金素琴

全麻低溫等離子射頻消融切除腺樣體手術配合

金素琴

低溫等離子；射頻消融；腺樣體；手術，護理

兒童腺樣體及扁桃體肥大輕者可引起鼻竇炎、中耳炎等，嚴重可引起睡眠時上氣道阻塞，致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，影響患兒身體、智力發(fā)育。常需要切除腺樣體及扁桃體。和傳統(tǒng)手術方法相比，在鼻竇內窺鏡引導下行等離子射頻消融切除兒童肥大的扁桃體及腺樣體，具有直觀、術野清晰、切除徹底、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、手術時間短等優(yōu)點[1]，受到醫(yī)師及患者的肯定，特別是兒童患者及其家屬的歡迎。我院自2011-07至2012-12利用低溫等離子消融手術系統(tǒng)切除腺樣體和(或)扁桃體63例，取得滿意的效果。

1 臨床資料

63例年齡4～18歲，平均6.8歲，合并扁桃體切除者48例。術前睡眠呼吸監(jiān)測:呼吸紊亂指數(shù)為5～56，鼻咽部數(shù)字攝影側位片或鼻竇內窺鏡檢查提示腺樣體阻塞鼻咽部程度均超過70%。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 儀器及器械 70°STORZ高清鼻竇內窺鏡成像系統(tǒng)一套，包括顯示屏、攝像儀、冷光源，Coblator Ⅱ射頻等離子手術系統(tǒng)，“70”系列等離子刀頭，常規(guī)手術器械包、輸血器、吸引器各一套，內窺鏡套2只。術前檢測各儀器性能良好。

2.1.2 麻醉配合 認真核對患者信息，在術前準備室內由兒童父母陪同下建立靜脈通道后再將患兒轉至手術間，并根據(jù)醫(yī)囑使用術前藥物。配合麻醉師完成經(jīng)口氣管插管靜脈復合麻醉后，擺放平臥位，頭下墊硅膠圓形頭圈，并降低頭板，使頭部后仰。

2.2 術中配合 正確連接各儀器設備，并檢查是否工作正常，輸血器連接500 ml無菌生理鹽水，調節(jié)好滴速，輸血器管路卡入流量控制器卡槽，將流量控制器的開關置于“AUTO”檔位。應用DAVIS開口器暴露口腔，以8號橡膠導尿管分別自雙側鼻腔導入，自口腔引出，并打結，結下墊紗布，上提軟腭。術者位于患兒右側，在電視鼻內鏡系統(tǒng)下經(jīng)口腔仔細檢查鼻咽部腺樣體增生形態(tài)、范圍、大小及其與咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、下鼻甲后部等解剖標志的毗鄰關系。選EIC6870-01一次性等離子刀頭，前端略加彎曲，消融功率設為7檔，止血功率為3檔，進行切割消融組織，并可同時凝固止血，以保證術區(qū)無血化。術畢松開導尿管觀察無腺體殘留，且無活動性出血時結束手術。

2.3 術后觀察

2.3.1 出血 出血是腺樣體切除術后最常見的并發(fā)癥，囑患兒不要用力咳嗽，盡量將分泌物輕輕咳出，勿往下吞咽，減少對胃的刺激。嚴密觀察患兒血壓、心率、面色、口唇黏膜顏色變化，交代家長觀察患兒吞咽次數(shù),如出現(xiàn)明顯吞咽動作，應警惕術后出血。

2.3.2 呼吸及睡眠 為防出血常需行鼻咽部填塞1～2 d，對呼吸和睡眠的影響較大。手術當晚觀察呼吸頻率及深淺，尤其觀察睡眠時打鼾癥狀有無減輕及消失，以判斷上呼吸道通暢情況。

3 結 果

全組手術時間為10～70 min,平均30 min，術中出血5～50 ml,平均20 ml，無一例患者出現(xiàn)腺體殘留及術后出血，均未行鼻咽部壓迫，消除手術當晚患兒因鼻咽部完全填塞而致的呼吸不暢。術后1周檢查鼻咽部，腺樣體無殘留，圓枕及咽鼓管開口形態(tài)正常。術后隨訪1年，所有患兒鼻腔通氣功能改善，睡眠打鼾癥狀明顯減輕甚至消失。

因手術切口疼痛可使患兒食欲下降，射頻消融術和常規(guī)剝離手術相比，減少了組織損傷，明顯減輕切口部位疼痛，患兒于次日可順利進食流質飲食。

4 討 論

4.1 正確使用儀器 鼻內鏡成像系統(tǒng)擺放于患兒頭端，等離子射頻消融儀放于術者對側。正確連接各種儀器管道，保持吸引器通暢，使儀器保持在最佳狀態(tài)，確保手術順利進行。

4.2 心理護理 因患兒對手術的恐懼及家長擔憂的心理，麻醉前安排家長全程陪護，減少家長及患兒的緊張、恐懼等不良情緒，靜脈穿刺時爭取患兒的最大配合，減少躁動，提高穿刺成功率，用22G留置針穿刺，成功后用彈力繃帶將穿刺部位肢體包扎數(shù)圈，防止患兒在復蘇過程中自行拔針或因躁動而滑脫。

4.3 體位管理 麻醉成功后，將金霉素眼膏外涂雙眼，并用眼貼保護，防止麻醉后角膜干燥及消毒液進入眼內。采用頸仰臥位，頭板壓低約15°，利于充分暴露術野?；純弘p上肢平放于身體兩側，用垂直于手術床的中單包裹后壓至患兒身下，雙膝關節(jié)用約束帶固定，松緊適宜。復蘇前可由家屬陪同做好安撫工作，防患兒墜床風險。

4.4 減少出血 較傳統(tǒng)方法，等離子射頻消融術出血極少，這是因為同一刀頭可同時完成切割及止血，不用更換器械直接止血。40～70 ℃的低溫射頻電流類似于電灼技術，對手術組織可減少出血促進凝固。同時不宜過早進食較硬、脆食物，避免摩擦創(chuàng)面白膜引起出血。

4.5 等離子射頻消融系統(tǒng)使用注意事項 等離子體技術是以特定超低頻率電能激發(fā)介質NaCl產(chǎn)生等離子體，在40～70 ℃蛋白質可逆變性的溫度范圍內，靠“等離子體”打斷分子鍵，將蛋白質等生物大分子直接裂解，完成對組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能[2]。因此，保證有充足的生理鹽水至關重要，筆者的主要做法是：(1)一般手術使用生理鹽水不超過500 ml，做好顯著標識，避免和內用液體相混，以防用錯藥物，并觀察用量及時更換；(2)吸引器負壓控制在0.04～0.06 MPa間，手術前通過調節(jié)器將液體滴速調整好，一般是60滴/min，既可以保證有足夠NaCl產(chǎn)生等離子體，也不會在咽腔殘留過多鹽水；(3)為延長刀頭使用壽命，術后需使用高壓水槍及高壓氣槍將刀頭的2個腔體中殘留液體沖盡，以免損壞刀頭，影響使用壽命；(4)等離子刀頭為貴重耗材，宜采用低溫等離子滅菌，輸出導線用無菌內鏡套保護，防止扭曲或暴力彎折致導線折斷；(5)儀器旁懸掛操作流程、注意事項及保養(yǎng)方法，固定?？谱o士配合手術。在使用過程中不斷向手術醫(yī)師請教并掌握使用情況，以便改進操作方法，延長使用壽命。

[1] 蔡 曉，甘 青，王紹忠.鼻竇內窺鏡下低溫等離子治療腺樣體肥大56例[J].中華腔鏡外科雜志，2011,4(3)：40-42.

[2] 張?zhí)煊?兒童鼾癥手術技術進展[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學，2008，23(2)：82-83.

(2013-11-11收稿 2014-02-20修回)

(責任編輯 岳建華)

金素琴，本科學歷，主管護師，E-mail:jinsuq@163.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院手術室

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