劉海廣

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院，玉林市 537000)

·經(jīng)驗交流·

輸尿管鏡鈥激光碎石及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石的臨床分析

劉海廣

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院，玉林市 537000)

目的對比輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石技術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。方法將240例腎結(jié)石患者隨機分為兩組各120例(A組和B組)，A組接受輸尿管鏡鈥激光碎石，B組接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)成功率等。結(jié)果A組經(jīng)一期手術(shù)后結(jié)石清除率為63.7%，經(jīng)二期術(shù)后結(jié)石清除率為94.7%；B組患者接受一期結(jié)石清除率為84.4%，接受二期手術(shù)結(jié)石總清除率為96.6%。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石臨床效果稍優(yōu)于經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石，但臨床上應根據(jù)患者結(jié)石體積、位置等方面進行綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。

輸尿管鏡；經(jīng)皮腎鏡；鈥激光碎石

目前我國結(jié)石患者的數(shù)量逐年增加，治療結(jié)石的方法也隨之進步。目前臨床上常用的治療方法是輸尿管鏡鈥激光碎石及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石[1]，兩種碎石方案都具有其各自的優(yōu)缺點。2009年1月至2013年2月我院對240例腎結(jié)石患者分別進行輸尿管鏡鈥激光碎石及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的240例腎結(jié)石患者，其中男134例、女106例，年齡21～69歲，平均年齡(44.2±1.1)歲。其中左側(cè)結(jié)石112例，右側(cè)結(jié)石128例，結(jié)石直徑1.00～1.80 cm，平均(1.32±0.22)cm。隨機將患者分為2組，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石組定為A組，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石設為B組，每組120例。對患者行X線檢查、泌尿系統(tǒng)超聲以及靜脈腎盂排泄造影等檢查，檢查結(jié)果明確顯示患者存在腎結(jié)石，所有參與研究的患者均符合以下幾個條件：①中上段輸尿管結(jié)石已經(jīng)導致腎積水；②停留在輸尿管內(nèi)的結(jié)石直徑超過1.0 cm；③患者明確并同意進行本研究試驗。其中伴有嚴重的重要臟器功能不全的患者不能參與研究，同時伴有脊柱疾病、出血性疾病、停止服用抗凝藥物不到2周以及應用經(jīng)皮腎鏡困難的患者不參與此次研究。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前對患者手術(shù)區(qū)進行術(shù)前準備，進行清潔備皮，麻醉方法一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，對于特殊患者應該根據(jù)患者的情況選擇合適的麻醉方法。

1.2.2 手術(shù)方法 A組患者取截石位，對患側(cè)的輸尿管進行逆行插入輸尿管導管，將生理鹽水注入輸尿管導管內(nèi)。然后幫患者改變體位，將體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，將患側(cè)的腎區(qū)用工具墊高，盡量減少患者的不適感。采用B超進行結(jié)石定位同時根據(jù)B超觀察腎臟血液的供應情況，以避免在建立穿刺路徑的時候造成過多的出血。對患者進行腎臟穿刺的時候要根據(jù)患者腎臟結(jié)石的具體情況選擇穿刺的位置。常用的穿刺點在第12肋的下緣或11肋與12肋之間、腋中線和腋后線之間[2]。穿刺針穿入腎臟后可見有水流出，然后將安全導絲置入，記錄進針的長度后將針鞘除去，使用手術(shù)刀將皮膚切一個大小約1 cm的切口，然后使用筋膜擴張器沿著導絲將腎通道由8 F擴張至16 F，將輸尿管鏡置入。明確剝皮鞘在腎臟內(nèi)的具體位置并觀察結(jié)石的具體位置與形態(tài)大小，然后進行鈥激光碎石并取出結(jié)石[3]。B組患者在A組患者手術(shù)步驟的基礎(chǔ)上利用金屬擴張器繼續(xù)將腎通道擴張至21 F，置入腎鏡短鞘，移除金屬擴張器，將經(jīng)皮腎鏡置入腎內(nèi)，觀察結(jié)石的具體位置與形態(tài)大小，然后進行鈥激光碎石并取出結(jié)石。

1.2.4 碎石后處理 碎石結(jié)束后，用生理鹽水對結(jié)石部位進行沖洗，或使用取石鉗將小的結(jié)石顆粒取出。清理工作結(jié)束后，在腎內(nèi)置入5 F雙J管，移除術(shù)前置入的輸尿管導管，通過觀察雙J管的具體位置和長度，最后將腎造瘺管置入，并留置2～5 d，確認在雙J管處無結(jié)石后將雙J管移除。如有必要再進行二次手術(shù)[4]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間，結(jié)石清除率，術(shù)后并發(fā)癥，住院時間，住院費用等，術(shù)后第1天晨起復查血常規(guī)觀察兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白值的改變[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A組患者手術(shù)用時平均為127 min，B組患者的平均手術(shù)時間為87 min，兩組患者手術(shù)時間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組經(jīng)一期手術(shù)后結(jié)石清除率為63.7%，經(jīng)二期的患者術(shù)后結(jié)石清除率為94.7%，其中有7例需要接受體外震波進行碎石治療。B組患者接受一期治療后結(jié)石清除率為84.4%，接受二期手術(shù)治療的患者術(shù)后結(jié)石總清除率為96.6%，其中共有5例患者經(jīng)二期手術(shù)治療后還需接受體外震波進行碎石治療。兩組患者進行一期手術(shù)后結(jié)石清除率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者接受手術(shù)治療后，平均住院天數(shù)為7.2 d，B組的平均住院天數(shù)為8.4 d，兩組患者的平均住院天數(shù)相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)血常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)血紅蛋白含量下降的現(xiàn)象，其結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石在泌尿外科中屬于常見的疾病種類之一，該病的臨床治療方法較多，但是我國對該病的預防和治療無統(tǒng)一規(guī)范。若患者結(jié)石直徑在10 mm以內(nèi)，且無明顯的梗阻，停留時間較短，屬于單純性輸尿管結(jié)石，常用的治療方法是選擇體外沖擊碎石術(shù)。而本次研究中所選擇的研究對象均為直徑>10 mm，停留時間>3個月的患者，且臨床表現(xiàn)有明確手術(shù)指征。目前臨床上常用的治療方法是經(jīng)輸尿管鏡下碎石和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等等。鈥激光碎石技術(shù)是通過晶體棒發(fā)射出高能量脈沖式激光，其充分利用了軟組織和結(jié)石中的水分子對激光能量的吸收，爆破結(jié)石和汽化切割軟組織，因此鈥激光碎石技術(shù)可以擊碎任何硬度及任何成分的結(jié)石。鈥激光碎石技術(shù)同時還具有良方向性的優(yōu)點，95%的能量杯周圍5 mm水地質(zhì)吸收，組織穿透深度在0.5 mm以下，在治療使用方面具有可靠的安全性，在臨床上屬于一種非常理想安全的碎石技術(shù)。本次試驗充分利用了光纖在結(jié)石表面移動的方向碎石技術(shù)，或者使用光纖壓住結(jié)石，從結(jié)石的尾部開始碎石的方法，對較為活躍的結(jié)石處理效果較好，從而使得大部分結(jié)石破裂成粉末狀，利于從患者體內(nèi)排出。在碎石的過程期間，結(jié)石移位不是非常明顯，術(shù)中視野清晰，碎石的臨床效果較為顯著。本次試驗中使用鈥激光處理基地寬、體積大的包囊性肉芽組織有顯著的臨床優(yōu)勢。經(jīng)鈥激光治療腎結(jié)石后，結(jié)石破碎后的細小顆粒增多，為了更好地提高手術(shù)效果，所以需要用生理鹽水進行反復沖洗，對于沖洗不出的碎石顆粒，還需要進一步用取石鉗將其逐個夾出，但是這樣也延長了手術(shù)時間，會一定程度增加手術(shù)的并發(fā)癥[6，7]。鈥激光碎石術(shù)中的出血量與腎造瘺口位置及手術(shù)時間有密切的關(guān)聯(lián)，通常情況下選擇的皮膚穿刺點為第12肋下或者11肋間，腋后線與腋中線之間。在彩超的定位下，盡量避免開腎臟大血管及腸管臟器，從腎臟背側(cè)偏后靠近白線進入腎臟，在此應注意不要選擇離腎臟最近的皮膚點進行穿刺。雖然標準通道比微通道稍大，出血速度稍快，但是因手術(shù)時間短，可彌補這一缺陷。本次研究結(jié)果中A、B兩組患者在住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義，也充分證明了這一觀點。

A組患者手術(shù)時間明顯多于B組患者的手術(shù)時間，且結(jié)石顆粒不易被取出，其主要原因是由于經(jīng)輸尿管鏡的取石鉗較長，在一定程度上增加了操作的難度；而B組患者取出碎結(jié)石塊的難度明顯低于A組患者。長期俯臥位對患者內(nèi)環(huán)境影響較大，且手術(shù)風險也會隨著時間的延長而加大。兩組患者一期手術(shù)結(jié)石清除率與手術(shù)通道大小、結(jié)石是否容易取凈有密切的關(guān)聯(lián)。A組患者中有一部分患者因為在手術(shù)進行期間無法長時間承受俯臥位，不得不結(jié)束手術(shù)治療，在二期手術(shù)進行時將結(jié)石取凈。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)輸尿管鏡進行鈥激光治療腎結(jié)石應盡量避免使用取石鉗，應使用生理鹽水進行加壓沖洗，將碎石沿輸尿管排出體外[8，9]。經(jīng)輸尿管鏡進行鈥激光碎石治療腎結(jié)石能明顯減小手術(shù)創(chuàng)口面積，減少并發(fā)癥，住院時間以及住院費用等。但經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的成功率以及手術(shù)效果都優(yōu)于經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石[10]。

綜上所述，兩種碎石方案都具有其各自的優(yōu)點，所以臨床上治療腎結(jié)石的過程中要綜合多方面的原因進行考慮，如患者結(jié)石的體積、位置以及生理解剖結(jié)構(gòu)特點等方面，選擇更適合患者的手術(shù)方案。但經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石術(shù)應為治療腎結(jié)石的首選手術(shù)方式。

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劉海廣(1977～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)外科。

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1673-6575(2014)01-0104-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.34

2013-12-01

2014-01-25)