陳金宏，楊 鈞，郭 靜 綜述 謝 英 審校

心血管疾病健康管理模式發(fā)展現(xiàn)狀

陳金宏1，楊 鈞2，郭 靜1綜述 謝 英3審校

心血管疾病； 健康管理； 健康管理模式

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人們生活水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。2010年統(tǒng)計資料顯示, 我國死亡原因中30%～40%為心血管疾病[1]。Moran等[2]研究顯示，我國未來20年CVD事件的年增長率將超過50%，預(yù)計到2030年將增加2130萬CVD患者，死亡人數(shù)增加770萬。CVD發(fā)病后會導(dǎo)致高致殘率、高致死率、高診療費用。CVD屬于特定高危人群，特別是老年人的一種慢性疾病，具有明確危險因素，對高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病及吸煙等可干預(yù)因素,進(jìn)行積極有效的健康管理是防止是CVD發(fā)生，降低其病死率、病殘率的關(guān)鍵。

現(xiàn)代健康管理學(xué)起步于20 世紀(jì)中期，最早由美國保險機(jī)構(gòu)提出并推廣[3],是對個體或群體的健康危險因素進(jìn)行全面的監(jiān)測、評估、分析，通過健康指導(dǎo)和早期干預(yù)對疾病進(jìn)行預(yù)防和維護(hù)的過程[4]。其目的是為了降低醫(yī)療費用，為保險公司控制風(fēng)險。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，健康管理已經(jīng)發(fā)展成為一門獨立的學(xué)科。研究證實，健康管理的效益是單純醫(yī)療投入效益的3～6倍，如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率的回報，實際效益是投入的8倍[5]。健康管理在我國是一個新興的學(xué)科和行業(yè), 仍處于探索和起步階段，在健康評估、健康維護(hù)、服務(wù)模式、服務(wù)范圍、學(xué)術(shù)理論和技術(shù)研究等都與國際水平存在差距[6]。筆者通過對CVD健康管理模式國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為建立符合我國國情的CVD健康管理模式提供借鑒。

1 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺開展健康管理

健康管理的關(guān)鍵是健康指導(dǎo)和早期干預(yù)，需要對目標(biāo)人群密切跟進(jìn)和隨訪，大型醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療任務(wù)繁重，很難對高危人群在社區(qū)一級的生活層面進(jìn)行日常管理，因此必須搭建相應(yīng)的平臺來實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)之間無縫對接。經(jīng)過多年的探索和實踐，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺開展健康管理的經(jīng)濟(jì)有效性已經(jīng)得到證實[7]。20世紀(jì)60 年代末70 年代初，芬蘭心腦血管疾病高發(fā)，主要原因是不良飲食習(xí)慣所導(dǎo)致血膽固醇水平過高。芬蘭政府選取國內(nèi)心腦血管病發(fā)病率最高的地區(qū)，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，采用以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺的健康管理模式。5年內(nèi)使得該地區(qū)成年男性心腦血管疾病病死率下降了68%；20世紀(jì)90年代末，向全國推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺的健康管理模式，使全國的心腦血管疾病的病死率下降66%[8]。

這種以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺對慢性病進(jìn)行健康管理的成功經(jīng)驗，對我國CVD健康管理模式的構(gòu)建提供了有益的借鑒。2011 年國務(wù)院出臺的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》( 國發(fā)[2011] 23 號) 中已明確提出:健康管理是全科醫(yī)生的基本工作內(nèi)容之一[9]，在一定程度上明確了全科醫(yī)師在社區(qū)健康管理中的重要使命及社區(qū)作為健康管理的基地和平臺的重要作用[10]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺，對高血壓等慢性病患者實施個體化健康管理，可以有效控制血壓，降低其并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率，提高生存質(zhì)量，同時可顯著減少其藥物費用和住院費用[11-13]。不僅可提高患者的治療率和達(dá)標(biāo)率，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，而且同時減輕患者和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；谖覈壳岸鄶?shù)患者傾向于大型醫(yī)院就診，大量臨床資料和信息集中在醫(yī)院的門急診-住院系統(tǒng)，CVD健康管理可以結(jié)合大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的特點和需求,通過搭建CVD高危人群個人健康信息網(wǎng)絡(luò)平臺, 方便社區(qū)和指定大醫(yī)院之間的患者信息共享[14]。

2 醫(yī)院主導(dǎo)下的健康管理模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式使得醫(yī)院的職能從以“疾病救治”向“健康維護(hù)”轉(zhuǎn)變，其服務(wù)對象擴(kuò)大到亞健康和健康人群[15]。醫(yī)院擁有強(qiáng)大的患者資料庫,齊備的人力和物力基礎(chǔ)。通過對就診患者，特別是住院患者，在院內(nèi)已建立完整的健康資料和數(shù)據(jù)，如何與社區(qū)健康管理機(jī)構(gòu)相銜接，做到資源共享，防治結(jié)合，建立醫(yī)院、社區(qū)兩級健康管理平臺, 對患者的健康管理做到無縫連接已經(jīng)成為這一領(lǐng)域的研究熱點。大醫(yī)院依托已有的信息和資源優(yōu)勢通過設(shè)置專門的健康管理科室，針對CVD高風(fēng)險人群進(jìn)行住院-門診-社區(qū)連續(xù)健康管理，并起到主導(dǎo)和指導(dǎo)作用，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)機(jī)構(gòu)健康管理的無縫連接。醫(yī)院健康管理工作可以在以下環(huán)節(jié)提供支持和幫助：(1)健康風(fēng)險評估；(2)制訂健康管理方案；(3)進(jìn)行健康教育；(4)提出健康改進(jìn)建議；(5)建立疾病與健康檔案電子數(shù)據(jù)庫, 堅持全程的健康監(jiān)測和長期跟蹤指導(dǎo)；(6)制訂隨訪和管理計劃；(7)實現(xiàn)同社區(qū)健康管理機(jī)構(gòu)的資源共享，進(jìn)行醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)健康管理。

3 中醫(yī)學(xué)和健康管理模式的構(gòu)建

中醫(yī)體質(zhì)分型的研究顯示[16]，健康的平和體質(zhì)只占7.26%，痰濕、氣郁、陽虛體質(zhì)占75%以上，且以中老年人群為主，而氣滯血瘀這正是CVD發(fā)病的基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)綜合考慮個體的先天稟賦、后天環(huán)境、飲食、勞逸、情志、個人嗜好等因素，根據(jù)體質(zhì)偏頗，通過調(diào)理體質(zhì)來達(dá)到防治疾病的目的。這與現(xiàn)代健康管理學(xué)中高危人群的篩檢、健康危險評價和健康干預(yù)等環(huán)節(jié)和理論相吻合，并引起了中醫(yī)學(xué)界的廣泛共鳴，學(xué)術(shù)思想滲透到基礎(chǔ)研究、藥物治療、藥膳食療、動物實驗、預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康管理等諸領(lǐng)域。借鑒中醫(yī)學(xué)的理論成果可以成為我國健康管理模式的特色之一。

4 將健康管理與醫(yī)療保險相結(jié)合

健康評估可以對高危人群早期預(yù)警，通過對風(fēng)險因素的積極干預(yù)，降低投保人的發(fā)病率和不良事件發(fā)生率，既能提高個人的健康水平，又能增加保險行業(yè)收益。我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險尚無法覆蓋所有人群[17]，保險公司尚未開展健康管理服務(wù)等屬于非醫(yī)療性健康消費服務(wù)業(yè)務(wù)，健康管理服務(wù)主要還是以個人支付為主。但隨著我國居民醫(yī)療健康需求不斷增大，醫(yī)療費用的不斷增加已經(jīng)對個人和醫(yī)療保險業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益造成沖擊，保險業(yè)出于自身利益需要必將進(jìn)入這一領(lǐng)域[18]。借鑒美國健康管理商業(yè)運行模式，將保險業(yè)與健康管理結(jié)合起來, 允許保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行商業(yè)投資，同時允許商業(yè)化的健康管理公司或具有醫(yī)療實力的醫(yī)院開展健康管理業(yè)務(wù)[19]。2004年中國保監(jiān)會下發(fā)了人保健康、平安健康等5家專業(yè)健康保險公司的籌建批文，對于我國健康保險行業(yè)的發(fā)展起到了積極的推動作用。預(yù)示著健康管理與醫(yī)療保險相結(jié)合商業(yè)運行模式將成為未來我國健康管理趨勢之一。

5 我國CVD健康管理發(fā)展亟待解決的問題

CVD健康危險評價是個體化健康管理的重要環(huán)節(jié),需要把抽象的健康評價指數(shù)、數(shù)據(jù)和具體的健康指標(biāo)結(jié)合起來,使其具有疾病風(fēng)險早期干預(yù)的可操作性。不同地區(qū)、不同人群之間健康危險因素及危險程度存在著顯著差異，及時獲得各種差異的最新資料對于制定政策和方針尤為重要[20]。計算機(jī)軟件是最常用的健康危險評價工具，需要收集目標(biāo)人群的人口統(tǒng)計學(xué)資料、疾病流行病學(xué)資料、該地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展資料、人文生活習(xí)慣、健康普查資料和病死率等資料，通過相關(guān)性分析，建立數(shù)學(xué)模型來開發(fā)。目前，我國上述資料缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的采集和分析系統(tǒng)，因此在進(jìn)行某些疾病的危險因素量化時仍然引用國外的數(shù)據(jù)資料，因此其參數(shù)和系數(shù)并不能完全反映我國人群的特點，完全套用會影響疾病預(yù)測的準(zhǔn)確性[21]。這是我國開展健康管理服務(wù)的主要障礙。因此完善不同目標(biāo)人群的CVD危險因素流行病學(xué)調(diào)查，細(xì)化不同危險級別的界定標(biāo)準(zhǔn)，制定出適合我國國民的健康危險因素評價工具，是有效建立和開展我國CVD健康管理模式的前提和基礎(chǔ)。也是今后臨床、保健和科研工作中亟待解決的問題。

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(2014-03-18收稿 2014-06-30修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金重點項目(2007-2039)； 武警總醫(yī)院專項課題(2012036)

陳金宏，博士，副主任醫(yī)師，E-mail：cjh007@126.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1. 醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)科, 2. 重癥醫(yī)學(xué)科； 3. 100089, 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科

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