓塞在血管選擇上已經(jīng)形成共識，即子宮動脈栓塞是最基本的選擇。如果能根據(jù)肌瘤的位置行相應的子宮動脈上行支和下行支的栓塞將有助于提高栓塞效果。最理想的栓塞方法是僅栓塞肌瘤的血管網(wǎng)，在減少和避免嚴重并發(fā)癥上起了很重要的作用，尤其是一些嚴重并發(fā)癥，如輸尿管壞死、膀胱壞死、卵巢損傷、子宮內(nèi)膜萎縮等[5]。要實現(xiàn)肌瘤血管網(wǎng)栓塞必要的條件是：（1）肌瘤的供血動脈相對獨立，與供應子宮組織的動脈分支沒有大量側(cè)枝循環(huán)；（2）能超選擇插管入肌瘤的供血動脈網(wǎng)內(nèi)；（3）肌瘤動脈與卵巢支、宮頸支、陰道支、輸尿管支等沒有側(cè)枝循環(huán)，或可以超選擇越過該動脈分支。

目前，PVA顆粒為常用的顆粒栓塞劑之一，UAE時可選用直徑為150～1 000 μm的顆粒，因為子宮的供血小動脈直徑為300～1 000 μm，而支配子宮內(nèi)膜基底層的微小動脈直徑為30～300 μm。如果栓塞顆粒直徑過小，容易栓塞遠端末梢非靶目標分支，導致卵巢、輸尿管、子宮內(nèi)膜不可逆損傷、壞死[6]。Tropeano等[7]報道1例選用直徑150～250 μm顆粒栓塞，術(shù)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮。所以一些學者認為選用直徑小于500 μm的顆粒較為合適，利用350～500 μm直徑的PVA顆粒對肌瘤的供血動脈進行栓塞，結(jié)果更徹底。早期Pron等[8]用300～500 μm直徑的PVA顆粒栓塞86例未生育的子宮肌瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該規(guī)格的PVA顆粒療效較好，且較為安全。有學者[4]發(fā)現(xiàn)，直徑為500～700 μm的PVA顆粒的栓塞療效不及直徑為300～500 μm的顆粒，主要與顆粒直徑大于靶血管直徑導致栓塞不徹底有關。而Kroencke等[9]認為，在超選擇情況下選用不同直徑的栓塞顆粒對栓塞后3個月和12個月患者的生活質(zhì)量影響無顯著差異，但選用直徑為700～900 μm的栓塞顆?？蓪е螺^高的肌瘤壞死率和較低的再次介入手術(shù)率。因此，目前尚缺乏不同大小栓塞劑與療效之間關系的循證醫(yī)學研究。在我們早期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，先采用300～500 μm直徑的PVA顆粒，再用500～700 μm直徑的PVA顆粒栓塞子宮動脈至子宮動脈血流緩慢，可以提高療效，減少復發(fā)機率，且并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加。為此，本研究中我們采用隨機對照方法比較單純用500～700 μm直徑的PVA栓塞顆粒與采用300～500 μm直徑的PVA顆粒和500～700 μm直徑的PVA顆粒的多水平栓塞對子宮肌瘤的臨床癥狀緩解情況、肌瘤縮小情況以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）2組臨床癥狀緩解情況無顯著差異（P＞0.05）；（2）2組療效比較：栓塞后6個月復查提示A組肌瘤平均體積由87.45 cm3縮小為48.65 cm3，B組肌瘤平均體積由91.87 cm3縮小為38.25 cm3。2組UAE前后比較，肌瘤平均體積均有顯著差異（P＜0.001）。（3）2組并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異（P＞0.05）。由此看來，在雙子宮動脈內(nèi)采用300～500 μm直徑的PVA顆粒和500～700 μm直徑的PVA顆粒的多水平栓塞可以提高子宮肌瘤的壞死率和療效，同時又不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

文獻[1-2，6]報道，子宮肌瘤對缺血的耐受性較差，子宮動脈栓塞后幾個小時即可發(fā)生大面積壞死，而正常子宮肌層和內(nèi)膜由于存在廣泛的側(cè)枝循環(huán)，所以不會發(fā)生壞死。肌瘤的毛細血管直徑在500 μm左右，單純用500～700 μm直徑的PVA顆粒較肌瘤毛細血管直徑稍大，可以栓塞肌瘤的部分毛細血管及供血小動脈，而對其側(cè)枝循環(huán)的栓塞效果較差。如果采用300～500 μm直徑的PVA顆粒栓塞，則可減少肌瘤側(cè)枝循環(huán)的建立，栓塞后可以使肌瘤壞死得更為徹底。但是過多使用300～500 μm直徑的PVA顆粒，可能因部分直徑小于500 μm的PVA顆粒通過肌瘤的毛細血管進入靜脈系統(tǒng)，有導致肺梗塞的風險。因此當用300～500 μm直徑的PVA顆粒栓塞后肌瘤動脈血流變慢時，再采用500～700 μm直徑的PVA顆粒栓塞，可以在加強對肌瘤小動脈栓塞的同時，又不至于增加對正常子宮組織側(cè)枝循環(huán)的影響。以上這些解剖學理論基礎，可以解釋為什么聯(lián)用直徑為300～500 μm和500～700 μm的PVA顆粒栓塞會取得比單純用500～700 μm的PVA顆粒更好的療效，又不會增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。該假想還需要經(jīng)過大量的隨機對照研究和病理學研究進一步證實。

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（收稿：2014-02-11 修回：2014-05-20）

DSA-guided uterine artery embolization at multiple levels for therapy of uterine leiomyoma

LU Wei,MA Jun-peng,ZHANG Jia-cheng,YANG Jian,YANG Chao, XIE Peng,WANG Qiang,WANG Bin,GUO Xin-hong
（Department of Interventional Medicine,Navy General Hospital of the PLA,Beijing 100048,China）

To compare the effects and safety of uterine artery embolization with particles of polyvinyl alcohol (PVA)for the therapy of uterine leiomyoma,involving in PVA particles with diameters of 300-500 μm or 300-500 μm mixed with 500-700 μm.Totally 50 uterine leiomyoma patients were divided into group A and group B randomly.In group A,300-500 μm PVA particles were used for embolization to stop uterine artery blood flow and development of spiral blood vessels.In group B,300-500 μm PVA particles were used to slower uterine artery blood flow,and then 500-700 μm PVA particles were used to stop uterine artery blood flow and development of spiral blood vessels.The two groups were compared for the symptom changes,effects and complications.There was no significant differences between the symptoms in the two groups,including menstrual duration,menstrual amount,anemia,dysmenorrheal, lower abdominal bulge,pollakiuria and dysuria,with P＞0.05.Reexamination 6 months after therapy proved that the mean size of the leiomyoma in group A decreased from 87.45 cm3to 48.65 cm3and the one in group B from 91.87 cm3to 38.25 cm3.There were statistical differences between the mean sizes before and after therapy with P＜0.001,and between the mean sizes in the two groups with P＜0.05.There was no significant difference between the complications of the two groups,with P＞0.05.Compared with the embolization with 300-500 μm PVA particles,the one with 300-500 μm mixed with 500-700 μm particles can significantly relieve uterine leiomyoma,with no more complications.Uterine artery embolization at mulitiple levels is proved effective and safe for the therapy of uterine leiomyoma.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（12）：60-63]

uterine leiomyoma;uterine artery embolization;polyvinyl alcohol particle

R318；R445

A

1003-8868（2014）12-0060-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.12.060

國家自然科學基金資助項目（30670612）；海軍總醫(yī)院人才引進專項基金資助項目（RCYJZX-009）

盧 偉（1967—），男，博士，教授，主任醫(yī)師，主任，主要從事惡性腫瘤的綜合介入治療、血管性疾病的介入治療、婦科腫瘤及椎間盤突出癥的介入治療方面的研究工作，E-mail：luwei6702@126.com。

100048北京，海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學科（盧 偉，馬軍朋，張嘉誠，楊 劍，楊 超，解 鵬，王 強，王 斌，郭新洪）