吳 冰，劉曉冰，鄭彥宏，崔 勇，張 萍

無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮體外心臟起搏急診搶救心臟驟停59例

吳 冰，劉曉冰，鄭彥宏，崔 勇，張 萍

無(wú)創(chuàng)心臟起搏； 心臟驟停； 急診； 心肺復(fù)蘇

對(duì)于心跳驟停(cardiac arrest,CA)心電圖表現(xiàn)為室顫與無(wú)脈性室速的患者，盡早給予非同步直流電除顫已成為共識(shí)[1]，它雖然具有搶救成功率低、病死率高的特點(diǎn)，但搶救技術(shù)、方法并無(wú)重大突破。盡管在常規(guī)心肺復(fù)蘇的同時(shí)，使用人工臨時(shí)心臟起搏技術(shù)可以保證心臟泵血功能，維持有效血流循環(huán)，滿(mǎn)足腦、心臟等重要臟器的基本血流灌注，提高心肺復(fù)蘇搶救成功率[1,2]，但是經(jīng)靜脈心臟起搏術(shù)(transvenous cardiac pacing，TCP)耗時(shí)長(zhǎng)，設(shè)備要求較高，且需要較高的操作技巧，限制了TCP在急診搶救中的應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮體外心臟起搏技術(shù)(noninvasive transcutaneous cardiac pacing，NTCP)是急診用于搶救嚴(yán)重緩慢心律失常和CA的關(guān)鍵技術(shù)之一[3]，在心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)搶救中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，我科2012-01至2013-10應(yīng)用NTCP技術(shù)搶救心臟驟停患者59例，效果滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 59例中，男32例，女27例；年齡12～82歲，平均(61.71±14.67)歲。發(fā)現(xiàn)心跳驟停至接受心肺復(fù)蘇時(shí)間為即刻～30 min，平均(10.65±3.53 )min。其中11例為目擊下心跳驟停。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)喪失；(2)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失；(3)心電監(jiān)護(hù)顯示心臟驟停?；A(chǔ)病因：重度顱腦損傷8例，腦血管意外9例，急性心肌梗死17例，各種原因致休克7例，藥物中毒5例，肺心病4例，溺水1例，電擊傷2例，自縊1例，原因不明5例。按CA發(fā)生時(shí)間分為<5 min組(21例)，5～10 min組(26例)，>10 min組(12例)。

1.2 搶救方法 所有病例于接診后常規(guī)記錄搶救開(kāi)始時(shí)間，積極完善相關(guān)檢查，糾正可逆致死病因。進(jìn)行常規(guī)心肺復(fù)蘇：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)胸外心臟按壓，出現(xiàn)室顫者給予電除顫，建立雙靜脈通道，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，頭戴冰帽，應(yīng)用多巴胺升壓，腎上腺素及阿托品按指南反復(fù)應(yīng)用。對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)者注意保護(hù)重要臟器功能；對(duì)復(fù)蘇10 min自主循環(huán)不恢復(fù)者給予5%碳酸氫鈉100 ml靜脈推注。對(duì)心電監(jiān)護(hù)顯示心臟驟停者應(yīng)用NTCP。

1.3 起搏器及其操作方法

1.3.1 體外起搏器 采用美國(guó)Medtronic LIFEPAK12型心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器，起搏方式VOO，起搏電極板為配套的無(wú)創(chuàng)性臨時(shí)起搏電極板。起搏電極板使用時(shí)限為8 h。

1.3.2 體外起搏操作方法 起搏電極板陰極放于前胸壁心尖部(女性應(yīng)放在緊鄰乳房下方)，陽(yáng)極放于右上胸壁鎖骨下方。對(duì)體毛過(guò)多患者先行剃毛，保證電極板與皮膚緊密相貼、導(dǎo)電良好。連接好心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng),將電極導(dǎo)線(xiàn)連接到起搏器，開(kāi)啟起搏開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)起搏頻率為80次/min，起搏電流選擇140 mA，保證心室?jiàn)Z獲。一旦有心室?jiàn)Z獲，調(diào)小電流直至無(wú)奪獲(起搏閾值)，在此基礎(chǔ)上增加閾電流10%作為維持輸出電流。

1.4 觀察指標(biāo)及起搏療效評(píng)價(jià)

1.4.1 觀察指標(biāo) (1)CA時(shí)間：自CA發(fā)作到接受規(guī)范心肺復(fù)蘇的時(shí)間；(2)除顫次數(shù)：搶救過(guò)程中應(yīng)用非同步電除顫的累積次數(shù)；(3)CPR時(shí)間：持續(xù)胸外按壓累計(jì)時(shí)間；(4)腎上腺素用量：搶救過(guò)程中腎上腺素的總用量；(5)電流：起搏器保證心室?jiàn)Z獲輸出的最小強(qiáng)度電流；(6)NTCP操作時(shí)間：發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)顯示心臟驟停至完成起搏電極板放置、調(diào)試的時(shí)間；(7)ROSC：心肺復(fù)蘇術(shù)后自主心跳恢復(fù)或可捫及脈搏并維持20 min以上。

1.4.2 起搏療效評(píng)價(jià) 起搏的有效性參照Z(yǔ)oll的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)起搏無(wú)效：僅出現(xiàn)脈沖釘樣標(biāo)記而無(wú)寬的QRS波和寬大T波；(2)起搏成功：起搏電流成功奪獲心室，在釘樣標(biāo)記后緊跟寬的QRS波和寬大T波；(3)臨床有效：起搏電流成功奪獲心室并可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓可測(cè)得；(4)復(fù)蘇成功：恢復(fù)有效循環(huán)和自主呼吸，意識(shí)清楚。

1.5 NTCP終止指標(biāo) 自主心律可以維持正常的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、開(kāi)始安裝經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏器或死亡。

1.7 結(jié)果

1.7.1 起搏療效 本組59例中，起搏無(wú)效17例，起搏成功22例，臨床有效13例，復(fù)蘇成功7例，其中6例存活出院。起搏有效率(起搏成功+臨床有效+復(fù)蘇成功)為71.19%，存活率為10.17%(表1)。所有患者未出現(xiàn)皮膚灼傷等并發(fā)癥。

1.7.2 起搏療效相關(guān)因素分析 起搏無(wú)效者與其他患者相比CA時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；平均年齡、除顫次數(shù)、NTCP操作時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；臨床有效者與復(fù)蘇成功者CA時(shí)間都較起搏成功組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，較起搏無(wú)效者明顯縮短(P<0.01)。

1.7.3 CA時(shí)間對(duì)起搏效果的影響 隨著CA時(shí)間的縮短，(1)腎上腺素用量與CPR持續(xù)時(shí)間逐漸減少或縮短，CA時(shí)間<5 min組較其他兩組顯著減少或縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2) ROSC成功率、存活出院率、起搏有效率等指標(biāo)明顯提高(表2、3)。

注：與起搏無(wú)效患者比較， ①P<0.05；②P<0.01

注：與CA>10 min組比較, ①P<0.05，②P<0.01；與CA 5～10 min組比較，③P<0.05，④P<0.01

2 討 論

CA是臨床實(shí)踐中最嚴(yán)重的危重癥之一，是指各種原因造成的心臟泵血功能突然喪失，由此可以引發(fā)全身組織器官血流灌注中斷而導(dǎo)致嚴(yán)重缺血、缺氧，患者意識(shí)迅速喪失，短時(shí)間內(nèi)死亡。CA最常見(jiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制是室顫，其次是無(wú)脈性室速和心臟驟停，較少見(jiàn)的是心電-機(jī)械分離[5,6]。20世紀(jì)50年代以來(lái)，伴隨CPR理論研究與臨床實(shí)踐的逐步深入，尤其是現(xiàn)代CPR的基本程序：即基礎(chǔ)生命支持，高級(jí)生命支持和長(zhǎng)程生命支持確立后，CPR成功率顯著提高，但ROSC后患者的總體預(yù)后未取得顯著改善，因?yàn)樾呐K、腦對(duì)缺氧的耐受性極差，血流灌注中斷后易發(fā)生缺氧性損害，而且在ROSC后還會(huì)發(fā)生再灌注損傷，尤其是大腦皮層在血流灌注中斷4 min即可發(fā)生不可逆損傷[7]。CA發(fā)生后每延遲1 min，CPR成功率下降7%～10%，超過(guò)10 min搶救成功率幾乎為零，盡早接受CPR是搶救成功的關(guān)鍵。但研究顯示有效的胸外按壓只能保障相當(dāng)于正常10%的腦血流量和5%的冠脈血流量，無(wú)法滿(mǎn)足心臟、腦的基本氧需求。對(duì)于心臟驟停的患者，除有效的胸外按壓和應(yīng)用復(fù)蘇藥物外，最可靠的手段是人工臨時(shí)心臟電起搏[8]。

臨時(shí)心臟起搏可分為T(mén)CP、NTCP、心包起搏、經(jīng)食管起搏4種方式。其中心包起搏因?yàn)樾枰M(jìn)入心肌的外表面故多用于心臟手術(shù)過(guò)程中；經(jīng)食管起搏雖然對(duì)于意識(shí)清醒的患者有更好的耐受性，但是因?yàn)殡姌O穩(wěn)定性難以保證，因此在急診室使用較少。在急診搶救中使用最多的是TCP和NTCP。NTCP適用于各種臨床情況，可作為經(jīng)靜脈臨時(shí)和永久起搏的過(guò)渡，英國(guó)復(fù)蘇學(xué)會(huì)已將它作為高級(jí)生命支持的一部分[9]。因其操作簡(jiǎn)單、療效確切已成為搶救嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和心臟驟停的首選[10]。目前國(guó)內(nèi)在緊急情況下臨時(shí)心臟起搏仍常規(guī)選用經(jīng)靜脈起搏的方式，但多項(xiàng)對(duì)照研究[11,12]表明，在急診搶救心臟驟停患者，TCP與NTCP的起搏成功、臨床有效和搶救成功率無(wú)明顯差異，心室?jiàn)Z獲后收縮產(chǎn)生的左心室腔內(nèi)壓力相似，而NTCP產(chǎn)生的心臟排血量高于TCP[13]。本組研究59例中起搏無(wú)效17例，起搏成功22例，臨床有效13例，復(fù)蘇成功7例，其中6例存活出院。起搏有效率為71.19%，存活率為10.17%，與文獻(xiàn)[11,12]報(bào)道的采用TCP搶救的起搏有效率和存活出院率接近。本組完成NTCP所需的時(shí)間平均僅為(1.12±0.10) min，且完成操作無(wú)需其他設(shè)備配合，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，為進(jìn)一步搶救治療爭(zhēng)取了時(shí)間，非常適用于院內(nèi)甚至院前現(xiàn)場(chǎng)急診搶救。NTCP是心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器的固化功能，早期的經(jīng)皮起搏裝置因起搏電流強(qiáng)度大，在起搏心臟時(shí)同時(shí)引起皮膚和皮下組織的刺激性疼痛，而且根據(jù)肌肉的情況很難判斷是否成功奪獲[14]，使這種技術(shù)的臨床應(yīng)用有很大的局限性。筆者在搶救中給予起始高強(qiáng)度電流(140 mA)盡早奪獲心室，而后減小至略高于起搏閾值，更加快速、有效；起搏模式選擇非同步的VOO可以不受胸外心臟按壓產(chǎn)生的肌電信號(hào)的影響，避免抑制起搏脈沖的規(guī)律發(fā)放，起搏有效率達(dá)71.19%。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院配備的新式除顫儀都具有監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)起搏、同步電復(fù)律和除顫多重功能，但是多數(shù)醫(yī)院只將其用于心臟電復(fù)律和電除顫，而未能有效利用其起搏功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)，起搏時(shí)機(jī)對(duì)搶救成功率非常重要，CA時(shí)間<5 min的21例患者中起搏有效20例(95.24%)、ROSC 14例(66.67%)、最終存活5例(23.81%)；CA時(shí)間>5 min的38例中僅有1例電擊傷患者存活出院。以上結(jié)果提示CA發(fā)生后越早接受CPR，起搏有效率越高，腎上腺素用量和CPR時(shí)間越少，患者的預(yù)后也越好。原因可能是規(guī)范的CPR可以滿(mǎn)足心臟、腦等重要臟器基本血流灌注與氧的供給，減輕了心臟、腦的缺氧性損害，維持心肌細(xì)胞正常的電生理功能，減輕ROSC后的心、腦再灌注損傷，這些是NTCP成功的基礎(chǔ)，兩者協(xié)同可以明顯改善心臟驟停患者的預(yù)后。

總之，應(yīng)用NTCP技術(shù)搶救心臟驟停患者操作簡(jiǎn)單、起效迅速、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、療效滿(mǎn)意且無(wú)需其他設(shè)備配合，可以作為車(chē)載設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)攜帶至現(xiàn)場(chǎng)搶救，對(duì)于急診、院外急救具有很高的臨床價(jià)值，尤其適合于無(wú)條件開(kāi)展TCP的基層醫(yī)院和滿(mǎn)足武警部隊(duì)抗震救災(zāi)、反恐處突等衛(wèi)勤保障任務(wù)的需要，戰(zhàn)時(shí)也可在野戰(zhàn)醫(yī)院及戰(zhàn)地救護(hù)中發(fā)揮重大作用。

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(2013-11-03收稿 2014-01-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

吳 冰，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：wubingwangjun@163.com

250014濟(jì)南，武警山東總隊(duì)醫(yī)院急診科

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