黃秀君

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，玉林市 537000)

我院自2011年6月至2013年6月共完成經(jīng)尿道腎鏡下膀胱結(jié)石碎石取出術(shù)26例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將術(shù)中配合和體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者，男17例，女9例，年齡37～79歲，平均58歲，膀胱結(jié)石大小3.0～4.0 cm，單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)性結(jié)石11例。26例患者不同程度存在膀胱刺激征、排尿困難、血尿癥狀，病程6個月至3年，其中尿路感染10例，肉眼血尿12例；術(shù)前做B超及螺旋CT平掃+增強+三維重建等輔助檢查。

1.2 手術(shù)方法 采取連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)體位取截石位。應(yīng)用Wolf 26F腎鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)設(shè)備或美國科醫(yī)人鈥激光機(jī)。經(jīng)尿道置入經(jīng)皮腎鏡，在腎鏡觀察下置入斑馬導(dǎo)絲，取出腎鏡后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入20#筋膜擴(kuò)張器及工作套管，取出擴(kuò)張器并留置20#工作套管再置入腎鏡。接上等滲液適當(dāng)充盈膀胱后，觀察膀胱及結(jié)石情況。置入550 μm光纖，用2(能量)X20(頻率)，40 W功率鈥激光或1.0氣壓彈道碎石桿將膀胱結(jié)石擊成碎塊，用取石鉗將結(jié)石塊取出。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 器械用物準(zhǔn)備 攝像系統(tǒng)、光源、經(jīng)皮腎鏡及取石鉗、電汽化包、筋膜擴(kuò)張器、16#雙腔氣囊導(dǎo)尿管、尿袋1個5、20 mL注射器，3 L手術(shù)褲，1.0氣壓彈道碎石桿或550 μm鈥激光光纖。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)床左邊放置電視顯示系統(tǒng)、氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光機(jī)。手術(shù)床右邊輸液架掛3 000 ml/袋等滲液兩袋。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d到病區(qū)訪視患者，向患者介紹經(jīng)尿道腎鏡下膀胱結(jié)石碎石新技術(shù)，大部分患者對此項技術(shù)缺乏了解，擔(dān)心療效是否可靠，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。作為醫(yī)護(hù)人員，針對這部分患者，應(yīng)以真誠的態(tài)度、熱情的服務(wù)，做好患者的解釋工作，向患者詳細(xì)介紹此種手術(shù)方法的原理及安全性，術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點，以穩(wěn)定情緒，使其更好地配合手術(shù)。告知患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)事宜，耐心解答患者及家屬提出的問題，消除其緊張害怕的心理狀態(tài)，與患者及家屬核對手術(shù)名稱和手術(shù)方式。術(shù)日提前1 h接患者到手術(shù)室，建立靜脈通道于左或右上肢，協(xié)助麻醉行腰硬聯(lián)合麻醉。

2.2 術(shù)中護(hù)理 為患者取膀胱截石位，雙上肢固定在托手板上，自然平放在身體的兩側(cè)。雙下肢穿棉褲固定在腳架上，并在腘窩部墊以棉墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)[1]，協(xié)助醫(yī)生碘伏消毒，鋪巾，套上一次性手術(shù)褲。掛兩袋等滲沖洗液連接沖洗管，調(diào)節(jié)流速。連接攝像系統(tǒng)及光源，調(diào)節(jié)亮度，開啟鈥激光機(jī)或氣壓彈道碎石機(jī)處于備用狀態(tài)。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生經(jīng)尿道置入經(jīng)皮腎鏡觀察膀胱結(jié)石情況并置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入20#筋膜擴(kuò)張器及工作套管，取出擴(kuò)張器再套入22#工作套管并取出20#工作套管留置22#工作套管置入腎鏡。插入550 μm鈥激光光纖，用2(能量)X20(頻率)，40 W功率鈥激光或1.0氣壓彈道碎石桿將膀胱結(jié)石擊成碎塊，用取石鉗將結(jié)石塊取出。術(shù)畢留置尿管。術(shù)中與麻醉師嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、意識等，注意傾聽患者的主訴，注意觀察有無膀胱穿孔和尿外滲等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理和處理 術(shù)后注意觀察有無出血、膀胱穿孔和尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生。注意觀察患者的生命體征，定時監(jiān)測患者意識狀態(tài)。同時注意傾聽患者的主訴，觀察有無腹脹等不適感，判斷有無沖洗液外滲征象。如有并發(fā)癥發(fā)生，遵醫(yī)囑給予治療。

3 結(jié) 果

26例均一次碎石成功并同時將碎石取干凈，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均術(shù)中出血量為(15±5)mL，碎石時間15～40 min，平均手術(shù)時間25 min。術(shù)后平均住院時間為3～6 d。所有患者無大出血、膀胱穿孔和尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生，拔除尿管后排尿順暢。出院時B超、X線攝片復(fù)查無殘留結(jié)石，效果滿意。

4 討 論

過去常采用膀胱切開取石術(shù)，開放手術(shù)雖然簡單、迅速，該方法對于患者來說創(chuàng)傷大、失血多、并發(fā)癥多、住院時間長及術(shù)后恢復(fù)慢[2]，且不能反復(fù)開放手術(shù)治療復(fù)發(fā)結(jié)石。經(jīng)尿道腎鏡下手術(shù)無切口，具有安全可靠、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[3]，可減少患者開放手術(shù)帶來的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且重復(fù)性、可控制性強，有反復(fù)多次手術(shù)治療的機(jī)會，也可隨時進(jìn)行或停止手術(shù)。

腎鏡下碎石視野比較寬，由于腎鏡本身具有進(jìn)出水通道，一方面可以連續(xù)沖洗，保持術(shù)野清晰，連續(xù)碎石取石，提高效率，另一方面保持膀胱處于低壓狀態(tài)，減少膀胱穿孔和水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。腎鏡下碎石碎到一定程度，不需要很碎小，就可直接用取石鉗將碎石取出，加快了取石速度。而且術(shù)中就可明確地將結(jié)石取完，術(shù)后不用患者再排石，減輕了患者的痛苦，也避免了結(jié)石殘留需再次處理。

手術(shù)過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征，傾聽病人主訴，注意觀察病情變化和流出液情況。術(shù)中使用大量等滲液沖洗故應(yīng)注意保暖，控制室溫在22℃～24℃，濕度50%～60%。溫度太低，會使患者體溫下降，引起患者寒戰(zhàn)不適。做好健康宣教，給予心理疏導(dǎo)，保持平穩(wěn)心態(tài)。

熟練配合手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備要充分。護(hù)士充分了解手術(shù)的過程、手術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)的并發(fā)癥并且熟練掌握儀器設(shè)備的使用，明確操作流程，熟悉手術(shù)步驟，增強無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和物品清點制度，是保證手術(shù)順利進(jìn)行及成功的關(guān)鍵。因此必須做好以下幾方面工作：①光源、攝像、加壓泵、鈥激光機(jī)等設(shè)備應(yīng)定期檢查、維修、保養(yǎng)，確保完好率100%。冷光源用后及時關(guān)閉，但不要立即切斷電源，自行散熱5～10 min，利于延長機(jī)器壽命[5]。術(shù)前調(diào)整好攝像系統(tǒng)，保證視野清晰，碎石工具參數(shù)的調(diào)試備用，使碎石率增加，手術(shù)時間縮短。②細(xì)小配件應(yīng)特別注意清點數(shù)目，此手術(shù)是一項技術(shù)性很強的操作，手術(shù)器械多而復(fù)雜，要求巡回護(hù)士熟練掌握儀器性能、連接方式、注意事項和簡單的故障處理，為手術(shù)贏得時間。③碎石桿或鈥激光光纖要突出鏡面0.3 cm，否則會損壞鏡子。預(yù)防辦法是激光纖維剝皮不能過長，光纖要盡量遠(yuǎn)離鏡子，并在光纖前段套上輸尿管導(dǎo)管做保護(hù)[6]。④灌洗液的沖洗是保證手術(shù)野清晰的必要條件，術(shù)中應(yīng)保持沖洗液沖洗過程的連續(xù)性。注意沖洗液高度的調(diào)節(jié)，保證沖洗液的壓力，膀胱結(jié)石在碎石過程中，盡量保持膀胱呈半充盈狀態(tài)，進(jìn)出水流速保持基本一致，這樣既能獲得清晰視野，結(jié)石也始終呈現(xiàn)在視野內(nèi)不易漂移[7]。⑤若需變動手術(shù)床的高度，應(yīng)先告知術(shù)者，因為任何細(xì)小的震動可能造成碎石移位和組織不必要的損傷。

[1] 謝小勤.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)護(hù)理[J].中國民族民間醫(yī)藥,2012,21(10):138-139.

[2] 劉英民,武立偉,曹雷濤,等.經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合鈥激光一期治療前列腺增生伴膀胱結(jié)石的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(5):146-147.

[3] 許 琛,謝 群,段魯永,等.輸尿管鏡膀胱鏡聯(lián)合治療多發(fā)性膀耽結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,11(10):72-73.

[4] 馬偉立,侯 壘,崔功靜,等.電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石治療膀胱結(jié)石療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(8):51-52.

[5] 劉平平,劉秋玲,張彩霞.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)護(hù)理配合[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(2):184-185.

[6] 龐桂建,劉成倍,徐 偉,等.腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓同期直視下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療腎結(jié)石合并腎囊腫[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,4(19):431-433.

[7] 張 磊.腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管、膀胱結(jié)石[J].山東醫(yī)藥,2007,47(21):30-31.