梁 軍 馬文強

(1 解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西省西安市 710054；2 甘肅蘭州市解放軍第一醫(yī)院泌尿外科，甘肅省蘭州市 730030)

懸吊式無氣腹腹腔鏡在婦科急腹癥患者中的應(yīng)用

梁 軍1馬文強2

(1 解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西省西安市 710054；2 甘肅蘭州市解放軍第一醫(yī)院泌尿外科，甘肅省蘭州市 730030)

目的探討懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)在婦科急腹癥的臨床應(yīng)用。方法回顧分析應(yīng)用懸吊式腹腔鏡診斷和治療婦科急腹癥104例的臨床資料，分析懸吊式腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科急腹癥的適用范圍及應(yīng)用價值。結(jié)果利用懸吊式腹腔鏡對66例異位妊娠、21例黃體破裂、9例急性盆腔炎及8例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)者成功地進行手術(shù)治療，其中輸卵管切除術(shù)23例，附件切除術(shù)4例，輸卵管開窗清除胚胎術(shù)43例，輸卵管切開引流術(shù)5例，盆腔引流術(shù)2例，卵巢囊腫剔除術(shù)6例，以及卵巢電凝止血術(shù)21例，術(shù)后3～5 d痊愈出院。結(jié)論應(yīng)用懸吊式無氣腹腹腔鏡診斷和治療婦科急腹癥是一種有效、實用、微創(chuàng)的方法。

懸吊式無氣腹腹腔鏡；急腹癥；婦科

婦科急腹癥是婦科急診中的常見病，臨床上以急性下腹部疼痛為首發(fā)癥狀，部分患者的診斷有一定的困難，如不能及時明確診斷、果斷處理，輕則出現(xiàn)一系列并發(fā)癥而影響女性生殖健康，重則危及生命。傳統(tǒng)上對于婦科急腹癥常主張開腹手術(shù)治療，隨著醫(yī)療技術(shù)、硬件條件的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)得以在國內(nèi)推廣，并以其微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點受到廣大患者的青睞。但腹腔鏡手術(shù)在處理婦科急腹癥方面仍限制較多，主要受限于既往手術(shù)史和患者禁食、禁水時間不夠(不具備全麻條件)。本文通過對我院104例因婦科急腹癥進行診治的病例進行回顧性分析，探討懸吊式無氣腹腹腔鏡在婦科急腹癥診治中的應(yīng)用價值及意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2011年2月至2014年2月我院所收治婦科急腹癥患者104例，年齡18～40歲，平均年齡29歲，已生育3l例，未生育73例，均以急性腹痛為主訴。有腹部手術(shù)史18例(剖宮產(chǎn)10例，闌尾炎6例，宮外孕2例)，伴低血容量休克22例。術(shù)前根據(jù)病史、查體及輔助檢查、后穹窿穿刺等檢查，臨床初步診斷為：異位妊娠66例(73.77%)、黃體破裂21例(20.19%)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)8例(7.69%)、急性盆腔炎9例(其中輸卵管積膿7例、盆腔膿腫2例，8.65%)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)準備 所有休克患者均在補液、輸血糾正血容量、血壓基本恢復(fù)正常的情況下準備手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中心電監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征、尿量，同時做好復(fù)蘇搶救準備。采用臍孔開放性并腹壁皮下單點懸吊式無氣腹腹腔鏡進行婦科手術(shù)。操作步驟為：①在臍孔建立腹腔鏡通道。兩把布巾鉗鉗夾臍輪兩側(cè)皮膚，向上提起臍輪部，在臍輪縱行切開皮膚，刀刃切開部分筋膜，刀柄捅開切口至有鏤空感(進腹)，直徑10 mm trocar(不帶內(nèi)芯)沿切口插入腹腔，進鏡觀察。②腹壁懸吊。用直徑1.2 mm的克氏針于臍下2 cm處向下沿腹中線皮下潛行約4～5 cm，從恥骨聯(lián)合上4～6 cm處穿出腹壁皮膚，用懸吊器械懸吊克氏鋼針兩端，懸吊起腹壁。③建立下腹部兩側(cè)的操作通道。此時，取頭低臀高位，在腹腔鏡觀察下避開血管，建立下腹部兩側(cè)的10 mm trocar通道和5 mm trocar通道，不用建立氣腹，其余操作同氣腹腹腔鏡手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)生理鹽水(或甲硝唑注射液)沖洗盆腔，術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組104例患者手術(shù)過程均順利，無臟器損傷、術(shù)后出血及敗血癥發(fā)生，無麻醉并發(fā)癥。所有病人均在術(shù)中明確診斷，無誤診誤治病例。手術(shù)時間30～100 min，術(shù)中出血5～100 mL，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，原因為急性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎。腹腔鏡手術(shù)方式具體包括：①異位妊娠：23例行輸卵管切除術(shù)， 43例(有生育要求)行輸卵管切開取胚術(shù)，并于妊娠部位注射MTX 20 mg。②黃體破裂：共21例清理病灶，電凝止血或縫合止血。③急性盆腔炎：根據(jù)患者年齡、病變程度、有無生育要求不同，在分離粘連、吸出膿腫后，患側(cè)附件切除2例，保留附件7例。輸卵管積膿無生育要求行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，有生育要求者行輸卵管切開引流，腹腔留置引流管自腹壁10 mm trocar出引出。④卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：2例卵巢輸卵管壞死，行患側(cè)附件切除，6例卵巢輸卵管未壞死，復(fù)位后行卵巢囊腫剔除術(shù)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡手術(shù)患者均于術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，恢復(fù)自行排尿，腹腔引流管均于術(shù)后48 h拔除，術(shù)后疼痛輕，均未用鎮(zhèn)痛藥物。輕度皮下氣腫6例，未予特殊處理。所有患者48 h內(nèi)均下床活動并開始進食。體溫輕度升高(38.5℃以下)21例，4例出現(xiàn)高熱，給予降溫措施后體溫逐漸恢復(fù)正常；平均住院3～5 d，傷口均甲級愈合。無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

婦科急腹癥雖然是婦科常見病，但診斷有時非常困難。尤其近年來隨著生活方式的變遷，低齡早孕、未婚先孕、多次流產(chǎn)女性逐漸增多，為保護個人隱私，這些女性患婦科急腹癥后不愿提供準確病史，給診斷帶來了一定的困難[1]。對于部分不能明確診斷的婦科急腹癥，應(yīng)用婦科腹腔鏡不僅能及時進行早期快速診斷，還可針對病因進行及時的微創(chuàng)手術(shù)治療，避免了不必要的開腹探查。對于盆腔出血性疾病，如異位妊娠破裂、黃體破裂等，在迅速補充血容量、糾正休克的同時，可用腹腔鏡迅速尋找出血原因，及時止血。同時，大多數(shù)年輕患者對腹部美容的要求，也使得越來越多的婦科醫(yī)生更加青睞腹腔鏡手術(shù)來處理婦科急腹癥[2]。

傳統(tǒng)氣腹法因腹壓增大，容易造成嘔吐，所以對空腹的要求比較高，對麻醉管理的要求也比較高。但急診情況下，患者往往沒有達到足夠的禁食水時間，從而無法滿足全麻插管的要求，限制了腹腔鏡的使用。而懸吊式無氣腹腹腔鏡的麻醉與開腹一樣，連續(xù)硬膜外麻醉即可，使那些禁食水時間不夠，或本身存在過度肥胖、心肺功能障礙、肝腎功能不全等全麻禁忌證的急腹癥患者獲得了微創(chuàng)手術(shù)機會[3～5]。

懸吊式腹腔鏡在臍孔直視下開放性建立腹腔鏡通道，避免了氣腹建立時盲目穿刺引起的血管損傷、腸管穿孔等并發(fā)癥，這對于既往有過腹部手術(shù)史的患者尤為適用。同時，懸吊式腹腔鏡避免了CO2人工氣腹產(chǎn)生的并發(fā)癥，如季肋部和肩背痛、氣體栓塞、皮下氣腫等[6]。

我們體會是，懸吊式腹腔鏡手術(shù)時間較傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡短，平均出血量也較少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快。主要原因是懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)腹腔內(nèi)外無壓差，因此器械可自由出入腹腔；能快速吸引電刀產(chǎn)生的煙霧，手術(shù)視野好；懸吊式腹腔鏡還可用手指直接分離一些較復(fù)雜的粘連，使操作更便捷安全。

需要指出的是，對于腹腔內(nèi)大量出血，患者處于休克晚期的患者，不應(yīng)勉強行腹腔鏡手術(shù)。因為積血過多會妨礙病灶的暴露，從而延長手術(shù)時間，此時還是應(yīng)該考慮剖腹手術(shù)，迅速控制出血，保全患者生命。

綜上所述，我們認為腹腔鏡技術(shù)在診治婦科急腹癥方面具有安全、簡捷、創(chuàng)傷小、傷口美容效果好的優(yōu)點，而懸吊式無氣腹腹腔鏡又進一步擴大了腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科急腹癥的手術(shù)適應(yīng)證，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 崔巧嬋,張秀枝.腹腔鏡技術(shù)在婦科急腹癥的臨床應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2006,21(12):1714-1715.

[2] 林 坦,王元佩.腹腔鏡診治婦科急腹癥的臨床探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(2):270-271.

[3] 張 莉,劉宗英.懸吊式腹腔鏡婦科手術(shù)對患者呼吸、循環(huán)功能的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(6):675-676,679.

[4] 張陳麟,張曉慶,李懷芳.不同麻醉方式懸吊式腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及血清酶學(xué)變化[J].同濟大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版,2009,30(5):90-92,96.

[5] 鄧 林,謝宗元,湯 偉.懸吊式與氣腹腹腔鏡對卵巢手術(shù)患者術(shù)中心率變異性的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(6):554-556.

[6] 藍雪琴,馬海蘭,梁天龍,等.臍孔開放性并懸吊式無氣腹腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(6):644-646.

Clinicalapplicationofgaslessabdominalwall-liftinglaparoscopicsurgeryforgynecologicalacuteabdomen

LIANGJun1,MAWen-qiang2

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,the323rdHospitalofthePLA,Xi＇an710054,China; 2DepartmentofUrology,thefirstHospitalofthePLA,LanZhou730030,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical appilication of suspended laparoscopic surgery for gynecological acute abdomen.MethodsData of 104 Cases with gynecological acute abdomen treated by gasless abdominal wall-lifting laparoscopic surgery were reviewed.ResultsGasless abdominal wall-lifting laparoscopic surgery were employed to treat 66 cases of ectopic pregnancy, 21 cases of ruptured corpus luteum, 9 cases of acute pelvic infection and 8 cases of ovarian torsion, including 23 cases of oviduct excision,4 cases of accessory excision, 43 cases of oviduct excision followed by embryo elimination, 5 cases of incision and drainage of fallopian tubes, 2 cases of pelvic drainage, 6 cases of ovarian cyst divesting surgery and 21 cases of ovary electricity congeal hemostasis. All cases were discharged 3-5 days after operation.ConclusionGasless abdominal wall-lifting laparoscopic surgery is an effective, practical and minimally invasive method for diagnosis and treatment of gynecological acute abdomen.

suspended gasless method; laparoscopic surgery; acute abdomen; gynaecology

梁軍(1971～)，女，大學(xué)，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科微創(chuàng)手術(shù)。

R 656.1

A

1673-6575(2014)06-0698-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.07

2014-09-02

2014-11-20)