馬偉玲，王俊華

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215000）

如同神木“全民基本醫(yī)療保險”一樣，山東濟南、濰坊等地的“先看病后付費”診療模式在全國范圍內(nèi)再次掀起了熱潮。近來，以山東為首推行的“先看病后付費”診療模式，主要是在住院的參保群體中進行，并不是所有的患者在醫(yī)療機構(gòu)就診時都能進入這一模式。即參保者在住院時無需先墊交押金和不斷續(xù)交住院費，只需在出院時繳納醫(yī)保部門支付之外的自付費用[1]。該模式有利于付不起住院費的參?；颊叨冗^“無錢看病”的難關(guān)；有利于醫(yī)務(wù)人員在為患者診治時不再糾結(jié)于救死扶傷與患者逃費的難題上。

“先看病后付費”這項深受公眾熱議的診療模式是否可以在全國推廣，成為醫(yī)療機構(gòu)付費方式惠及每一位公眾，正成為社會關(guān)注的熱點。筆者從該模式的合法性與合理性進行可行性分析。

1 “先看病后付費”診療模式的可行性分析

1.1 政治合法性

首先，“先看病后付費”診療模式滿足國家推進衛(wèi)生改革，解決看病難的基本要求。即先看病后付費帶來的政治效應(yīng)是明顯的，政府鼓勵公立醫(yī)院堅持公益性得到具體落實，國家以公共利益為主導(dǎo)政治意志得以彰顯。其次，“先看病后付費”診療模式贏得了公眾的廣泛認(rèn)同與積極響應(yīng)，使具有奠定為制度實現(xiàn)全面推行的合法性。從政治學(xué)分析，人們之所以遵守和服從法律、制度，是因為他們確認(rèn)法律和制度是正確的并值得尊敬。制度是否具有合法性，取決于制度本身的政治、社會價值與公眾的價值觀是否一致。即“法的精神”原則，公眾的普遍認(rèn)同是制度具有合法性的基本，也與其合法性的程度成正相關(guān)[2]。國家及公眾對“先看病后付費”診療模式持以積極配合的態(tài)度，表達了其政治合法性。

1.2 大勢所趨

無論是應(yīng)對國家推行公立醫(yī)院改革要求，提高醫(yī)療服務(wù)能力，解決看病難以滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，還是解決公眾看病住院時經(jīng)費緊缺難題?！跋瓤床『蟾顿M”診療模式具有足夠的源動力驅(qū)使我國醫(yī)療付費制度發(fā)生變遷。根據(jù)制度變遷理論，制度模式有兩種，分為“自下而上”的制度變遷和“自上而下”的制度變遷。所謂“自下而上”的制度變遷是指由個人或一群人，受新制度獲利機會的引誘，自發(fā)倡導(dǎo)、組織和實現(xiàn)的制度變遷又稱為誘致性制度變遷。所謂“自上而下”的制度變遷，是指由政府充當(dāng)?shù)谝恍袆蛹瘓F，以政府命令和法律形式引入和實行的制度變遷，又稱為強制性制度變遷。“先看病后付費”診治模式具有國家與公眾的廣泛認(rèn)同基礎(chǔ)，而具有較為強大社會基礎(chǔ)為鋪墊的合法性，形成一種“自上而下”與“自下而上”的制度變遷基礎(chǔ)。因其完善醫(yī)療服務(wù)診治流程，實現(xiàn)救死扶傷宗旨而具有合理性。公眾認(rèn)同、政府推動與公立醫(yī)院改革的背景，“先看病后付費”已然是大勢所趨。

1.3 還原醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)職能

首先，醫(yī)療機構(gòu)不計較患者是否有錢積極施救，這是救死扶傷宗旨中挽救生命、尊重生命的基本要素。尤其是對于那些暫時籌措不到足夠資金的大病、重病患者來說，“先看病后付費”診療模式，充分地詮釋了在醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)務(wù)人員主張生命至高無上的合理性。其次，在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員專注于正常的診治過程時，讓患者得到及時、合理的診治，這符合醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)律，是實現(xiàn)工作高效率的重要保證?！跋瓤床『蟾顿M”診療模式一方面可以緩釋醫(yī)務(wù)人員極盡全力診治患者的需要；另一方面還減輕義務(wù)人員要擔(dān)當(dāng)患者欠費逃賬的壓力，有利于醫(yī)務(wù)人員更加專心為每一位患者施治，杜絕“認(rèn)人施治”的現(xiàn)象。

2 推行“先看病后付費”診療模式的基本條件

2.1 政府擔(dān)當(dāng)公共責(zé)任，制定切合實際的公共政策

政府擔(dān)負(fù)著向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保險，保障公共健康的公共責(zé)任。改變工作作風(fēng)，深入實地調(diào)查分析，制定具有合法性、合理性的相關(guān)政策尤為重要?！跋瓤床『蟾顿M”診療模式涉及到患、醫(yī)、保、政四方利益，任何顧此失彼的舉措都將破壞醫(yī)療服務(wù)秩序、阻礙社會保障體系運行，導(dǎo)致衛(wèi)生改革困難以及形成社會不滿，引發(fā)社會不穩(wěn)定因素增加。

2.2 建立社會信用體系

以個人征信系統(tǒng)實施誠信責(zé)任追溯制度應(yīng)對社會誠信缺失，一方面需要加強意識形態(tài)改造，鼓勵人們通過自律，善意履行公民責(zé)任；另一方面，需要完善相關(guān)法規(guī)和配套措施。通過必要的他律措施和懲戒機制，加大對失信者的處罰力度。在推行“先看病后付費”診療模式的同時，應(yīng)該將醫(yī)療消費情況納入個人征信系統(tǒng)，以降低后付費引起的道德風(fēng)險。

同時，筆者認(rèn)為，加大基本醫(yī)療保險覆蓋率也是減少道德失范概率的有效前提。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋即人人均等機會參加基本醫(yī)療保險，不再有自費患者是防止道德風(fēng)險的上策。患者到醫(yī)療機構(gòu)診治都不需要先付費就能得到及時治療，就大大降低無錢繳費的可能性；醫(yī)務(wù)人員就不必為先讓患者付費還是先診治患者而為難，醫(yī)療機構(gòu)不必為惡意逃帳和收支平衡而擔(dān)心。即增加道德失范成本而降低發(fā)生概率。

2.3 健全基本醫(yī)療保險付費制度

先看病后付費診療模式的前端是醫(yī)院為患者墊付診療費，后續(xù)是需要醫(yī)?；饋硗械字Ц?。如果沒有堅實的醫(yī)保基金作為后續(xù)補償，醫(yī)院墊付診治費用的能力是有限的。因此，一是需要有一個信息暢通、反應(yīng)迅速的醫(yī)療保險基金結(jié)算信息平臺，及時補償醫(yī)療機構(gòu)，防止患者交不起診治費的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院。尤其是，一旦全面推進先看病后付費診療模式，醫(yī)保部門則需要與醫(yī)療機構(gòu)同心協(xié)力，共同面對突然釋放的醫(yī)療服務(wù)利用飚高帶來的壓力。否則，先看病后付費診療模式會將醫(yī)療機構(gòu)拖向困境。

3 “先看病后付費”模式面臨的挑戰(zhàn)

3.1 可操作性受到的挑戰(zhàn)

一是先看病后付費是一種基于第三方（醫(yī)保方）付費基礎(chǔ)之上的付費制度改革。醫(yī)療機構(gòu)為患者施行診治所發(fā)生的費用，由醫(yī)保方在一定范圍內(nèi)給予補償。即患者在醫(yī)療機構(gòu)診療過程結(jié)束時，需要自付超出可報銷的部分。如果患者“先看病”之后省略了“后付費”，所發(fā)生的自付費用在醫(yī)保方得不到補償時，積少成多的壞賬部分會使醫(yī)院收支失衡而難以維系。

二是在參保對象中實行“先看病后付費”，讓未參保者不能同樣享受利好的醫(yī)療服務(wù)，造成新一輪衛(wèi)生不公平。

三是推行住院“先看病后付費”診療模式，可以釋放人們原來因付費困難被抑制已久的醫(yī)療需求，突然爆發(fā)的就診患者，會大幅度提高衛(wèi)生服務(wù)利用率，以及大幅度增加醫(yī)療保險基金的使用。猶如神木全民醫(yī)療（住院）保險實施時“一床難求”，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力將受到人滿為患的挑戰(zhàn)。同時人人就診問藥，醫(yī)療保險面臨住院統(tǒng)籌基金急劇上升的風(fēng)險。

3.2 受到社會誠信缺失、政府公共責(zé)任缺失的挑戰(zhàn)

首先是社會公眾普遍認(rèn)同的先看病后付費，需要社會誠信作為平臺才可運行。在已實施的“先付費后看病”的診療模式下，個別患者惡意欠費、逃帳的現(xiàn)象屢有發(fā)生，使得醫(yī)療機構(gòu)一直在實施救死扶傷與計較收支平衡的糾結(jié)中艱難生存。面對道德失范、社會誠信缺失的現(xiàn)實，要全面推行“先看病后付費”診療模式更是舉步維艱。其次，深化衛(wèi)生改革，推行“先看病后付費”的診療模式，絕非是醫(yī)療機構(gòu)改善服務(wù)流程的簡單事務(wù)，需要政府以公共責(zé)任為重任，運用公共權(quán)力，滿足公眾的公共訴求?！跋瓤床『蟾顿M”的診療模式是否能推行，在什么層面上推行，都需要國家頂層設(shè)計、制定政策以及實施方案與時間表。滿足公共需要，實施“先看病后付費”的診療模式正是考量政府社會管理水平的創(chuàng)新能力。目前，醫(yī)療服務(wù)格局中的“政府撤退、市場運行與社會補充”范式，是“先看病后付費”診療模式得以全面推行的重要障礙。

3.3 對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急能力的挑戰(zhàn)

由于改變先看病后付費診療模式限于住院的范圍，加上住院看病比在門診看病便利、統(tǒng)籌基金報銷比例也高，所以，現(xiàn)在如果單純實行住院先看病后付費診療模式會誘導(dǎo)門診患者涌向住院部，出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象。針對這一潛在的風(fēng)險，衛(wèi)生行政部門需要有足夠的認(rèn)識，做好管轄地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的基線調(diào)查，儲備足夠的住院床位與提高醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急能力，消解患者集聚住院的風(fēng)險。如果準(zhǔn)備不充分，應(yīng)考慮推遲“先看病后付費”的時間表，以保證醫(yī)療機構(gòu)具有持續(xù)生存與發(fā)展環(huán)境。

[1]劉艷霞,崔 杰,楊燕萍.等.關(guān)于“先看病后付費”診療模式的探析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,(24):160-161.

[2]王俊華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合法性與合理性研究[J].江蘇社會科學(xué),2006,(5):89-93.