于振聲，魏盼杰，吳 巍，周 濤

轉移皮瓣修復巨大壓瘡43例

于振聲，魏盼杰，吳 巍，周 濤

壓瘡；局部轉移皮瓣

骶尾部及坐骨結節(jié)等部位是長期臥床和截癱患者發(fā)生壓瘡的常見部位，由于局部解剖的特點、失神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)等因素，傷口創(chuàng)面常年不愈，反復感染，嚴重影響患者的生活質量?；颊叱食掷m(xù)性消耗狀態(tài)，嚴重者可危及生命。修復壓瘡的手術方法很多，筆者根據(jù)患者的不同情況及病情，采取不同皮瓣修復壓瘡43例，療效較為滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-10至2013-02我科收治壓瘡43例，均在外院經(jīng)過正規(guī)換藥、抗炎等非手術治療無效，且創(chuàng)面不斷增大，其中截癱患者31例，非截癱病12例；男32例、女8例，年齡27～69歲；骶尾部壓瘡11例，坐骨結節(jié)壓瘡16例(雙側2例)，大轉子壓瘡6例，跟骨結節(jié)壓瘡8例，壓瘡面積為2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。

1.2 治療方法 根據(jù)壓瘡發(fā)生不同部位采用5種手術方法進行治療。

1.2.1 術前準備 給予創(chuàng)面清創(chuàng)換藥1/d;對于嚴重惡臭、肌肉腐爛創(chuàng)面，先行擴創(chuàng)，然后用VSD負壓引流裝置處理1周[1]。當創(chuàng)面周圍無紅腫、分泌物明顯減少，各項化驗常規(guī)基本正常時，擇期手術治療。

1.2.2 術式選擇 對于非截癱患者選擇全身麻醉、硬膜外、神經(jīng)阻滯等麻醉進行手術；而截癱患者手術可在無麻醉下進行，術中給予鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者緊張情緒，但須進行生命體征監(jiān)測。術中要切除皮緣瘢痕及水腫肉芽至正常組織，這類患者大都病程較長，潰瘍深部往往有部分骨質破壞壞死，需咬除部分壞死骨質至出血，反復用過氧化氫、無菌生理鹽水及碘伏沖洗。

1.2.2.1 帶血管蒂股前外側肌皮瓣 根據(jù)創(chuàng)面大小，按股前外側肌肌皮瓣設計原則[2]，在髂前上棘(A點)與髕骨外上緣(B點)間作一連線，從腹股溝韌帶中點(C點)向AB連線中點畫線相交于D點，則弧形連線CDB線下2/3為旋股外側動脈降支的體表投影。根據(jù)所需皮瓣的形狀和大小，按設計線做皮緣近側切口，顯露股外側肌和闊筋膜張肌的毗鄰關系，將皮緣與髂脛束及股外側肌間斷縫合固定，以免牽拉滑動使皮下與筋膜分離[1]。解剖股直肌股外側肌間肌間隙，順股直肌股外側肌間隙在股中間肌淺面找到旋股外側動脈降支，循降支向遠端分離，切斷部分股外側肌肌束。形成島狀皮瓣后，分離股直肌、股內側肌等深層肌間隙，在肌間隙與潰瘍處做一寬松隧道(妥善保護股動脈和神經(jīng))。將已切取的帶血管蒂股前外側肌肌皮瓣自隧道引至潰瘍面。用肌肉填塞壓瘡切除后所形成的空腔，縫合傷口。放置引流條，術后2周拆線。供區(qū)創(chuàng)面移植篩狀中厚皮片，以免肌肉大量滲出物積聚皮下影響植皮成活。術后石膏托固3周。適應證：坐骨結節(jié)壓瘡面積大，腔較深的創(chuàng)面。

1.2.2.2 V-Y推進皮瓣 根據(jù)創(chuàng)面情況在大腿后側設計V-Y推進皮瓣，按標記線依次切開皮膚皮下，達滿意后，縫合傷口。放置引流條，術后2周拆線。適應證：坐骨結節(jié)、骶尾部、大轉子創(chuàng)面小且腔較淺的壓瘡。

1.2.2.3 局部旋轉皮瓣 根據(jù)創(chuàng)面情況設計皮瓣，按標記線依次切開皮膚皮下，達滿意后，旋轉皮瓣，逐層縫合，不留死腔，剩余創(chuàng)面移植篩狀中厚皮片植皮[3]。傷口放置引流條，術后2周拆線。適應證：骶尾部、大轉子創(chuàng)面稍大，腔較淺的壓瘡。

1.2.2.4 攜帶股二頭肌V-Y推進皮瓣 按股二頭肌皮瓣設計原則，根據(jù)創(chuàng)面情況在大腿后側設計股二頭肌V-Y推進肌皮瓣，按標記線依次切開皮膚皮下，顯露股二頭肌將皮緣與股二頭肌間斷縫合固定，以免牽拉滑動使皮下與筋膜分離[4]。達滿意后，逐層縫合創(chuàng)面。傷口放置引流條，術后2周拆線。適應證：坐骨結節(jié)腔深需要肌肉填塞及壓瘡面積較小創(chuàng)面。

1.2.2.5 帶血管蒂外踝后皮瓣 徹底清創(chuàng)，根據(jù)患肢皮膚缺損面積，設計并切取同側帶血管蒂外踝后皮瓣，在外踝與跟腱連線的中點縱行切開皮膚，在淺筋膜深層解剖出小隱靜脈及腓腸神經(jīng)并拉向內側，把腓骨長短肌拉向外側，在腓骨后緣找出跟外側血管并向近端游離適合長度，順行轉移至創(chuàng)面處并覆蓋之。剩余創(chuàng)面移植篩狀中厚皮片植皮。傷口放置引流條，術后石膏托固2周，去石膏后行下肢功能鍛煉。適應證：跟骨結節(jié)壓瘡骨外露創(chuàng)面，此皮瓣血運好，可就近轉移。

1.3 療效判斷標準 (1)治愈：轉移皮瓣血運正常，皮瓣與周圍組織愈合良好，壓瘡面完全消失，皮瓣質地良好，外觀滿意。供區(qū)植皮完好，功能正常。(2)部分治愈：轉移皮瓣遠端部分壞死，潰瘍面殘留，需加強換藥消除創(chuàng)面。供區(qū)植皮愈合良好，功能正常。(3)失?。恨D移皮瓣完全或大部分壞死，潰瘍面大部分殘留或擴大，需再次行皮瓣或其他治療，供區(qū)植皮愈合良好。

1.4 結果 43例壓瘡患者中，切取皮瓣面積范圍2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。各術式應用例數(shù)分別為：帶血管蒂股前外側肌皮瓣修復坐骨結節(jié)壓瘡13例，V-Y推進皮瓣9例，局部旋轉皮瓣18例，攜帶股二頭肌V-Y推進皮瓣2例，帶血管蒂外踝后皮瓣1例。治愈40例；部分治愈3例，其中骶尾部壓瘡2例，跟骨結節(jié)壓瘡1例，均由于皮瓣蒂部縫合過緊導致皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)加強換藥，壞死區(qū)4周內愈合。

2 討 論

壓瘡是中樞系統(tǒng)損傷的常見并發(fā)癥，由于患者呈持續(xù)性消耗狀態(tài)，嚴重者可危及生命，而且這類患者往往長期臥床，局部肌肉等軟組織不豐富，骨質突起，壓迫刺激，加之創(chuàng)面慢性感染、低蛋白血癥等不良因素，創(chuàng)面非手術治療治愈率低且病程漫長，故對壓瘡創(chuàng)面的早期覆蓋至關重要。壓瘡的常見部位有坐骨結節(jié)、骶尾部、大轉子、髂前上棘和跟骨結節(jié)等。坐骨結節(jié)部位因存在滑囊，發(fā)生壓瘡時整個滑囊易受累，導致瘡口范圍大于皮膚壞死區(qū)，具有“口小、底大、腔深”的特點，且術后容易復發(fā)。大轉子、髂前上棘部位相對皮膚稍松弛，骶尾部、跟骨結節(jié)部位因局部肌肉不豐富，皮下就是腱性組織，一旦形成壓瘡傷口很難愈合。對于創(chuàng)面較小可以加強換藥、減少壓迫等對癥處理，創(chuàng)面愈合較快；而創(chuàng)面大的壓瘡多需要手術治療，要徹底切除壓瘡及其周圍瘢痕組織，切除坐骨結節(jié)滑囊和周圍壞死筋膜，用骨鑿鑿平坐骨結節(jié)骨突，腔道予以切開或用肌瓣填塞封閉，能有效防止因積血液而并發(fā)感染。手術主要有擴創(chuàng)植皮、皮瓣轉移等。手術原則：能植皮不轉移皮瓣，能局部轉移皮瓣不帶血管蒂轉移皮瓣，能帶血管蒂轉移皮瓣不游離皮瓣。坐骨結節(jié)、骶尾部、大轉子壓瘡及跟骨壓瘡修復方法主要有：帶血管蒂股前外側肌肌皮瓣、局部旋轉皮瓣、V-Y推進皮瓣、攜帶股二頭肌V-Y推進皮瓣、帶血管蒂外踝后皮瓣、臀大肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、帶血管蒂足底內側皮瓣、帶血管蒂足背皮瓣等。本組病例采用的皮瓣有如下特點：(1)可根據(jù)不同壓瘡創(chuàng)面及創(chuàng)面大小來選擇皮瓣類型；(2)血管解剖恒定，如果熟悉局部解剖則易于切?。?3)血供豐富，可供切取的組織瓣面積大，組織量充足，適用于感染創(chuàng)面，尤其是較大面積壓瘡潰瘍。

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(2014-04-21收稿 2014-08-05修回)

(責任編輯 梁秋野)

于振聲，本科學歷，主任醫(yī)師，E-mail：yuzhensheng_2013@163.com

450052鄭州， 武警河南總隊醫(yī)院骨科

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