徐海洋，趙春艷，王黎娜，張卓梅，劉 亞，李 貞，付桂榮

臨床病例討論

婦科腹腔鏡手術(shù)腹壁下動(dòng)脈損傷

徐海洋，趙春艷，王黎娜，張卓梅，劉 亞，李 貞，付桂榮

腹腔鏡；腹壁下動(dòng)脈損傷；并發(fā)癥

腹壁下動(dòng)脈損傷是腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥之一。國(guó)外發(fā)生率為0.08%～2.00%；我國(guó)從20世紀(jì)70年代末開(kāi)展腹腔鏡工作以來(lái)，婦科腹腔鏡手術(shù)血管損傷發(fā)生率為0.02%[1]?，F(xiàn)討論總結(jié)我科腹腔鏡術(shù)中腹壁下動(dòng)脈損傷1例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者，女，26歲，主因停經(jīng)49 d，陰道不規(guī)則出血22 d,于2013-10-08入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2013-08-20，5/30 d，量中等，痛經(jīng)(±)。2013-09-16出現(xiàn)陰道出血，前7 d出血量同月經(jīng)量，后持續(xù)陰道少量出血至今，呈褐色，無(wú)腹痛、尿頻、尿急及肛門墜脹感。既往體健，無(wú)生育史，未避孕。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓110/70 mmHg。

1.2 查體 腹平坦，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)。婦科檢查：陰道少量褐色分泌物,舉痛陽(yáng)性，宮體常大，活動(dòng)，無(wú)壓痛，右附件區(qū)增厚，壓痛陽(yáng)性。

1.3 輔助檢查 盆腔超聲：右附件區(qū)可見(jiàn)一大小約4 cm×3 cm等回聲，邊界清晰，未見(jiàn)血流信號(hào)。子宮直腸窩可見(jiàn)4.5 cm×1.3 cm×2.5 cm游離液體。提示：宮內(nèi)未見(jiàn)典型孕囊樣結(jié)構(gòu)，異位妊娠盆腔積液。血人絨毛膜促性腺激素 6020 mU/ml，孕酮4.17 ng/ml。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.12×1012/L，血紅蛋白 125 g/L，血細(xì)胞比容0.39。

1.4 入院診斷 右側(cè)輸卵管妊娠, 盆腔積液。

1.5 手術(shù)經(jīng)過(guò) 完善術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。平臥位，常規(guī)消毒鋪單。置氣腹針進(jìn)氣順利。臍輪下緣縱行切開(kāi)皮膚及皮下組織1 cm，置入套管針及腹腔鏡，鏡下見(jiàn)：盆腔凝血塊約200 ml，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗呈藍(lán)紫色，約4 cm×4 cm×3 cm，表面未見(jiàn)破口，傘端見(jiàn)暗紅色凝血塊。

術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠(流產(chǎn)型)、盆腔積血。分別于髂前上棘平面中線旁左右7 cm橫行切開(kāi)皮膚0.5 cm，透光法避開(kāi)腹壁血管置入Trocar，鏡下見(jiàn)左側(cè)沿Trocar有少量血液流出,未處理,順利行右側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)+盆腔積血清除術(shù)。術(shù)畢見(jiàn)左側(cè)Trocar仍有鮮血流下，左側(cè)腹壁藍(lán)染,范圍從切口處直達(dá)左側(cè)膀胱間隙,形成局部血腫,張力較低。逐漸撤離左側(cè)Trocar至腹膜切口邊緣，可見(jiàn)活躍性出血自Trocar邊緣流出，百克鉗沿左側(cè)腹膜切口進(jìn)入腹膜外約2 cm，同時(shí)將左側(cè)Trocar取出，電凝后仍有少量活躍性出血。將12號(hào)尿管置入左側(cè)Trocar后打10 ml水囊,壓迫切緣后出血量減少，但仍有鮮血流出，考慮血管部分損傷，給予11 mm×20 mm、弧度1/2圓針帶10號(hào)絲線垂直于腹壁于穿刺點(diǎn)上1 cm及下1 cm沿血管走行方向全層間斷貫穿縫合切口2針,針距約1 cm。觀察手術(shù)野20 min后腹膜藍(lán)染及血腫范圍無(wú)擴(kuò)大，左側(cè)腹壁切口無(wú)活躍性出血，術(shù)中血壓脈搏平穩(wěn)，鏡頭監(jiān)視下放氣。術(shù)中血常規(guī)：紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血細(xì)胞比容0.29。

術(shù)后給予止血、預(yù)防感染、補(bǔ)液、糾正貧血等對(duì)癥治療。術(shù)后第3天血常規(guī)：紅細(xì)胞3.31×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血細(xì)胞比容0.30。術(shù)后第5天出院，門診隨診3個(gè)月，無(wú)異常主訴。

2 討 論

2.1 腹壁下動(dòng)脈血管解剖及體表投影 腹壁下動(dòng)脈起始來(lái)自于腹股溝韌帶外側(cè)2/3與內(nèi)側(cè)1/3之間，距體表(1.54±0.32)cm，體表投影可分兩種類型：(1)腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)與臍連線，占70%；(2)腹股溝韌帶內(nèi)2/5、外3/5交點(diǎn)與臍下上1/3、下2/3交點(diǎn)連線，占30%(圖1、2)。

腹壁下動(dòng)脈自髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈發(fā)出后在腹膜與腹橫筋膜間的腹膜外脂肪內(nèi)向內(nèi)上走行, 在恥骨聯(lián)合上方(6.26±1.25)cm處進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，在腹直肌與腹直肌鞘后鞘之間上行至臍平面，與來(lái)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的腹壁上動(dòng)脈吻合，在臍周圍距體表(2.11±0.53) cm[1]。

2.2 常見(jiàn)損傷原因 血管損傷指既定手術(shù)部位以外的血管損傷。血管損傷多由氣腹針或Trocar穿刺所致[3,4]，主要有：(1)穿刺點(diǎn)位置不當(dāng)；(2)切開(kāi)腹壁太深；(3)透光法確定穿刺點(diǎn)后，操作時(shí)移動(dòng)或擺動(dòng)Trocar次數(shù)過(guò)多[5, 6]；(4)患者體型過(guò)度肥胖、消瘦，腹部筋膜過(guò)于強(qiáng)勁有力、小兒或青少年[7]；(5)Trocar不慎拔出，重新插入未能按原入路穿出[8]；(6)局部解剖不熟悉、不正確的進(jìn)針技術(shù)、套管針穿刺過(guò)斜或過(guò)深、手術(shù)操作不夠成熟[9]；(7)器械老化、過(guò)鈍，致用力過(guò)猛；(8)腹壁血管走行變異；(9)盆腹腔手術(shù)史，盆腹腔組織粘連于穿刺點(diǎn)附近；(10)氣腹針穿刺時(shí)針孔被組織或大網(wǎng)膜阻塞，但氣腹機(jī)壓力過(guò)高，增加穿刺次數(shù)導(dǎo)致腹壁血管損傷發(fā)生[6]。

2.3 血管損傷后處理 明確出血位置及損傷程度，根據(jù)實(shí)際情況及現(xiàn)有器械決定處理方式：(1)開(kāi)腹：如損傷腹主動(dòng)脈、髂總等較大血管或無(wú)法明確出血位置，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[10]。(2)電凝法：需充分暴露出血點(diǎn)，直視下電凝止血。(3)縫合法：當(dāng)血管損傷位于腹壁間，電凝無(wú)法止血時(shí)，可經(jīng)腹壁全層間斷縫合切口周圍組織，以?shī)A閉血管減少出血。(4)壓迫法：采用12號(hào)Folley導(dǎo)尿管自出血的穿刺孔插入，氣囊打入10 ml鹽水，夾閉另一端尿管防止漏氣，通過(guò)外拉尿管壓迫腹壁進(jìn)行止血，保留24 h。筆者認(rèn)為，此法較簡(jiǎn)便，適用于出血量小的腹壁血管損傷。(5)介入手術(shù)：如具備介入條件，使用壓迫法的同時(shí)，對(duì)腹壁損傷的攣縮血管實(shí)施腹壁血管栓塞術(shù)[11, 12]。

2.4 如何避免血管損傷 首先應(yīng)明白腹壁哪些位置是相對(duì)安全的。劍突和肚臍之間的腹壁，中線右側(cè)(5.50±0.16)cm和左側(cè)(5.36±0.16)cm之外為安全區(qū)。在臍部，中線右側(cè)為(5.88±0.14)cm和左側(cè)為(5.55±0.13)cm之間的范圍為安全區(qū)。臍和恥骨之間的腹部，中線右側(cè)(5.32±0.12)cm和左側(cè)(5.25±0.11)cm之外為安全區(qū)[13]。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在腹股溝韌帶中點(diǎn)與臍連線的外上方為宜。腹部手術(shù)切口也應(yīng)注意避開(kāi)腹壁下動(dòng)脈進(jìn)行，如為剖宮產(chǎn)術(shù)橫切口，其位置不宜過(guò)高，以防損傷此動(dòng)脈出現(xiàn)大出血[1]。

避免血管損傷還應(yīng)做到：(1)氣腹形成要充分；(2)反復(fù)使用的Trocar術(shù)前應(yīng)檢查尖端是否鋒利或應(yīng)用一次性Trocar；(3)穿刺點(diǎn)不應(yīng)切太深，只切開(kāi)皮膚全層即可；(4)采用透光法與傳統(tǒng)法均可進(jìn)行輔助Trocar穿刺，但前者可顯著減少腹壁血管損傷；(5)Trocar進(jìn)入腹腔時(shí)，患者應(yīng)采取平臥位，使臍部與腹主動(dòng)脈距離最長(zhǎng)，Trocar方向朝向尾骨；(6)輔助Trocar進(jìn)入腹腔時(shí)應(yīng)在腹腔鏡窺視下進(jìn)行，避免穿破腹壁血管或內(nèi)臟血管及組織；(7)Trocar進(jìn)入腹腔要均勻、緩慢和旋轉(zhuǎn)用力進(jìn)腹，避免使用暴力[14]；(8)掌握正確的把持Trocar的手勢(shì)，中指或食指做好保護(hù)動(dòng)作，穿刺時(shí)盡量用巾鉗提高臍周腹壁，但亦有文獻(xiàn)報(bào)道，提高腹壁并不能避免內(nèi)臟或血管損傷[6]；(9)對(duì)有腹部手術(shù)史的患者，有下腹部手術(shù)史者宜在臍孔上緣穿刺，有上腹部手術(shù)史者宜在臍孔下穿刺；(10)手術(shù)結(jié)束后，可視下拔出輔助Trocar，因?yàn)楸凰毫训男⊙芸赡苡捎趬毫獬笤俅纬鲅?。若出血流向體外，術(shù)早可發(fā)現(xiàn)穿刺孔處不斷有鮮血滲出，易及時(shí)發(fā)現(xiàn)；若出血流向腹腔的血管損傷，應(yīng)在腹腔鏡直視下持續(xù)觀察30 s以上拔除Trocar；11)運(yùn)用新型的可擴(kuò)張的Trocar，穿刺直徑約3 mm，用特殊的擴(kuò)張器可擴(kuò)成10 mm，當(dāng)Trocar拔除后，穿刺口周圍組織回縮，損傷血管出血的機(jī)會(huì)較少。是否可將免氣腹的置鏡穿刺技術(shù)與氣腹透光法置輔助Trocar相結(jié)合，減少血管損傷的發(fā)生率，有待進(jìn)一步驗(yàn)證[15]。

血管損傷可能出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟悉局部解剖、規(guī)范操作技術(shù)是避免血管損傷的關(guān)鍵[16，17]。

2.5 專家點(diǎn)評(píng) 王黎娜主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科)：腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于婦科各類手術(shù)。本病例由高年資副高職稱醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，患者體重74 kg，腹壁脂肪厚，總結(jié)本例患者腹壁血管損傷原因，主要考慮患者腹壁較厚，穿刺過(guò)程中Trocar或有移位，手術(shù)開(kāi)始時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)Trocar有少量滲血，未予重視，分析原因與Trocar局部壓迫周圍組織使血管受壓，所以出血量少，如首先對(duì)癥處理，使用局部電凝法、壓迫法，有可能減少患者術(shù)中出血量。手術(shù)結(jié)束前探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹壁藍(lán)染、血管損傷，經(jīng)電凝法、壓迫法效果欠佳，全層間斷腹壁縫合后血止?？梢?jiàn)早發(fā)現(xiàn)并能及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷出血位置是關(guān)鍵，選擇合適的止血方法，均建立在扎實(shí)的血管解剖、豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和良好的心理素質(zhì)基礎(chǔ)之上。

趙春艷副主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科)：本例患者為腹腔鏡術(shù)中腹壁血管損傷，通過(guò)電凝、壓迫、縫合等方法最終止血成功。在縫合時(shí)需要術(shù)者與第一助手之間默契配合，從而使盡早、盡快止血成為可能。助手在血管損傷部位對(duì)側(cè)用剝離鉗由腹腔內(nèi)向外頂起腹壁，使進(jìn)針部位及深度更加準(zhǔn)確，打結(jié)后通過(guò)局部組織壓迫使血管腔閉合，以達(dá)到止血的目的，如仍有出血，則沿血管走行方向繼續(xù)間斷縫合，直至出血停止。如果損傷血管為腹膜后大血管，多見(jiàn)于髂內(nèi)、髂外及腹主動(dòng)脈，出血較兇險(xiǎn)，手術(shù)開(kāi)始即出現(xiàn)血壓下降，繼而發(fā)生失血性休克，如轉(zhuǎn)開(kāi)腹或搶救不及時(shí)，患者死亡率較高。因此，術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮饕?guī)范，冷靜的地對(duì)待突發(fā)情況，選擇適合手術(shù)情況的止血方法，在處理類似事件起到了至關(guān)重要的作用。本臨床病例討論，從腹壁血管解剖、血管損傷原因及各種處理血管損傷的方法進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，對(duì)廣大手術(shù)醫(yī)師在應(yīng)對(duì)腹腔鏡術(shù)中如何避免血管損傷和處理術(shù)中血管損傷大有益處。

關(guān)錚主任醫(yī)師、教授(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科)：本臨床病例討論對(duì)腹腔鏡手術(shù)中如何避免腹壁血管的損傷進(jìn)行了詳細(xì)的討論，準(zhǔn)備充分，思路清晰，分析透徹。微創(chuàng)化、個(gè)性化是現(xiàn)代外科追求的目標(biāo)。所謂微創(chuàng)不僅僅是指切口的縮小，更重要的是要最大限度地減少診治過(guò)程中對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。腹腔鏡診治雖然穿刺孔明顯小于開(kāi)腹手術(shù)，但一旦發(fā)生血管損傷會(huì)相當(dāng)危險(xiǎn)，有時(shí)甚至可以致命。因?yàn)樵谶M(jìn)入Trocar時(shí)，除了有可能損傷腹壁血管外，內(nèi)臟血管也可能受累。因此要想避免“微創(chuàng)”變“巨創(chuàng)”，就應(yīng)全面掌握血管分布、損傷特點(diǎn)及治療原則，作者已在前面進(jìn)行了詳細(xì)的分析，不再贅述。所謂個(gè)性化就是要具體問(wèn)題具體分析，由于患者的腹壁厚度、疾病狀況、既往有無(wú)腹部手術(shù)以及是否存在盆腹腔粘連等個(gè)體差異，也是影響穿刺孔位置選擇的因素。所以盡管腹腔鏡有大致的Trocar部位，但具體到每個(gè)患者還要因人而宜。此外，晚期血管損傷(即手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)的血管破裂)也是不容忽視的并發(fā)癥。由于術(shù)中Trocar雖沒(méi)有直接刺破血管，但距血管很近或者已經(jīng)損傷管壁，術(shù)后局部炎性反應(yīng)或合并感染等導(dǎo)致血管晚期破裂出血的病例臨床也不罕見(jiàn)。因此，術(shù)后要定期查看局部切口及周圍皮膚顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

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(2014-01-04收稿 2014-03-06修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

徐海洋，碩士，醫(yī)師，E-mail: haiyangxu0301@163.com

100039北京，武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

趙春艷，E-mail：zhaoclei@126.com

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