陳偉堅(jiān)綜述 鄭寶石審校

(1 廣西梧州市第三人民醫(yī)院心胸外科，梧州市 543000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)心胸外科，南寧市 530021)

心房顫動(dòng)的外科及微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

陳偉堅(jiān)1綜述 鄭寶石2審校

(1 廣西梧州市第三人民醫(yī)院心胸外科，梧州市 543000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)心胸外科，南寧市 530021)

心房顫動(dòng)(AF)是臨床最為常見的心律失常，作為治療方面重要的一環(huán)，外科治療經(jīng)過幾十年的發(fā)展，取得明顯進(jìn)步，從經(jīng)典COX迷宮手術(shù)，向適應(yīng)證更廣、創(chuàng)傷更少、操作相對(duì)簡(jiǎn)單的能量消融和微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)方向發(fā)展。本文就心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制、外科及微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展方面進(jìn)行綜述。

心房顫動(dòng)；外科治療；迷宮手術(shù)；能量消融；微創(chuàng)治療

心房顫動(dòng)(AF)是臨床上最為常見的心律失常，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。心房顫動(dòng)在普通人群中的發(fā)病率為0.4%～2.0%[1]，60歲以上為5%～10%，在器質(zhì)性心臟病中發(fā)病率顯著增加，在需要行二尖瓣手術(shù)的患者發(fā)病率可高達(dá)50%以上。心房顫動(dòng)可引起血液淤積于左心房，形成血栓，可引發(fā)外周循環(huán)栓塞，并且因心律的不整而引起患者心悸、焦慮感；由于心房主動(dòng)收縮功能的喪失、心輸出量下降引起血流動(dòng)力學(xué)異常。和無心房顫動(dòng)患者相比，心房顫動(dòng)患者的病死率顯著較高，因此積極治療心房顫動(dòng)就顯得尤為重要。

1 心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制、相關(guān)表現(xiàn)和臨床分類

1.1 心房顫動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)制及微創(chuàng)手術(shù)治療依據(jù) 經(jīng)過長(zhǎng)期基礎(chǔ)、臨床研究，心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制仍未能完全明確，其起始與維持仍存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，房顫的發(fā)生與心房肌肉組織炎癥、纖維化導(dǎo)致心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電生理發(fā)生改變，從而導(dǎo)致心房局部折返環(huán)的形成有關(guān)。作為發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制，局灶起源機(jī)制[2]、折返機(jī)制[3]仍是現(xiàn)階段被醫(yī)學(xué)界普遍接受的心房顫動(dòng)發(fā)生的雙重機(jī)制。1991年，Cox等[4]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和病人術(shù)中兩心房心外膜心電監(jiān)測(cè)，證實(shí)了大折返環(huán)的存在，并且認(rèn)為孤立性房顫多源于右心房，存在于環(huán)繞界嵴上下腔靜脈口大的大折返環(huán)，蛻變?yōu)槎鄠€(gè)小的大折返環(huán)從而影響右心房、房間隔和左心房，形成復(fù)雜性房顫。由此得出了多個(gè)持續(xù)巨折返環(huán)是心房顫動(dòng)電生理基礎(chǔ)的結(jié)論，這為外科微創(chuàng)手術(shù)治療提供了理論依據(jù)，使手術(shù)治療心房顫動(dòng)成為可能。目前認(rèn)為，異常的肺靜脈內(nèi)電活動(dòng)是房顫發(fā)生的主要觸發(fā)因素。據(jù)Haissaguerre等報(bào)告[6]，90%的陣發(fā)性房顫觸發(fā)點(diǎn)來源于肺靜脈口。

1.2 心房顫動(dòng)的相關(guān)心電表現(xiàn)和臨床分類 心房顫動(dòng)是心房呈無序激動(dòng)和無效收縮的房性節(jié)律，是以心房電活動(dòng)極度紊亂而損及機(jī)械功能的室上性快速型心律失常。由于存在著異位興奮灶和折返環(huán)，心房顫動(dòng)患者的心電表現(xiàn)為：①P波消失，心房除極混亂，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定的f波，頻率約350～600次/min；②心室率極為不規(guī)則，未經(jīng)藥物治療及房室傳導(dǎo)正常的心室率約為100～160次/min；③QRS波群形態(tài)正常，但當(dāng)出現(xiàn)心室率過快、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可發(fā)生增寬變形。根據(jù)房顫發(fā)作的時(shí)間和特點(diǎn)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2010指南將其分為初診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫和長(zhǎng)期持續(xù)性房顫五類。目前，心房顫動(dòng)的國(guó)內(nèi)臨床分類與指南相一致[7]。

2 心房顫動(dòng)的外科及微創(chuàng)治療

心房顫動(dòng)的治療主要包括有內(nèi)科治療和外科微創(chuàng)手術(shù)治療，但是無論是藥物治療、電復(fù)律還是導(dǎo)管消融治療等，內(nèi)科治療方法的復(fù)發(fā)率偏高，不能同時(shí)緩解心房顫動(dòng)所引起的損害性后果。為了達(dá)到理想的效果，必須堅(jiān)持以下原則：①消除心房顫動(dòng)，恢復(fù)心臟原有的竇性心律；②確保正常的房室同步激動(dòng)；③保留、恢復(fù)兩心房的傳輸功能，消除血流淤滯于左、右心房，減少、消除血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。外科醫(yī)生及相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過長(zhǎng)期的研究和實(shí)踐，探索出手術(shù)治療心房顫動(dòng)的各種微創(chuàng)方法，并日趨成熟，現(xiàn)具體介紹如下。

2.1 左房隔離(left atrial isolation)和走廊手術(shù)(corridor procedure) 左房隔離術(shù)和走廊術(shù)是上世紀(jì)80年代分別由Williams[8]和Guiraudon等[9]提出的治療心動(dòng)房顫的兩種早期外科手術(shù)方式。左房隔離術(shù)的基本原理是通過在左心房作一與房間隔相平行的小切口，使左心房與心臟其他部分隔離，限制心房顫動(dòng)于左心房，心臟的其余部分恢復(fù)竇性心律，并使右心房與心室的收縮、舒張功能相協(xié)調(diào)，從而提高心臟輸出量。而走廊術(shù)的基本原理是人為制造出一條與右、左心房心肌組織相隔離并內(nèi)含竇房結(jié)、房室結(jié)心肌組織的類似于走廊的心肌組織通道，心房顫動(dòng)不能影響走廊通道，竇性心律經(jīng)過通道得以下傳，從而恢復(fù)竇性心律。由于這兩種術(shù)式都沒有從根本上消除房顫及血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，走廊術(shù)還存在房室同步傳輸功能的缺失等方面缺點(diǎn)，因此在臨床上未能廣泛應(yīng)用。

2.2 迷宮術(shù)(maze procedure) 由于心房顫動(dòng)存在有多個(gè)持續(xù)的大折返的電生理基礎(chǔ)，經(jīng)過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，Cox[4]以此為依據(jù)，開創(chuàng)性創(chuàng)立了迷宮術(shù)。迷宮手術(shù)設(shè)計(jì)的基本理念是通過手術(shù)的方法，建立一條使竇房結(jié)發(fā)出的竇性節(jié)律沖動(dòng)到達(dá)房室結(jié)的通路，使竇性沖動(dòng)得以驅(qū)動(dòng)心室，并同時(shí)提供給這條主要通路的多個(gè)盲徑，從而使竇性沖動(dòng)興奮所有心肌。本術(shù)式通過對(duì)相關(guān)部位的心房肌肉的切割、縫合，隔離出多個(gè)電絕緣的區(qū)域，形如迷宮，因此被稱為迷宮手術(shù)?；痉椒ㄊ牵簩蓚?cè)心耳切除，隔離兩側(cè)的肺靜脈開口，手術(shù)切開并縫合上、下腔靜脈及冠狀靜脈竇等多個(gè)部位的心房肌肉組織。Maze Ⅰ術(shù)式的出現(xiàn)，在臨床應(yīng)用取得了一定的療效。1987年Cox等人將此項(xiàng)手術(shù)應(yīng)用于心房顫動(dòng)患者身上，取得了良好的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率，同時(shí)亦暴露了該術(shù)式存在的缺點(diǎn)：①心率的變化不能隨著運(yùn)動(dòng)量的增加而增加，亦即是竇房結(jié)調(diào)節(jié)心率的變時(shí)性反應(yīng)功能受損；②左心房功能的損害，主要是表現(xiàn)為左心房功能不全。經(jīng)歷了兩次的改良，最終形成了Maze Ⅲ手術(shù)。與Maze Ⅰ和Maze Ⅱ術(shù)式相比，Maze Ⅲ手術(shù)主要是在原術(shù)式的基礎(chǔ)上，通過縮減手術(shù)切口的范圍，從而避免了由于手術(shù)帶來的醫(yī)源性損傷。該術(shù)式主要是取消右心房頂部的切口，避免引起竇房結(jié)及竇房結(jié)動(dòng)脈的損傷，同時(shí)環(huán)繞肺靜脈開口作杯狀切口，使左心房隔離區(qū)盡可能縮小，使心率的變時(shí)性反應(yīng)和心房的功能得以恢復(fù)。Maze Ⅲ式手術(shù)的有效率高達(dá)95%，從而成為心房顫動(dòng)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。到2001年1月Cox等人共施行Maze Ⅲ手術(shù)300例，手術(shù)治療心房顫動(dòng)成功率99%，右心房功能恢復(fù)99%，左心房為93%[11]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[1]二尖瓣替換同期迷宮手術(shù)的一組病人，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，心房顫動(dòng)治愈率達(dá)100%。

2.3 左、右側(cè)迷宮手術(shù)和放射手術(shù) 通過應(yīng)用心外膜電生理標(biāo)記測(cè)定的技術(shù)，在術(shù)中對(duì)慢性心房顫動(dòng)合并二尖瓣病變患者測(cè)定，在左心耳、左肺靜脈口處描記有反復(fù)、有規(guī)律的電激動(dòng)。據(jù)此，Harada等認(rèn)為[12]，此類房顫可能來源于左心房，從而提出并實(shí)施了左側(cè)迷宮手術(shù)(left sided maze procedure)，取得一定的成效。該術(shù)式是根據(jù) Maze Ⅲ式手術(shù)的基本模式進(jìn)行的改良，是作Maze Ⅲ式手術(shù)的左心房部分，手術(shù)效果遜于Maze Ⅲ術(shù)式。由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)手術(shù)中縫合界嵴可誘發(fā)折返性心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，Theodoro等[13]在為12例Ebstein心臟畸形和1例房間隔缺損合并房顫患者同時(shí)施行右側(cè)迷宮手術(shù)和先天性心臟畸形整復(fù)術(shù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者汪曾煒[1]、王忠華等[14]亦有類似的報(bào)道。右側(cè)迷宮手術(shù)主要應(yīng)用于繼發(fā)先天性心臟病的房顫治療，該術(shù)式僅作通常標(biāo)準(zhǔn)迷宮手術(shù)的右心房切口。由于將切口局限于一側(cè)心房?jī)?nèi)，故又稱單側(cè)迷宮手術(shù)或心房隔絕術(shù)。

放射手術(shù)(radial approach)是按照左心房激動(dòng)順序、冠狀動(dòng)脈分布，為了避免經(jīng)典迷宮手術(shù)帶來的心房?jī)?nèi)部電傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的變化以及術(shù)中冠狀動(dòng)脈的損傷，由Nitta等[15]提出的，是以竇房結(jié)起搏區(qū)為中心，對(duì)房室環(huán)邊緣做平行于冠狀動(dòng)脈的放射狀切口的迷宮手術(shù)，通過手術(shù)方式的改良，期望達(dá)到更符合心房激動(dòng)的順序和保護(hù)左心房功能的目的。由于該術(shù)式不切除右心耳和無左心房隔離，房顫的治療成功率為92.3%，術(shù)后的左、右心房功能優(yōu)于Maze手術(shù)[1，15]。目前放射手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚缺乏大宗案例的報(bào)道，臨床效果有待進(jìn)一步觀察。

2.4 心房顫動(dòng)外科治療技術(shù)的改良 以Maze Ⅲ手術(shù)為代表的治療心房顫動(dòng)的經(jīng)典手術(shù)方式由于治療效果顯著，手術(shù)例數(shù)多，隨訪時(shí)間長(zhǎng)，帶動(dòng)了心房顫動(dòng)外科微創(chuàng)治療的有效開展；但隨著臨床工作的不斷深入，發(fā)現(xiàn)迷宮手術(shù)同樣存在著明顯的缺陷：由于較為廣泛對(duì)心肌組織“切割和縫合”，對(duì)心肌組織的創(chuàng)傷相對(duì)較大；同時(shí)由于手術(shù)切口多，手術(shù)操作繁瑣，要求手術(shù)人員的手術(shù)操作精準(zhǔn)、細(xì)致，整個(gè)手術(shù)耗時(shí)時(shí)間長(zhǎng)，心臟轉(zhuǎn)流時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，尤以術(shù)后出血和病竇綜合征發(fā)生率偏高為缺點(diǎn)。為了尋求更為簡(jiǎn)單、便捷、效果理想的手術(shù)治療方法，在迷宮手術(shù)的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者利用現(xiàn)代的冷凍、射頻、微波、超聲等能量消融技術(shù)等進(jìn)行心房顫動(dòng)的治療，取得了良好的微創(chuàng)效果。

2.4.1 冷凍消融術(shù) 冷凍消融術(shù)主要是通過應(yīng)用液氮或二氧化碳?xì)怏w經(jīng)過探頭與心房肌肉組織局部接觸，作用于局部肌肉，使其在很短時(shí)間達(dá)到-60℃，導(dǎo)致局部心肌組織由于超低溫冷凍而損傷，組織損傷后24 h的結(jié)冰/溶解，48 h后組織無菌性炎癥/出血，最終導(dǎo)致局部心肌纖維化和瘢痕形成，從而代替手術(shù)的“切割和縫合”，通過阻止電激動(dòng)的傳導(dǎo)，達(dá)到治療心房顫動(dòng)的效果。冷凍消融術(shù)是在迷宮手術(shù)的基礎(chǔ)上，最早應(yīng)用于臨床治療心律失常的方法之一。由于其大部分采用心內(nèi)膜途徑，作為替代繁瑣手術(shù)操作的一部分，冷凍消融操作相對(duì)簡(jiǎn)單，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血少，保持了心房組織結(jié)構(gòu)的相對(duì)完整性和心內(nèi)膜表面的平整，降低了損傷重要結(jié)構(gòu)的幾率，減少了術(shù)后血栓形成的機(jī)會(huì)。據(jù)Doll等[16]報(bào)道應(yīng)用Surgifrost氬冷凍導(dǎo)管進(jìn)行消融，半年隨訪竇性心律為74%。Yamauchi等[17]在心外膜電生理標(biāo)測(cè)下進(jìn)行冷凍消融術(shù)40例，恢復(fù)竇性心律31例，成功率為77.3%。但是該術(shù)式與冷凍時(shí)間與心房心肌組織的厚薄、冷凍損傷的透壁性存在一定的關(guān)聯(lián)，會(huì)存在著心房肌肉組織的透壁性損傷不確切性而出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前有學(xué)者進(jìn)行跳動(dòng)心臟上應(yīng)用冷凍消融術(shù)的研究[18]，效果有待進(jìn)一步觀察。

2.4.2 射頻消融術(shù) 作為能量消融治療心房顫動(dòng)技術(shù)的一種，射頻消融技術(shù)于1995年應(yīng)用于臨床，經(jīng)過多年的探索，取得良好的治療效果[19]。射頻消融術(shù)是利用分子振動(dòng)產(chǎn)生熱能的原理，使用350 kHz～1 MHz交流電，應(yīng)用電極探頭與心肌組織接觸增加電阻，使局部組織的溫度提高到50℃～60℃，持續(xù)1～2 min，導(dǎo)致局部心肌組織凝固，細(xì)胞和膠原纖維破壞，形成3～6 mm的線性損傷，數(shù)周后形成瘢痕，從而阻止電激動(dòng)的傳導(dǎo)，有效打斷電流折返。射頻消融分為單極消融、雙極消融和沖洗式、非沖洗式的消融。單極射頻消融操作相對(duì)簡(jiǎn)便、靈活，但由于單極消融的能量指向性差，在消融時(shí)除可以穿透組織外，尚可向探頭的四周組織擴(kuò)散，引起周圍組織、器官的損傷如冠脈、食管的損傷；同時(shí)，消融時(shí)間較長(zhǎng)、組織的透壁性不確切也是該術(shù)式的缺點(diǎn)。雙極射頻消融由于能量釋放被限制在射頻鉗的兩極之間，能量指向性好，能夠快速地產(chǎn)生透壁性的損傷和避免周圍組織的損傷，縮短了消融時(shí)間，但操作靈活性差，不能對(duì)左右心房“峽部”進(jìn)行消融。隨著消融能源和方法的改進(jìn)，目前雙極射頻消融改良迷宮手術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛[20，21]，有效率70%～90%。近期Cui等[22]在手術(shù)過程中結(jié)合應(yīng)用單、雙極射頻進(jìn)行消融取得較好的療效。此外，沖洗式射頻消融由于有生理鹽水的灌注并作為介質(zhì)，既可以降低局部組織的表面溫度，減少爆裂的發(fā)生，又可以將熱能傳遞到更深的組織內(nèi)，達(dá)到更好的消融效果。據(jù)Chiappini等報(bào)告[23]其有效率為88.5%，國(guó)內(nèi)亦有類似的報(bào)道[4]。

2.4.3 微波消融術(shù) 微波消融術(shù)治療心房顫動(dòng)是利用微波作為高頻電磁波，使心肌組織中的水分子產(chǎn)生震動(dòng)產(chǎn)生熱能，使心肌組織局部形成線性的、連續(xù)透壁性損傷，破壞了異常的折返通路，達(dá)到治療心房顫動(dòng)的目的。微波消融的能量為40～50 W，頻率為50～60 Hz，時(shí)間為20～30 s。由于微波在穿過脂肪組織和液體時(shí)沒有能量的衰減，所以具有更深的穿透力，可以從心內(nèi)膜或心外膜進(jìn)行消融。目前有在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下應(yīng)用的報(bào)道[25]。林智等[26]報(bào)道90例瓣膜手術(shù)同期心內(nèi)膜微波消融術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，有效率84.4%。但由于對(duì)微波消融效果仍存在分歧[27]，遠(yuǎn)期效果仍需觀察。

2.4.4 超聲消融術(shù)和激光消融術(shù) 作為能量消融的另外兩種方式，也是通過心肌組織的熱損傷所進(jìn)行的消融方式。高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)消融術(shù)主要是以超聲波的方式，利用超聲鏡將超聲能聚集在心肌組織的特定位置使局部達(dá)到瞬間高溫，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞變性、壞死而形成透壁性損傷，從而達(dá)到消融目的。而激光消融則是利用激光作為高能量的光波，通過對(duì)心肌組織放射980 nm波長(zhǎng)的光波，使心肌組織的水分子產(chǎn)生高熱量，從而導(dǎo)致局部心肌組織的透壁性熱損傷，激光的穿透性好，心包臟層和心內(nèi)膜效果相差不大。目前這兩種的消融方式仍處于起步和研究階段[28，29]，國(guó)內(nèi)報(bào)道少，臨床效果和安全性有待進(jìn)一步觀察。

2.4.5 微創(chuàng)迷宮術(shù)(Mini-maze) 無論是迷宮手術(shù)、改良迷宮手術(shù)還是能量消融手術(shù)，都存在著手術(shù)剖胸切口大，往往需要劈開胸骨，手術(shù)對(duì)組織創(chuàng)傷大，并有相當(dāng)復(fù)雜的術(shù)式，同時(shí)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)式繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)困難等。目前，上述的術(shù)式主要是應(yīng)用于合并有心臟器質(zhì)性病變的病例。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和射頻消融技術(shù)的日趨成熟，使微創(chuàng)技術(shù)在心房顫動(dòng)治療成為了可能。目前微創(chuàng)迷宮手術(shù)治療心房顫動(dòng)的手術(shù)方式主要為在電視胸腔鏡輔助下或全電視胸腔鏡下行迷宮手術(shù)。電視胸腔鏡輔助下的迷宮手術(shù)，其主要的方法是在胸壁的兩側(cè)分別作2個(gè)匙孔樣肋間小切口和一個(gè)5 cm大小的切口，在非體外循環(huán)、心臟不停跳的情況下施行。此術(shù)式以Wolf Mini-maze術(shù)為代表，Wolf等[30]應(yīng)用AtricureTM干式微創(chuàng)雙極射頻消融系統(tǒng)、微創(chuàng)分離器、軟組織切割縫合器進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈廣泛隔離、左心房線性消融、心外膜部分去神經(jīng)化和左心耳切除Marshall韌帶離斷，手術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，有效率達(dá)91.3%。Wudel等[31]報(bào)道22例心房顫動(dòng)患者，術(shù)后隨訪2 年，有效率達(dá)91%。目前國(guó)內(nèi)亦有開展全胸腔鏡射頻消融治療心房顫動(dòng)的相關(guān)報(bào)道[32]，有效率為88.8%。隨著臨床工作的不斷深入、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、技術(shù)的不斷提高，電視胸腔鏡微創(chuàng)迷宮術(shù)在心房顫動(dòng)治療中將有著更為廣闊的前景。

3 展 望

經(jīng)過近幾十年的研究和臨床實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)工作者對(duì)心房顫動(dòng)的發(fā)生、維持機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷提高，利用外科技術(shù)治療的能力不斷增強(qiáng)，治療效果明顯提高，治療手段不斷增多。同時(shí)對(duì)治療中存在的諸如單純的肺靜脈隔離難以治愈永久性心房顫動(dòng)、切除或結(jié)扎左心耳的重要性、心房減容術(shù)可提高心房擴(kuò)大的永久性心房顫動(dòng)的治愈率以及神經(jīng)節(jié)叢(GP)的消融在治療中的作用等等形成了相同或近似的看法。但是，由于心房顫動(dòng)的發(fā)病原因、發(fā)生的機(jī)制的復(fù)雜性和不確定性，在心房顫動(dòng)治療中仍存在有經(jīng)驗(yàn)的因素，在治療過程中如何確保除迷宮手術(shù)以外的能量消融線的連續(xù)性和透壁性損傷的可靠性，以及術(shù)中電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性，仍然是今后工作中需要加以解決的問題。作為臨床工作中常見的疾病，心房顫動(dòng)的外科治療不斷發(fā)展，從經(jīng)典的迷宮手術(shù)到能量消融技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的開展，手術(shù)的范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)適應(yīng)證不斷增加，心房顫動(dòng)的外科治療必將有光明的前景。

[1] 汪曾煒.心房顫動(dòng)外科手術(shù)的發(fā)展與評(píng)價(jià)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)報(bào),2005,26(2):124-126.

[2] Rensma PL,Allessie MA,Lammers WJ,et al.Length of excitation wave and susceptibility to reentrant atrial arrhythmia in normal conscious dogs[J].Circ Res,1988,62(3):395-410.

[3] Moe GK,Abidskov JA.Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge[J].Ann Heart J,1959,58(1):59-70.

[4] Cox JL,Canavan TE,Schuassler RB,et al.The surgical treatment of atrial fibrillation II.Intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101(4):406-412.

[5] Sueda T,Nagata H,Orihashi K,et al.Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations[J].Ann Thorac Surg,1997,63(4):1070-1075.

[6] Haissaguerre M,Jais P,Shah DC,et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med,1998,339(10):659-666.

[7] 葛均波,徐永健,主編.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:188-191.

[8] Williams JM,Ungerleider RM,Lofland GK,et al.Left atrial isolation:new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1980,80(3):373-380.

[9] Guiraudon GM,Campbeil CS,Jone DL,et al.Combine sino-atrial node atrioventricular node isolation:a surgical alternative to his bundle ablation in patients with atrial fibrillation[J].Circulation,1985,72(3):111-220.

[10]Gaynor SL,Schuesscer RB,Bailey MS,et al.Surgical treatment of atrial fibrillation: predictors of late recurrence[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(1):104-111.

[11]Cox JL,Ad N,Palazzo T,et al.Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2000,12(1):15-19.

[12]Harada A,Sasaki K,Fukushima T,et al.Atrial activation during chronic atrial fibrillation in patients with isolated mitral valve disease[J].Ann Thorac Surg,1999,61(1):104-112.

[13]Theodoro DA,DanielsoN GK,Porter CJ,et al.Right-sided maze procedure for right artrial arrhythmias in congenital heart disease[J].Ann Thorac Surg,1998,65(1):149-153.

[14]王忠華,周仲毅,李 悟,等.右側(cè)迷宮術(shù)治療先天性心臟病合并心房顫動(dòng)的體會(huì)[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(2):138-139.

[15]Nitta T,Ishii Y,Ogasawara H,et al.Initial experience with the radial incision approach for atrial fibrillation[J].Ann Thorac Surg,1999,68(3):805-811.

[16]Doll N,Kiaii BB,Fabricius AM,et al.Intraoperative left atrial ablation(for atrial fibrillation) using a new argon cryocatheter:early clinical experience[J].Ann Thorac Surg,2003,76(5):1711-1715.

[17]Yamauchi S,Ogasawara H,Saji Y,et al.Efficacy of intraoperative mapping to optimize the surgical ablation of atrial fibrillation in cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2002,74(2):450-457.

[18]Kubota H,Takamoto S,Ohtruka T,et al.Epicardial pulmonary vein isolation with a hook-shaped cryoprobe to treat atrial fibrillation[J].Ann Thorac Surg,2004,78(3):1056-1059.

[19]石開虎,曹 煒,龔文輝,等.心臟直視手術(shù)同期雙極射頻消融迷宮術(shù)治療心房顫動(dòng)[J].國(guó)際心血管病雜志,2011,38(3):178-180.

[20]楊 嵩,張 希,唐白云,等.永久性心房顫動(dòng)外科雙極射頻消融術(shù)的效果[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(3):254-257.

[21]黃浩岳,沈振亞,余云生,等.心臟瓣膜手術(shù)同期射頻消融治療心房顫動(dòng)臨床應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(4):1053-1054.

[22]Cui YQ,Sun LB,Li Y,et al.Intraoperative modified Cox mini-maze procedure for long-standing persistent atrial fibrillation[J].Ann Thorac Surg,2008,85(4):1283-1289.

[23]Chiappini B,Martin-Suarez S,LoForte A,et al.Cox/Maze III operation versus radiofrequency ablation for the surgical treatment of atrial fibrillation:a comparative study[J].Ann Thorac Surg,2004,77(1):87-92.

[24]徐盛松,石開虎.改良沖洗式雙極射頻消融手術(shù)治療心房顫動(dòng)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(4):440-441.

[25]Maessen JG,Nijs JF,Smeets JL,et al.Beating heart surgical treatment of atrial fibrillation with microwave ablation[J].Ann Thorac Surg,2002,74(4):1307-1311.

[26]林 智,廖崇先,單忠貴,等.微波消融治療心房顫動(dòng)在瓣膜手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2006,14(10):653-654.

[27]Pruitt JC,Lazzara RR,Ebra G.Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: the thoracoscopic box lesion approach[J].J Interv Card Electrophysiol,2007,20(3):83-87.

[28]Mitnovetski S,Aimeida AA,Goldstein J,et al.Epicardial high-intensity focused ultrasound cardiac ablation for surgical treatment of atrial fibrillation[J].Heart Lung Circ,2009,18(1):28-31.

[29]Doll N,Suwalski P,Aupperle H,et al.Endocardial laser ablation for the treatment of atrial fibrillation in an acute sheep model[J].J Card Surg,2008,23(3):198-203.

[30]Wolf RK,Schneeberger EW,Osterday R,et al.Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(3):797-802.

[31]Wudel JH,Chaudhuri P,Hiller JJ.Video-assisted epicardial ablation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation:extended follow-up[J].Ann Thorac Surg,2008,85(1):34-38.

[32]屈 正,劉曉崢,徐學(xué)增,等.應(yīng)用完全胸腔鏡射頻消融技術(shù)治療心房顫動(dòng)的初步結(jié)果[J].中國(guó)心血管病研究雜志,2011,9(8):567-568.

Statusandprogressinsurgicaltreatmentandmicroinvasivetreatmentofatrialfibrillation

CHENWeijian1,ZHENGBaoshi2

(1DepartmentofCardiothoracicSurgery,the3rdPeople′sHospitalofWuzhouCity,Wuzhou543000;2DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

Atrial fibrillation (AF) is clinically the most common arrhythmia. Surgical treatment, as an important part of treatment, after decades of development, has achieved significant progress, from a classic COX maze to energy ablation and minimally invasive operation with wider indications, less trauma, and relatively simple operation. This article is to review the status and progress in the pathogenesis and surgical and minimally invasive treatment of AF.

Atrial fibrillation;Surgical treatment;Maze procedure; Energy ablation; Minimally invasive treatment

陳偉堅(jiān)(1963～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：心胸外科。

R 541.7

A

1673-6575(2014)01-0094-05

10.11864/j.issn.1673.2014.01.31

2013-12-01

2014-02-08)