陳 穎，魏 云，江建華，路 民

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.昆明市五華區(qū)大觀司法所，云南 昆明 650031；3.玉溪市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，云南 玉溪 653100）

● 醫(yī)患關(guān)系 ●

云南省開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的實踐探索

陳 穎1，魏 云2，江建華2，路 民3

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.昆明市五華區(qū)大觀司法所，云南 昆明 650031；3.玉溪市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，云南 玉溪 653100）

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解是當(dāng)前政府在社會管理創(chuàng)新中推廣的一項解決醫(yī)療糾紛的新機制。通過調(diào)查云南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解開展的基本情況和試點地區(qū)的運行機制與經(jīng)驗，分析了云南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解開展中存在的問題，提出了完善建議，以期對云南省進(jìn)一步推廣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作有所幫助。

醫(yī)療糾紛；人民調(diào)解；醫(yī)療責(zé)任保險

人民調(diào)解是在人民調(diào)解委員會的主持下，以國家的法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和社會公德為依據(jù)，對民間糾紛雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解、勸說，促使他們互相諒解、平等協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議，消除紛爭的一種群眾自治活動。當(dāng)前隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和利益分配的多元化，各種社會矛盾凸顯，糾紛增多，人民調(diào)解逐漸從傳統(tǒng)的婚姻家庭、鄰里糾紛擴(kuò)展到了醫(yī)患糾紛等熱點、難點問題。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解以其中立性、快捷便利、主動性、情理法共融性、免費、正規(guī)組織保障等優(yōu)勢，把大量醫(yī)患矛盾化解在萌芽狀態(tài)，大大減少了信訪、訴訟和違法犯罪，為維護(hù)社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮著重要作用。2010年全國開始建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的熱潮，云南省也積極開展了這項工作，歷時四年。為了推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的開展，筆者對云南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作開展的情況、經(jīng)驗與不足進(jìn)行了調(diào)查，并提出完善建議。

1 云南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解開展的基本情況

1.1 云南省開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的法律政策保障

2010年起云南省建成了多個勞動爭議、醫(yī)療糾紛、道路交通事故的專業(yè)性、行業(yè)性人民調(diào)解組織[1]。同年，云南省司法廳與省社會治安綜合治理工作辦公室、省財政廳、省衛(wèi)生廳、中國保險監(jiān)督管理委員會云南省監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推動醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險的意見》（云司發(fā)〔2010〕117號），提出在云南省各縣（市）區(qū)要設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。新設(shè)立的“醫(yī)調(diào)委”將作為相對獨立的第三方介入處理醫(yī)療糾紛。除設(shè)立“醫(yī)調(diào)委”外，2010年底，全省二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)將全部參加醫(yī)療責(zé)任保險。2011年6月以前，全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)全部參保。全省將逐步設(shè)立由醫(yī)學(xué)專家、法律專家、保險專家共同參與的醫(yī)療責(zé)任保險事故鑒定會和終審會制度，以負(fù)責(zé)參保醫(yī)院的醫(yī)患糾紛調(diào)解和保險賠償處理。各縣（市、區(qū)）設(shè)立的“醫(yī)調(diào)委”，由司法行政部門牽頭，負(fù)責(zé)調(diào)解轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，并向有關(guān)部門反饋醫(yī)療糾紛情況，提出防范醫(yī)療糾紛的意見、建議。每個“醫(yī)調(diào)委”將配備至少3名專職人民調(diào)解員，而且調(diào)解醫(yī)療糾紛不收費。同時，吸納具有較強專業(yè)知識和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的離退休醫(yī)學(xué)專家、法官、檢察官、警官以及律師、公證員等社會人員組建調(diào)解專家?guī)?。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方可向醫(yī)療機構(gòu)所在地的“醫(yī)調(diào)委”申請調(diào)解。符合受理條件的，“醫(yī)調(diào)委”將在3個工作日內(nèi)受理，自受理之日起30個工作日內(nèi)調(diào)解[2]。該規(guī)定的出臺標(biāo)志著云南省的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織建設(shè)正式啟動。

2011年，為進(jìn)一步加強行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解委員會建設(shè)，云南省司法廳與省高院、省檢察院、省公安廳、省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強行業(yè)性專業(yè)性人民調(diào)解委員會建設(shè)的意見》，規(guī)范了行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解委員會名稱和標(biāo)識，對行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解委員會的業(yè)務(wù)建設(shè)、隊伍建設(shè)、保障機制等方面作了進(jìn)一步的要求[1]。

2010年8月25日，昆明市出臺了兩個重要文件，一個是《昆明市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作實施意見》全面啟動了昆明市四城區(qū)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會籌備工作[3]。2012年9月1日，五華區(qū)、盤龍區(qū)、官渡區(qū)、西山區(qū)4區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會掛牌成立[4]。另一個是《昆明市醫(yī)療責(zé)任保險工作實施方案》提出，建立人民調(diào)解委員會和醫(yī)患糾紛理賠中心相結(jié)合的醫(yī)療責(zé)任保險模式，以“統(tǒng)一投?！狈绞较蛉嗅t(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)療責(zé)任保險。昆明地區(qū)省、市、縣（市）區(qū)二級及二級以上公立綜合和?？漆t(yī)院，都將納入“地區(qū)醫(yī)療責(zé)任險共保體”。經(jīng)過一段時間，昆明地區(qū)各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)將全部參加醫(yī)療責(zé)任保險，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險的保險公司被遴選組建“共保體”，由“共保體”設(shè)立醫(yī)療糾紛理賠處理中心，全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛理賠事宜。以后一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會負(fù)責(zé)調(diào)解，保險公司全權(quán)理賠[5]。

2013年11月29日，云南省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第六次會議通過了《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，自2014年1月1日起施行。該法第四章“醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置”部分，明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛發(fā)生后有4個方面的解決途徑，即：（1）醫(yī)患雙方可以自行協(xié)商解決；（2）可以申請醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解；（3）可以向縣級衛(wèi)生行政部門申請?zhí)幚?；?）也可以直接向人民法院提起訴訟[6]。其中，第三十六條規(guī)定，縣級司法行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。依法設(shè)立的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解工作。第三十九條規(guī)定，醫(yī)療糾紛調(diào)解過程中，調(diào)解人應(yīng)當(dāng)分別向醫(yī)患雙方、有關(guān)專家了解相關(guān)事實和情況，醫(yī)患雙方、有關(guān)專家應(yīng)當(dāng)予以配合。根據(jù)案件需要，調(diào)解人可以建議醫(yī)患雙方進(jìn)行醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害鑒定。對患者及其家屬提出的賠償數(shù)額在10萬元以上的醫(yī)療糾紛，可以鑒定的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)具有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)會出具的鑒定意見進(jìn)行處理。該條例的亮點在于重視醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中責(zé)任劃分的科學(xué)性，強調(diào)運用醫(yī)療損害鑒定這一同行評議制度，以防止人民調(diào)解中的“和稀泥”、“各打五十大板”的做法。

1.2 云南省開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的先期試點和代表性地區(qū)

從2010年云南省推行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作以來，全省的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作從試點到全面推開。截至2013年底，云南省16個州市、129個縣（市、區(qū)）共建醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會133個，專兼職醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員1018名，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織覆蓋91.7%的縣級以上行政區(qū)域。2013年全省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解醫(yī)療糾紛1395件，比2012年減少559件，調(diào)解成功率達(dá)85.9%[7]。通過對云南省開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的試點地區(qū)和具有代表性地區(qū)的調(diào)查，云南省在開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作中基本實現(xiàn)了“三個到位”，即：出臺政策法規(guī)到位、人員配備到位和經(jīng)費保障到位；規(guī)范了“三項流程”，即：組織隊伍規(guī)范化、調(diào)解程序規(guī)范化、保險理賠規(guī)范化。

1.2.1 昆明市五華區(qū)大觀司法所

其特點是：在轄區(qū)重點醫(yī)院內(nèi)設(shè)立“醫(yī)患糾紛人民調(diào)解聯(lián)合調(diào)解室”，專門調(diào)解重點醫(yī)院的醫(yī)療糾紛。

2010年12月22日，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、昆明市五華區(qū)司法局、五華區(qū)大觀街道人民調(diào)解委員會設(shè)立了“昆醫(yī)附一院醫(yī)患糾紛第三方聯(lián)合調(diào)處室”， 正式啟動了大觀地區(qū)昆醫(yī)附一院醫(yī)患糾紛第三方人民調(diào)解工作，開創(chuàng)了人民調(diào)解委員會與轄區(qū)內(nèi)重點醫(yī)院一對一專門調(diào)處糾紛的新機制。

從2010年12月至2013年12月，五華區(qū)昆醫(yī)附一院醫(yī)患糾紛第三方人民調(diào)解聯(lián)合調(diào)處室共接待來電、來訪咨詢和申請調(diào)解800多人次，登記受理調(diào)解糾紛453起，經(jīng)調(diào)解成功453起（包括達(dá)成調(diào)解協(xié)議和引導(dǎo)雙方到法院起訴兩種結(jié)果）。通過調(diào)解，把影響社會和諧的隱患解決，引導(dǎo)醫(yī)患雙方走上合法的解決渠道。

大觀司法所和院方把共同參與化解醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗歸結(jié)為“三二一零”工作機制：

第一，著力推行“三”方協(xié)作制度，構(gòu)筑醫(yī)患糾紛排查化解網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)患糾紛涉及多層次利益關(guān)系和多領(lǐng)域利益沖突，不是一個部門所能解決的，必須依托多部門分工協(xié)作的醫(yī)患糾紛排查化解網(wǎng)絡(luò)。大觀派出所積極聯(lián)合街道辦事處司法所、昆醫(yī)附一院，分別抽調(diào)人員組成了“醫(yī)患糾紛聯(lián)合調(diào)解工作組”，通過三方信息鏈接、優(yōu)勢互補，確保第一時間掌握糾紛隱患動態(tài)變化情況，做到未動預(yù)知、異動先知，為調(diào)解處理奠定堅實基礎(chǔ)。首先，各負(fù)其責(zé)進(jìn)行糾紛隱患排查化解。院方負(fù)責(zé)組織醫(yī)院相關(guān)職能部門加強對醫(yī)護(hù)活動的監(jiān)督檢查和規(guī)范管理，督促醫(yī)護(hù)人員從職業(yè)道德、醫(yī)療技術(shù)等方面提高水平，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范，從源頭上減少和避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生；派出所負(fù)責(zé)維護(hù)好醫(yī)院治安秩序的同時，采取張貼宣傳標(biāo)語、印發(fā)提示卡片等方式宣傳《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國治安管理處罰法》以及《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，并大力加強與院方的信息互通，做好情報收集工作，確保在第一時間發(fā)現(xiàn)糾紛隱患；司法所在積極與派出所和院方共同開展法制宣傳的基礎(chǔ)上，主動為院方及患者提供法律咨詢服務(wù)，引導(dǎo)雙方通過法律途徑解決醫(yī)患糾紛。其次，密切協(xié)作開展醫(yī)患糾紛研判。工作組建立了定期聯(lián)席會議制度和工作、總結(jié)研判制度，共同研究分析解決醫(yī)患糾紛排查化解工作中存在的疑難問題，避免了各自為政，為主動應(yīng)對提供強力支撐，

第二，積極建立“兩”個咨詢團(tuán)隊，拓展糾紛隱患預(yù)警干預(yù)途徑。針對醫(yī)患糾紛涉及的領(lǐng)域和主體具有較強的專業(yè)性，聯(lián)合調(diào)解工作組牽頭聘請了一批業(yè)務(wù)精通、責(zé)任心強的離退休醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家組成醫(yī)療、法律兩個咨詢團(tuán)。一是咨詢團(tuán)以第三方身份為醫(yī)患雙方提供專業(yè)咨詢服務(wù)。當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時可由院方和患方在兩個專家團(tuán)的成員中指定相應(yīng)人員進(jìn)行先期調(diào)查或調(diào)解工作。由于咨詢團(tuán)不涉及醫(yī)患糾紛雙方中任何一方的利益，在糾紛調(diào)查和調(diào)解過程中能有效確?？陀^公正、不偏不倚，更容易贏得雙方的信任，有利于防止矛盾的升級激化。二是咨詢團(tuán)建立針對院方的風(fēng)險預(yù)警制度。積極收集容易發(fā)生醫(yī)患糾紛的醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行分類并適時加以關(guān)注，由專家從專業(yè)角度提出意見和建議，督促院方加強管理。三是咨詢團(tuán)通過對患方進(jìn)行前期心理干預(yù)。通過專業(yè)知識的講解和宣傳讓病人及其家屬保持正確的心態(tài)，特別是建立起對可能發(fā)生的不良后果的承受力，并努力消除其對某些政策、決策的誤解，促使患方與院方建立起互諒互信的局面。

第三，精心打造“一”個糾紛聯(lián)調(diào)室，搭建快速反應(yīng)的調(diào)解平臺。在大觀派出所昆醫(yī)附一院警務(wù)室加掛醫(yī)患糾紛聯(lián)調(diào)室的牌子，一室兩用，成為維護(hù)醫(yī)院治安和調(diào)處醫(yī)患糾紛距離最近、反應(yīng)最快、最了解具體情況、最具處置優(yōu)勢、最方便群眾的前沿陣地。一方面作為民警先期處理各類涉嫌刑事、治安案件的辦公地點，便于公安機關(guān)快速有效地打擊各類影響醫(yī)院治安的違法犯罪活動。另一方面作為聯(lián)合調(diào)解工作組的常駐場所，便于聯(lián)調(diào)人員對醫(yī)院的日常醫(yī)護(hù)工作靠前監(jiān)督檢查，對苗頭隱患及時跟進(jìn)掌控，并最大限度縮小醫(yī)患糾紛的影響范圍。比較典型的糾紛有：2011年1月19日，患者陳某的早產(chǎn)雙胞胎女嬰轉(zhuǎn)院至該院后因各臟器發(fā)育不成熟，經(jīng)搶救無效死亡，家屬情緒激動，主動找到聯(lián)調(diào)室反映情況，聯(lián)調(diào)室迅速對醫(yī)患雙方開展調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，院方表示尊重患方意見，與派出所和司法所一道見證了病歷的封存過程，司法所還就相關(guān)醫(yī)患糾紛的處理程序向患者家屬作出解釋，家屬情緒逐漸穩(wěn)定，同意等待鑒定結(jié)果依法解決，有效制止了一起即將擴(kuò)大的醫(yī)患糾紛。

第四，堅決采取“零容忍”打擊醫(yī)鬧態(tài)度，打造平安有序的醫(yī)療環(huán)境。針對嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序的醫(yī)鬧違法行為，一律采取“零容忍”原則，嚴(yán)格依照相關(guān)法律規(guī)定堅決予以打擊處理。一是將移動警務(wù)車設(shè)置到了昆醫(yī)附一院內(nèi)，在車上配置了專門值守的民警和錄音、錄像設(shè)備，對醫(yī)院內(nèi)的突發(fā)事件快速反應(yīng)、及時處置，并有效收集、固定證據(jù)，震懾了別有用心的不法分子，有效遏制了醫(yī)鬧事件的發(fā)生。二是注重搜集掌握每起醫(yī)患糾紛處置的相關(guān)資料，梳理每次在糾紛中言行表現(xiàn)突出的人員，將其作為醫(yī)鬧重點人員進(jìn)行掌控，爭取對醫(yī)鬧分子的動態(tài)超前預(yù)警防范，為依法打擊處理掌握主動權(quán)。三是建立了周邊派出所就近支援、分局相關(guān)警種協(xié)同處置的打擊醫(yī)鬧聯(lián)勤聯(lián)動機制。一旦發(fā)生醫(yī)鬧事件，確保能有效控制現(xiàn)場、及時收集固定證據(jù)，并對蓄意鬧事、涉嫌違法犯罪的醫(yī)鬧分子果斷處置，及時抓獲。

1.2.2 云南玉溪市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會

其特點是：通過醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療糾紛調(diào)處互助資金相結(jié)合的方式，調(diào)解醫(yī)療糾紛。

2011年2月28日，玉溪市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會和玉溪市醫(yī)療糾紛調(diào)處中心(以下簡稱醫(yī)調(diào)委和醫(yī)療調(diào)處中心)成立，實行一套班子兩塊牌子。醫(yī)療調(diào)處中心為人民調(diào)解專業(yè)性社會組織，向同級司法行政機關(guān)備案，在司法行政部門指導(dǎo)管理下，開展醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。醫(yī)療調(diào)處中心配備主任一名，副主任一名，并配備3～4名專職人民調(diào)解工作人員。調(diào)解員的推薦、招聘、培訓(xùn)、業(yè)務(wù)管理、考核、指導(dǎo)等由司法行政部門會同有關(guān)部門實施。醫(yī)療調(diào)處中心設(shè)置辦公室、接待室、調(diào)解室、檔案室等，懸掛人民調(diào)解工作標(biāo)識和標(biāo)牌并對工作制度、工作流程和醫(yī)療調(diào)處中心組成人員進(jìn)行公示。醫(yī)療調(diào)處中心所需場租費、工作經(jīng)費和專、兼職人民調(diào)解員工資報酬納入財政預(yù)算給予保障，每年不低于30萬元，年初由市財政劃撥入玉溪市醫(yī)療糾紛調(diào)處領(lǐng)導(dǎo)工作小組辦公室專戶，醫(yī)療調(diào)處中心實行報賬制。

醫(yī)療調(diào)處中心的職責(zé)是負(fù)責(zé)調(diào)解市屬公立醫(yī)療機構(gòu)，以及中心城區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的各種醫(yī)療糾紛，防止醫(yī)患矛盾激化；通過調(diào)解工作宣傳法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)學(xué)知識，引導(dǎo)醫(yī)患雙方當(dāng)事人依據(jù)事實和法律公平解決糾紛；向醫(yī)療機構(gòu)提出防范醫(yī)療糾紛的意見、建議；經(jīng)調(diào)解解決的醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)患雙方當(dāng)事人要求制作書面調(diào)解協(xié)議；向患者及其家屬或者醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療糾紛調(diào)解咨詢和服務(wù)；向領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及司法行政機關(guān)報告醫(yī)療糾紛和調(diào)解工作的情況。

醫(yī)療調(diào)處中心受理市屬公立醫(yī)療機構(gòu)與患者雙方當(dāng)事人之間的醫(yī)療糾紛。受理范圍包括：患者與醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就檢查、診療、護(hù)理等過程中發(fā)生的行為、造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}，在認(rèn)識上產(chǎn)生分歧而引起的糾紛。不受理范圍包括：當(dāng)事人已經(jīng)向法院提起訴訟的；雙方當(dāng)事人協(xié)商或經(jīng)醫(yī)調(diào)中心達(dá)成協(xié)議一方反悔的；因非法行醫(yī)而引起的糾紛；非轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛；醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的非醫(yī)療行為引起的其它民事糾紛。

為配合醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的開展，玉溪市還建立了醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療互助資金兩項機制。

第一，推行醫(yī)療責(zé)任保險。玉溪市市屬公立醫(yī)療機構(gòu)按照“統(tǒng)一參保、統(tǒng)一保險方案、統(tǒng)一工作步驟、統(tǒng)一保險費率、統(tǒng)一服務(wù)”的原則參加醫(yī)療責(zé)任保險。醫(yī)療責(zé)任保險的承保、投保的具體工作，由市衛(wèi)生局牽頭，召集市屬公立醫(yī)療機構(gòu)和保險公司進(jìn)行協(xié)商，并制定具體方案指導(dǎo)組織實施。

參加醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與承保公司簽訂協(xié)議。醫(yī)療糾紛索賠金額在1萬元以上的，必須通過醫(yī)療調(diào)處中心調(diào)解后，方可根據(jù)調(diào)解及醫(yī)療責(zé)任保險事故鑒定會結(jié)果理賠。醫(yī)療糾紛賠償金額在1萬元以下的，醫(yī)療機構(gòu)與患者或者患者家屬可以自行協(xié)商解決，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議與患者簽署和解賠償協(xié)議，先行賠付后提交醫(yī)療調(diào)處中心登記、核實，醫(yī)療調(diào)處中心負(fù)責(zé)通知保險公司支付保險賠款。

第二，建立醫(yī)療互助資金機制。醫(yī)療互助資金是由自愿接受醫(yī)療糾紛調(diào)處中心介入調(diào)處機制的市屬公立醫(yī)療機構(gòu)，按照一定的比例繳納資金，實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用，為分散醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險，保障因遭受醫(yī)療損害的患方獲得及時賠償而建立的一項互助共濟(jì)資金。醫(yī)療互助資金主要用于：支付患者在診療活動中因醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員過錯而受到的醫(yī)療損害，經(jīng)醫(yī)療調(diào)處中心調(diào)解達(dá)成賠償協(xié)議，超過醫(yī)療責(zé)任保險賠付定額的賠償金額；支付醫(yī)療調(diào)處中心邀請本市或上級專家對醫(yī)療爭議事件性質(zhì)進(jìn)行咨詢評議的專家勞務(wù)補貼等。

2 開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中存在的問題

2.1 醫(yī)療責(zé)任保險推廣和有效支付的實施效果與預(yù)期差距大

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解需要與醫(yī)療責(zé)任保險相配合，由保險公司承擔(dān)大部分醫(yī)療糾紛的賠償，減輕醫(yī)院賠付成本。但目前存在以下一些問題：

2.1.1 風(fēng)險數(shù)據(jù)缺乏和投保覆蓋面局限

目前，云南省醫(yī)療責(zé)任保險以州市為單位，獨立運作，實行區(qū)域統(tǒng)保，各州市采取招標(biāo)、議標(biāo)等方式，確定具有資質(zhì)的保險公司作為醫(yī)療責(zé)任保險承保公司。區(qū)域統(tǒng)保模式下，各地醫(yī)療責(zé)任險工作推進(jìn)力度不一，單個保險公司承保風(fēng)險單位數(shù)量不足，在風(fēng)險評估和風(fēng)險管理經(jīng)驗缺乏、保險支持不完善的情況下，制約了保險公司按照大數(shù)法則分散經(jīng)營風(fēng)險，給公司業(yè)務(wù)經(jīng)營帶來一定的壓力。截至2013年底，全省 16 個州市的101個縣（市、區(qū)）開展了醫(yī)療責(zé)任保險工作[8]，與“全省公立醫(yī)療機構(gòu)全部參加醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)?！钡念A(yù)期目標(biāo)尚有較大差距。

2.1.2 醫(yī)方保險需求多元化被忽略

對規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院來說，希望通過購買醫(yī)責(zé)險將糾紛處理從“院內(nèi)”轉(zhuǎn)到“院外”，希望“花錢買平安”。如果不能滿足上述要求，院方則偏重算“經(jīng)濟(jì)賬”，如果保費支出大于賠款支出，其參加醫(yī)責(zé)險的欲望則大打折扣。對規(guī)模較小、經(jīng)濟(jì)實力不強的?？漆t(yī)院來說，除了想要通過投保醫(yī)責(zé)險轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險外，一方面希望通過投保加強自我宣傳力度、提高醫(yī)院知名度，另一方面則是希望通過投保使前來就診的患者心理上產(chǎn)生安定感、增強對醫(yī)院的信心。對于基本上不具有抵御醫(yī)療風(fēng)險能力的廣大鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)點來說，其投保的動機則主要是轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險。云南省投保醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)主要集中在州市級較大的醫(yī)療機構(gòu)，而縣級及以下中小醫(yī)療機構(gòu)投保數(shù)量少，保費貢獻(xiàn)度低。這一層次的醫(yī)院每年繳納高額的保費，會影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。

2.2 人民調(diào)解委員會工作經(jīng)費保障和激勵有待加強

雖然各地由政府財政來解決經(jīng)費問題，但是經(jīng)費普遍不足，調(diào)解人員工資待遇偏低，激勵機制力度較小，都在一定程度上難以吸引和留住專職人員和提高調(diào)解專家參與的積極性。2011年昆明市出臺的人民調(diào)解員“以獎代補”辦法規(guī)定，人民調(diào)解“以獎代補”的具體標(biāo)準(zhǔn)，由各縣（市）區(qū)人民政府、各開發(fā)（度假）區(qū)管委會根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r自行制定，但原則上不應(yīng)低于以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）人民調(diào)解委員會每成功調(diào)解一件簡易矛盾糾紛，一次性獎勵50元[9]；（2）人民調(diào)解委員會每成功調(diào)解一件普通矛盾糾紛，一次性獎勵100元；（3）人民調(diào)解委員會每成功調(diào)解一件疑難矛盾糾紛，一次性獎勵300元；（4）人民調(diào)解委員會每成功調(diào)解一件重大矛盾糾紛，一次性獎勵500元[10]。但隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，這一標(biāo)準(zhǔn)略顯偏低，與醫(yī)療糾紛調(diào)解難度、工作量等不太匹配。

2.3 政府各部門、醫(yī)院等涉醫(yī)糾紛處理機構(gòu)的聯(lián)動機制不通暢

有的醫(yī)院由于擔(dān)心到醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解的案件數(shù)量較多會影響到醫(yī)院的聲譽甚至是考核評價，更愿意在醫(yī)院內(nèi)部賠錢了事。有的醫(yī)院雖然把糾紛引導(dǎo)到人民調(diào)解委員會來，但對醫(yī)調(diào)委的調(diào)解建議沒有引起足夠的重視，以至于糾紛潛在的風(fēng)險和隱患上升為惡性的“傷醫(yī)”事件。例如，發(fā)生在昆明某醫(yī)院的一起惡性傷醫(yī)事件，在發(fā)生之前，已在該調(diào)解室進(jìn)行過人民調(diào)解，并且醫(yī)調(diào)委發(fā)出過鑒于該糾紛醫(yī)患矛盾較為激烈，有必要加強醫(yī)務(wù)人員人身安全保障的建議，但醫(yī)院并未在相關(guān)科室配設(shè)保安和對該醫(yī)生進(jìn)行保護(hù)。

3 完善云南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制的建議

3.1 發(fā)揮政府在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中的指導(dǎo)和保障作用

具體包括：①政府應(yīng)出臺保障醫(yī)療糾紛人民調(diào)解具體實施的政府規(guī)章或其它規(guī)范性文件，使醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的各項實施機制有法可依。②建立由政府社會治安治理工作辦公室牽頭的醫(yī)療糾紛處理聯(lián)動會議制度，加強醫(yī)調(diào)委與醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、司法部門、公安部門、信訪部門、法院等各部門的信息交流、日常協(xié)作和重大突發(fā)事件的聯(lián)動機制。③政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機構(gòu)的資金保障、人員配備、設(shè)備購置方面加大支持力度，調(diào)動廣大人民調(diào)解員工作積極性和主動性，有效發(fā)揮人民調(diào)解在化解矛盾糾紛中的基礎(chǔ)性作用，夯實人民調(diào)解維護(hù)社會穩(wěn)定的“第一道防線”。

3.2 確立調(diào)解優(yōu)先原則，引導(dǎo)糾紛依法解決

人民調(diào)解重視以情說理，在基本事實基礎(chǔ)和法律依據(jù)的框架下，引導(dǎo)雙方互諒互讓，有原則又不失靈活地化解糾紛。調(diào)解中，既要指出醫(yī)方的不足，也要向患方解釋醫(yī)學(xué)的局限性和風(fēng)險性。2014年4月10日，中央電視臺《今日說法》播出了“潮州圍困醫(yī)生事件調(diào)查”。該事件是2014年3月5日發(fā)生在廣東省潮州市中心醫(yī)院的一起嚴(yán)重辱醫(yī)事件，因患者家屬質(zhì)疑病歷修改，對醫(yī)生和醫(yī)務(wù)部門的回答又不滿意，情緒受控后發(fā)生了“押醫(yī)游行”。如果當(dāng)時有獨立于醫(yī)院的第三方人民調(diào)解員的從中溝通，雙方的對立情緒也不會升級失控。該案說明，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的第一時間現(xiàn)場處置十分重要，要做到“情緒激動有人調(diào)，矛盾激化有人管”。因此，在規(guī)模較大的醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解室和警務(wù)室。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機構(gòu)第一時間主動參與調(diào)解，調(diào)解達(dá)不成協(xié)議的，還要耐心引導(dǎo)醫(yī)患雙方依法維權(quán)。另外，為增強人民調(diào)解協(xié)議書的法律效力、減少當(dāng)事人反悔，加強醫(yī)調(diào)委與法院的銜接，對一些糾紛復(fù)雜、賠償數(shù)額較大的醫(yī)患糾紛，在雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議以后，積極建議當(dāng)事人到法院對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議書進(jìn)行司法確認(rèn)，鞏固調(diào)解成果。

3.3 加大醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的經(jīng)費投入和激勵機制

具體包括：①醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的日常工作經(jīng)費納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算，并確保每年足額撥付。②人民調(diào)解員的“以獎代補”獎勵標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)提高，以適應(yīng)當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。③將人民調(diào)解與專業(yè)性醫(yī)療糾紛調(diào)解組織相結(jié)合，采用由“政府購買服務(wù)”的方式，由政府設(shè)立專項資金，通過定期考核，對調(diào)解組織的工作成效進(jìn)行評估，根據(jù)考評結(jié)果支付經(jīng)常性經(jīng)費。④設(shè)立專項經(jīng)費用于兼職專家工作費用。⑤隨著醫(yī)療責(zé)任保險的推廣，提取一定比例的醫(yī)療責(zé)任保險費作為醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機構(gòu)的運行經(jīng)費。

3.4 擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面，注意地區(qū)差異和醫(yī)療機構(gòu)差異

在全省經(jīng)濟(jì)條件好的地方，推動建立公立醫(yī)院強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，在經(jīng)濟(jì)條件稍差的地方，采取自愿加入醫(yī)療責(zé)任保險，推廣醫(yī)療責(zé)任保險。另外，中小醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任險有待于獲得政府財政支持或稅收優(yōu)惠政策。

3.5 建立專職、專業(yè)、穩(wěn)定的調(diào)解人才隊伍

專職是指人民調(diào)解機構(gòu)成員中要配備專門從事醫(yī)療糾紛調(diào)解實務(wù)工作的相關(guān)人員。專業(yè)是指醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員要熟悉醫(yī)療行為中不同的損害行為，致傷因素，在對醫(yī)療行為的損害程度進(jìn)行分析和判斷之后，能提出賠償依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、范圍和程序，還要對糾紛一旦涉訴后的處理有預(yù)先的判斷。因此，對醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解員的自身素質(zhì)和能力要求較高。調(diào)解員公開招聘后，應(yīng)通過嚴(yán)格的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，也可以聘請已經(jīng)退休的醫(yī)務(wù)人員、公檢法工作人員。專業(yè)還要求建立醫(yī)學(xué)專家?guī)焱ㄓ弥贫?，實現(xiàn)鑒定結(jié)果互認(rèn)。由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，醫(yī)師協(xié)會推薦，各類醫(yī)療糾紛解決機構(gòu)認(rèn)可建立醫(yī)學(xué)專家?guī)欤瑢嵭嗅t(yī)療損害統(tǒng)一鑒定的“同行評議”制度，并通過建立黑名單制度約束專家?guī)鞂＜业蔫b定行為。穩(wěn)定是指對人民調(diào)解機構(gòu)人員提供職業(yè)保障，避免人員流動性過強。具體措施包括提高調(diào)解人員的工資收入、為調(diào)解人員繳納各項保險、為調(diào)解人員提供進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會、為調(diào)解人員提供良好的職業(yè)安全保障等措施。

3.6 加強宣傳醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，擴(kuò)大社會影響力

調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、患者還存在著對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的認(rèn)識和理解不到位的地方。因此，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會應(yīng)擴(kuò)大社會影響力。例如，由衛(wèi)生部門或司法部門牽頭，定期組織醫(yī)療機構(gòu)、患者、社會組織觀摩醫(yī)療糾紛調(diào)解；通過新聞媒體宣傳醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機構(gòu)的成功調(diào)解案例；為醫(yī)患雙方提供良好的調(diào)解服務(wù)，通過優(yōu)質(zhì)的調(diào)解服務(wù)贏得社會的信任并擴(kuò)大社會影響力。

[1] 楊之輝.云南創(chuàng)新工作機制 突破三類專業(yè)行業(yè)性人民調(diào)解組織建設(shè)[EB/OL].(2011-11-01)http://yn.yunnan.cn/html/20 11-11/01/content_1890136.htm.

[2] 毛亞南.云南二級以上公立醫(yī)院年底投保醫(yī)療責(zé)任險[EB/OL]. (2010-10-15).http://news.kunming.cn/yn-news/content/2 010-10/15/content_2310567.htm.

[3] 昆明市司法局網(wǎng)站.昆明市七部門聯(lián)合出臺醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作新機制[EB/OL].(2011-10-28)http://sfj.km.gov.cn/ structure/gzdt/zw_239034_1.htm.

[4] 侯玉才.昆明主城4區(qū)成立醫(yī)調(diào)委,年內(nèi)覆蓋各縣區(qū)及經(jīng)開區(qū)?開發(fā)區(qū)[EB/OL].(2012-08-30).http://news.sina.com.cn/o/ 2012-08-30/031925063286.shtml.

[5]廖晶蓉.昆明將建醫(yī)療理賠中心[EB/OL].(2012-08-09). http://health.kunming.cn/index/content/2012-08/09/con tent_3044838_2.htm.

[6] 王勁松.《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》公布4途徑解決醫(yī)療糾紛[EB/OL].(2013-12-19)http://yn.yunnan.cn/html/2013-12/19/content_3002887.htm.

[7] 云南司法行政網(wǎng).我省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作在全國“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作暨維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動視頻會議上作經(jīng)驗交流[EB/OL].(2013-12-25) http://www.sft. yn.gov.cn/newsview.aspx?id=1335054&Departmentid=1.

[8] 楊富東.云南省開展醫(yī)療糾紛調(diào)解?醫(yī)療責(zé)任保險[EB/OL].(2013-12-17).http://www.yndaily.com/html/2013 /shehui_1217/807.html.

[9] 段曌紅,李群梅.人民調(diào)解員化解一起糾紛 最高可獲獎500元[EB/OL].(2010-06-23).http://news.kunming.cn/km-news/ content/2010-06/23/content_2199940.htm.

[10] 昆明市司法局網(wǎng)站.昆明市全面實施人民調(diào)解“以獎代補”[EB/OL].(2011-11-21).http://sfj.km.gov.cn/structure/ gzdt/zw_243082_1.htm.

（本文編輯：何慶節(jié)）

R-05；R197

A

1003-2800（2014）12-0784-05

2014-06-16

云南省哲學(xué)社會科學(xué)研究基地重點課題“醫(yī)療糾紛多元化解決機制研究”階段性成果（JD13ZD05）

陳 穎（1979-），女，云南昆明人，法學(xué)碩士，講師，主要從事衛(wèi)生政策與法治研究。