李茹清，宋蘇芹

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，江蘇 新沂 221400）

慢性病是以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病4類疾病為代表的慢性非傳染性疾病總稱。慢性病給全球造成極大的疾病負(fù)擔(dān)，成為危害健康和死亡的重要原因。據(jù)2008年調(diào)查結(jié)果，我國(guó)慢性病確診患者2.6億，患病率高達(dá)20%，占國(guó)人死亡構(gòu)成80%以上，慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例也從1990年的47.4%上升到2008年的70%，已成為嚴(yán)重危害我國(guó)公眾健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。

1 系統(tǒng)生物學(xué)與4P醫(yī)學(xué)

由基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)與生物信息組學(xué)共同構(gòu)成系統(tǒng)生物學(xué)，建立了從分子、細(xì)胞到器官、生物整體的網(wǎng)絡(luò)研究系統(tǒng)，從根本上改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式?？梢灶A(yù)測(cè)發(fā)生疾病的可能性和在未病時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，在基因水平上?shí)現(xiàn)預(yù)測(cè)、預(yù)防和治療個(gè)體化。在系統(tǒng)生物學(xué)的基礎(chǔ)上，重視病人的參與意識(shí)，形成新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式—4P醫(yī)學(xué)(4P medicine)[2]。4P醫(yī)學(xué)概念由生物學(xué)家Leroy Hood首次提出此概念[2,3]，由預(yù)測(cè)(Predictive)、預(yù)防(Preventive)、個(gè)體化(Persona1ized)和參與(Participatory)的首個(gè)字母縮寫組成。

不良的生活方式是慢性病發(fā)病率增高的主要原因。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)在營(yíng)養(yǎng)與疾病方面做了大量的研究和臨床實(shí)踐，對(duì)營(yíng)養(yǎng)素缺乏引起的疾病的預(yù)防重于治療已得到共識(shí)和實(shí)踐。如地方性甲狀腺腫、克山病、缺鐵性貧血等疾病有效防治策略和居民膳食指南的推廣等，對(duì)改善群體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和疾病預(yù)防起了重要作用。但這些來(lái)自于群體研究的結(jié)果，不能體現(xiàn)時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和滿足慢性病防控的要求，不能體現(xiàn)4P醫(yī)學(xué)的精髓—預(yù)測(cè)、預(yù)防、個(gè)體化和參與性[4]。4P營(yíng)養(yǎng)學(xué)(4P nutrition)是4P醫(yī)學(xué)理念在臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐中的延伸。與其他醫(yī)學(xué)一樣，預(yù)測(cè)、預(yù)防、個(gè)體化和參與性體現(xiàn)了臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)在防治慢性病的未來(lái)發(fā)展方向。

2 4P營(yíng)養(yǎng)學(xué)在慢性病防治的應(yīng)用

2.1 預(yù)測(cè)

在慢性病長(zhǎng)期的病理演變過(guò)程中，系統(tǒng)生物學(xué)為慢性病的預(yù)測(cè)提供了可能?；趥€(gè)體的DNA和蛋白表達(dá)差異，利用系統(tǒng)生物學(xué)方法從個(gè)體的基因、血液、細(xì)胞等提取鑒定與疾病相關(guān)的標(biāo)記物，再結(jié)合個(gè)體及家族史等資料，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的疾病和患病概率。如血液中有來(lái)自50多個(gè)不同器官所分泌的蛋白質(zhì)，構(gòu)成了分子指紋圖譜，因而使血液成為健康與疾病的觀察窗。

以分子遺傳檢測(cè)為核心技術(shù)的分子醫(yī)學(xué)是將慢性病防控的關(guān)口前移的重要技術(shù)支撐手段。近年來(lái)，人類基因組學(xué)取得的巨大研究成果，利用已知的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）和基因表達(dá)譜分析，可對(duì)慢性病相關(guān)的易感性和高風(fēng)險(xiǎn)基因多態(tài)性檢測(cè)，將其作為篩查慢性病病因和個(gè)體化、分子靶向防治的重要參考指標(biāo)[5]。通過(guò)系統(tǒng)生物學(xué)測(cè)定所特有的生物標(biāo)記物以評(píng)估發(fā)生疾病的可能性，在患病前設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

2.2 預(yù)防

均衡的營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體的生長(zhǎng)與發(fā)育、健康與預(yù)防疾病的發(fā)生至關(guān)重要。為此，世界大部分國(guó)家政府定期公布居民膳食指南及膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRIs），倡導(dǎo)通過(guò)健康的生活方式預(yù)防疾病。人們不再僅僅關(guān)注食物中的熱量，而更多地發(fā)現(xiàn)食物中的化學(xué)物質(zhì)，尤其是那些能夠防止、緩解或治療疾病的復(fù)雜混合物。某些營(yíng)養(yǎng)素可以通過(guò)基因調(diào)節(jié)，具有良好的抗癌和抗突變能力，如膳食纖維、益生菌、抗氧化成分及微量元素。肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓、痛風(fēng)、癌癥等，均受飲食與生活方式的影響。單核苷酸多態(tài)性為研究營(yíng)養(yǎng)在人類健康和疾病中的作用，以及何為最佳食物，提供了強(qiáng)大的工具[6]。而針對(duì)性地制訂預(yù)防措施，實(shí)施基因生物的干預(yù)與治療，對(duì)慢性病的預(yù)防將起到事半功倍的效果。

我國(guó)慢性病管理正處在從“知”到“行”的過(guò)渡階段，慢病防控意識(shí)逐年增強(qiáng)，隨之產(chǎn)生的是對(duì)行之有效的慢性病防治策略的強(qiáng)烈需求。將慢性病的重點(diǎn)從治療階段前移至預(yù)測(cè)和預(yù)防，從病人向健康人的轉(zhuǎn)移，這正是4P營(yíng)養(yǎng)學(xué)在實(shí)踐中的體現(xiàn)。如對(duì)易患個(gè)體進(jìn)行乳腺癌遺傳特定基因檢測(cè)，并給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，則乳腺癌的發(fā)生機(jī)會(huì)將從 40%降至 5%[4]。國(guó)際、國(guó)內(nèi)成功經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病是可以預(yù)防和控制的，且預(yù)防效果顯著。研究顯示[7]，80%的冠心病和90%的2 型糖尿病、1/3 的癌癥可通過(guò)控?zé)?、健康飲食、維持正常體重和適宜鍛煉等而得到較好預(yù)防。

分子生物學(xué)技術(shù)及基因工程的發(fā)展,正在對(duì)人類食物及臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)生深刻的影響,其中CDNA、DNA重組、轉(zhuǎn)染、轉(zhuǎn)基因技術(shù)及基因治療等技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)研究的各個(gè)領(lǐng)域并正對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)踐中起著重要作用[5]。

2.3 個(gè)體化

個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療基于基因、蛋白質(zhì)和遺傳等組學(xué)研究，對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病的預(yù)防和治療進(jìn)行微調(diào)控。研究不同營(yíng)養(yǎng)素對(duì)不同個(gè)體的益處與危險(xiǎn)，以指導(dǎo)慢性病治療[8]。Joost[9]等將個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)稱之為以基因?yàn)榛A(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)，將基因分型與特定營(yíng)養(yǎng)素相結(jié)合，以提高營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性慢性疾病的預(yù)防效果。

利用分子遺傳檢測(cè)技術(shù)對(duì)慢性病相關(guān)的易感和高風(fēng)險(xiǎn)基因多態(tài)性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)個(gè)體相關(guān)特有基因變化，將其作為篩查慢病個(gè)體化、靶向防治的重要參考指標(biāo)[5]。如：病人的分級(jí)；合理的治療方案；有效的藥物；開(kāi)發(fā)藥物治療新的生物靶點(diǎn)；減少臨床驗(yàn)證的治療時(shí)間、費(fèi)用和失敗率等。

2.4 參與

當(dāng)今社會(huì)發(fā)展要求醫(yī)患更多的參與醫(yī)學(xué)。參與是指病人在健康服務(wù)中被告知和主動(dòng)參與，與醫(yī)務(wù)人員共同參與慢性疾病的預(yù)測(cè)、預(yù)防和個(gè)性化的治療。定期接受健康教育、隨訪、治療，改變不良的生活方式等，對(duì)慢性病的防治有重要的意義。

與其他藥物治療相比，營(yíng)養(yǎng)治療更重視醫(yī)務(wù)人員、病人和家屬的參與。慢性病的治療整個(gè)過(guò)程必須有病人及家屬的身體力行的生活方式的改變。

通過(guò)數(shù)十年防治慢性病的實(shí)踐，最終明確了社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)等因素才是慢性病廣泛流行的最主要影響因素。以制定切實(shí)可行的政策為突破口，重視社會(huì)環(huán)境的改善，實(shí)施人群綜合干預(yù)措施，防治結(jié)合，才能取得良好效果。

3 總結(jié)

隨著人民生活水平的提高，由營(yíng)養(yǎng)不平衡引發(fā)的慢性非傳染性疾病呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，仍延續(xù)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式來(lái)防控慢性病值得深思。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)腦血管病的死亡率較歐美國(guó)家高4～5倍，較日本高3.5倍；呼吸系統(tǒng)疾病死亡率是歐美國(guó)家的5～6倍；糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%，人數(shù)已達(dá)9240萬(wàn)人和1.45億人；惡性腫瘤和心血管疾病死亡率則接近歐美國(guó)家水平。然而令人擔(dān)憂的是，造成慢性病的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)未得到有效遏制[10]。超重和肥胖持續(xù)增加、腰圍增長(zhǎng)速度世界第一、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地和出行方式的改變導(dǎo)致活動(dòng)量減少等等，都預(yù)示著我國(guó)慢性病防控局勢(shì)嚴(yán)峻。

4P營(yíng)養(yǎng)學(xué)理念為防治慢性病提供了一種新的方法論，對(duì)疾病的預(yù)測(cè)、預(yù)防、個(gè)性化及參與的4P醫(yī)學(xué)模式，必將促進(jìn)人類健康水平。但目前4P營(yíng)養(yǎng)學(xué)的兩個(gè)核心，即預(yù)測(cè)性和個(gè)體化，在人類的應(yīng)用遠(yuǎn)較實(shí)驗(yàn)室復(fù)雜。如何將實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床治療，還有待于進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中探究。社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式的改變，將不斷影響醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中病人和家屬參與的深度與方式。相信在未來(lái)，4P營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理念在慢性病的防治中，一定會(huì)得到更廣泛的認(rèn)知與實(shí)踐。

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