李龍軍，王大文，王巖青，李靜靜，孫同琳

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)，山東 青島 266071；3.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266071；4.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012）

城市社區(qū)老年人就診現(xiàn)狀及影響因素研究
——以青島市南區(qū)為例

李龍軍1，王大文2，王巖青3，李靜靜4，孫同琳1

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)，山東 青島 266071；3.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266071；4.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012）

[目的] 了解當(dāng)前青島市南區(qū)老年人社區(qū)就診現(xiàn)狀，找出主要影響因素，為政府衛(wèi)生行政部門推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革，更好地服務(wù)老年人群提供決策參考。[方法] 采用多階段系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法對青島市南區(qū)10個街道在內(nèi)的55個社區(qū)60周歲以上的老年人進(jìn)行匿名問卷調(diào)查與訪談并對結(jié)果進(jìn)行分析。[結(jié)果] 老年人在患有普通疾病的情況下在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時首選社區(qū)就診僅占到30.10%，就診距離、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)項(xiàng)目是影響老年人到社區(qū)就診的主要影響因素。[結(jié)論] 老年人社區(qū)就診利用率不高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在各方面還需改善。

老年人；社區(qū)就診；影響因素

2012年，青島市60歲以上老年人口達(dá)到了132.7萬人，占總?cè)丝诘?7.32%，遠(yuǎn)超過聯(lián)合國規(guī)定的60歲以上人口占總?cè)丝?0%的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)。老年人是疾病尤其慢性病的高發(fā)群體。隨著年齡的增長，老年人對衛(wèi)生服務(wù)的需求量不斷增加，相關(guān)研究表明，60歲以上人群的醫(yī)療需求是60歲以下人群醫(yī)療需求的3～5倍[1]。作為一個老齡化程度比較嚴(yán)重的城市，青島市當(dāng)前的醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了居民的需求，隨著人們生活水平和健康意識的提升，越來越多的人尤其是老年人生病后走進(jìn)大醫(yī)院就診，造成這些醫(yī)院的門急診人滿為患[2]，加重了“看病貴、看病難”的現(xiàn)象。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足居民衛(wèi)生保健需求最經(jīng)濟(jì)、最適宜的一種方式[3],發(fā)展好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決“看病貴、看病難”的有效途徑。

1 調(diào)查對象與方法

采用多階段系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，對青島市南區(qū)10個街道，每個街道按照地理方位抽取4～6個社區(qū) ，共抽取55個社區(qū)。調(diào)查對象為社區(qū)中60周歲以上的常住老年人口。以匿名自填問卷的方法對研究對象發(fā)放人口學(xué)、社區(qū)就診狀況、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、選擇與不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要原因以及所期望的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等內(nèi)容的問卷。

2 數(shù)據(jù)來源與分析方法

通過匿名問卷調(diào)查與訪談將收集到的數(shù)據(jù)，通過EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)分析。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

發(fā)放問卷800份，回收708份，回收率為88.50%；其中有效問卷672份，有效率為94.92%。

調(diào)查對象中男性314人（46.73%），女性358人（53.27%）。從調(diào)查對象的年齡來看，60～64歲201人（29.91%），65～69歲177人（26.34%），70～74歲141人（20.98%），75歲以上153人（22.77%），符合當(dāng)前我國老年人隨年齡段增加人口減少，高齡化問題日益嚴(yán)重的特點(diǎn)。從調(diào)查對象的文化程度來看，初中及以下文化程度占43.60%，具有大專及以上文化程度僅占9.97%，老年人的文化程度偏低。從調(diào)查對象的居住情況來看，調(diào)查對象獨(dú)居占15.48%，與老伴和子女居住一起的占9.52%，老年人與子女相處時間很少，獨(dú)居現(xiàn)象嚴(yán)重。從調(diào)查對象的家庭月收入來看，3000元以下的高達(dá)65.78%，5000元以上僅占到12.34%，老年人收入水平偏低。從調(diào)查對象的醫(yī)療費(fèi)用支付方式來看，多數(shù)老年人具有城鎮(zhèn)居民或者城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，完全自費(fèi)僅占0.89%。

3.2 老年人社區(qū)就診選擇情況

調(diào)查對象患普通感冒等疾病在選擇醫(yī)療就診機(jī)構(gòu)時，首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診的僅占31.10%，去私人診所就診的占11.75%，與之相對應(yīng)的是選擇市（區(qū)）級（35.27%）及以上級別的醫(yī)院（21.88%）所占比例總共占57.15%。老年人缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的了解，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在很大的偏見。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于受醫(yī)療水平、診療設(shè)備等條件限制，對一些急、重、疑難病人能主動向上轉(zhuǎn)診，而上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)因受利益驅(qū)使或因患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不信任，極少將已經(jīng)基本治愈需要康復(fù)的患者轉(zhuǎn)往社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療。社區(qū)門診則幾乎都是只有轉(zhuǎn)出沒有轉(zhuǎn)入。

3.3 老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度

在老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度的調(diào)查上，呈現(xiàn)出了老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高，對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和社區(qū)的就診環(huán)境滿意度較高，對社區(qū)醫(yī)療設(shè)備和社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平滿意度相對較低的特點(diǎn)（P＜0.01）。同時部分老年人對社區(qū)就診醫(yī)療費(fèi)用和報銷程序不滿意，與老年人收入水平偏低、行動不便有關(guān)系，具體見表1。

表1 老年人對社區(qū)服務(wù)滿意度評價情況（n =672） 人數(shù)(構(gòu)成比/%)

3.4 已經(jīng)或即將開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目情況

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)調(diào)查中，絕大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為有必要或者非常有必要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立專門的老年門診；對于健康檔案多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮健康檔案作用，增加自身疾病治療的連貫性、持續(xù)性，避免流于形式；而絕大多數(shù)老年人尤其是高齡老年人（75歲以上）認(rèn)為有必要建立家庭病床、家庭出診，這與高齡患者體弱臥床、行動不便有關(guān)（P＜0.01）。而多數(shù)人對心理健康服務(wù)缺乏了解，大多持無所謂與否定態(tài)度，具體評價見表2。

表2 老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的評價情況（n =672） 人數(shù)(構(gòu)成比/%)

3.5 影響老年人社區(qū)就診的主要因素

老年人在患有普通疾病的情況下，距離近、方便（43.6%）是選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診最主要的原因，其次社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用比較便宜（34.08%），屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷便捷（26.79%），適合自身情況、治療連續(xù)性好（22.92%），社區(qū)就診環(huán)境好（10.86%），社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度好（10.57%）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平偏低（86.76%）、醫(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn)(77.83%)、服務(wù)項(xiàng)目（尤其是藥品）不夠齊全（35.71%）、缺乏自己想要的服務(wù)項(xiàng)目（32.73%）、不是指定的醫(yī)保機(jī)構(gòu)（4.61%）是老年人不選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的主要原因。

4 主要問題與對策建議

4.1 存在的主要問題

老年人在選擇醫(yī)療就診方面存在的盲目性，生病后就去大醫(yī)院就診，同時老年人普遍缺乏健康意識，對“健康”概念的認(rèn)識尚不完整。對老年人自身健康狀況的自評中，調(diào)查對象認(rèn)為自身健康狀況一般或者良好的人高達(dá)80.21%， 老年人對自身所患的慢性病不以為然，高達(dá)43.30%的老年人在身體感覺不適時才會去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診檢查。由于文化水平較低以及視覺障礙，老年人對于社區(qū)所設(shè)立的健康教育宣傳欄做到經(jīng)常觀看的僅占30.51%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尤其是民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金以及人員上的匱乏導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備落后以及醫(yī)療技術(shù)水平低下使得“雙向轉(zhuǎn)診”往往成為只向上轉(zhuǎn)診的“單行線”。

4.2 對策建議

4.2.1 加大資金和政策扶持，做好就醫(yī)引導(dǎo)工作

政府需要進(jìn)一步加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，尤其是對民營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策上的支持。對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績效工資，對社會力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對其提供的公共衛(wèi)生服務(wù)采取政府購買服務(wù)等方式給予補(bǔ)償，其提供的基本醫(yī)療服務(wù)通過基本醫(yī)療保障基金等渠道補(bǔ)償。采取積極有利的措施如建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作和人員交流、培訓(xùn)的聯(lián)動機(jī)制，督促其將《青島市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)施方案》落實(shí)到實(shí)處；注重對不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考評與培訓(xùn)，加強(qiáng)對雙向轉(zhuǎn)診—尤其是向下（向社區(qū)）轉(zhuǎn)診的監(jiān)控力度；通過增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制等措施提高高校畢業(yè)生到社區(qū)工作的待遇；進(jìn)一步豐富社區(qū)“零差價”藥品目錄，做到疑難雜癥去大醫(yī)院就診、拿藥回社區(qū)；社區(qū)居委會加強(qiáng)對老年人社區(qū)就診的引導(dǎo)，使得老年人明白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能，減輕老年人就醫(yī)的盲目性。

4.2.2 提高服務(wù)質(zhì)量與水平，將工作落實(shí)到實(shí)處

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要和綜合性醫(yī)院建立良性合作關(guān)系，按時定批量地派遣醫(yī)務(wù)人員到大型綜合醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的全科醫(yī)師，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度[4]。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過增加開展定期老年人免費(fèi)查體活動（至少由目前的1年1次增加為1年2次）、定期健康講座（盡量請高、中級資深醫(yī)生），發(fā)放宣傳材料、宣傳欄的制作上要形象化（字體要醒目、圖文并茂），進(jìn)一步完善對老年人的健康教育和健康指導(dǎo)工作。增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如：開設(shè)老年門診、開展家庭出診、建立家庭病床（尤其是針對高齡患者）、老年人定期的身體、心理健康咨詢服務(wù)；完善健康檔案制度建設(shè)，避免流于形式化，對建立健康檔案的老年人設(shè)定固定的全科醫(yī)生，依據(jù)每份健康檔案制定相應(yīng)的治療方案，確保老年患者去社區(qū)就診治療的持續(xù)性；要加強(qiáng)節(jié)假日排班工作，建立老年門診并適當(dāng)延長該門診的日常工作時間（普遍反映老年人行動不便，去就診一趟更加不容易）；社區(qū)醫(yī)生在患者就診的過程中，尤其要加強(qiáng)對老年患者口頭與肢體上（要做到通俗易懂）的健康教育指導(dǎo)。

4.2.3 老年人要提高自身健康意識，積極參與社區(qū)衛(wèi)生改革工作

老年人要積極參加社區(qū)舉行的健康講座、免費(fèi)查體活動、仔細(xì)閱讀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的宣傳欄與宣傳材料，準(zhǔn)確了解自身健康狀況，從而提高自身健康意識。同時，發(fā)揮自己的主人翁意識，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于政府政策的執(zhí)行度等存在的問題進(jìn)行積極的監(jiān)督，積極配合社區(qū)居委會組織的有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的各項(xiàng)工作，為政府不斷推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革出謀劃策。

[1] 王 強(qiáng).青島市城市人口老齡化對醫(yī)療資源配置的影響及對策的研究[D].青島大學(xué),2010.

[2] 王緒東.我院門急診人次激增引發(fā)的問題及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(10)：602.

[3] 梁 鴻,郭有德,李佩珊.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展指標(biāo)體系研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,23(2)：64-67.

[4] 劉汝衛(wèi),劉 芳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題與對策[J].泰山衛(wèi)生,2009,33(4)：13-14.

（本文編輯：何慶節(jié)）

R161.7

B

1003-2800（2014）02-0095-03

2013-08-30

李龍軍（1988-），男，山東濰坊人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)療衛(wèi)生資源重組與利用方面的研究。

王大文（1953-），男，山東濰坊人，碩士，教授，主要從事醫(yī)院文化建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展的研究。