林漢慧，蔡曉丹，王丹，傅瑩，鄭瑤瑤

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325015）

·醫(yī)學(xué)倫理·

溫州市首例兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)報(bào)告

林漢慧，蔡曉丹，王丹，傅瑩，鄭瑤瑤

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325015）

2013年1月，我院暨溫州市首例兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）成功。通過(guò)對(duì)該兒童DCD移植病例的回顧分析和總結(jié)，在借鑒國(guó)際上成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，與我國(guó)實(shí)際情況相結(jié)合，完善器官捐獻(xiàn)及移植法規(guī)，規(guī)范捐獻(xiàn)流程，加大宣傳力度，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員，從而促進(jìn)器官捐獻(xiàn)事業(yè)健康有序發(fā)展。

兒童；死亡，心臟；器官；捐獻(xiàn)

2010年3月，我國(guó)啟動(dòng)人體器官捐獻(xiàn)和獲取試點(diǎn)工作，即心臟死亡器官捐獻(xiàn)（Donation after cardiacdeath，DCD）[1]。自2010年8月我市正式成為全國(guó)器官移植捐獻(xiàn)工作試點(diǎn)城市至今，僅受理3例器官捐獻(xiàn)，這樣的狀況在我國(guó)并不是個(gè)案。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)公民死后捐獻(xiàn)器官的人數(shù)只有百余人，捐獻(xiàn)率僅為0.03/100萬(wàn)[2]。與全球器官捐獻(xiàn)率最高的西班牙（35/100萬(wàn)）及同在亞洲的日本（4.27/100萬(wàn)）比，差距很大[3]。移植器官極度缺乏已成為中國(guó)移植臨床面臨的最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一[4]。因此，在國(guó)內(nèi)推行DCD正是基于中國(guó)的社會(huì)現(xiàn)狀和法律規(guī)定的解決國(guó)內(nèi)器官短缺的方法之一，也是中國(guó)移植器官捐獻(xiàn)的發(fā)展方向[5]。

2013年1月6日，我院接診1例4歲腦損傷患兒，診斷為“特重型顱腦外傷，腦疝”。因患兒病情危重，預(yù)后極差。經(jīng)過(guò)本院醫(yī)生談話交流和協(xié)調(diào)員介入，家屬自愿無(wú)償捐獻(xiàn)患兒器官，從而成為我市第1例兒童器官捐獻(xiàn)者。

1 資料和方法

1.1 一般資料本例患兒，男，4歲半，2013年1月6日因高處墜落頭部外傷致神志不清3 h入院。入院時(shí)患兒呈深昏迷狀態(tài)，拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3分，頭顱CT示：“左頂硬膜外血腫，左額顳硬膜下血腫，顱腦腫脹，左顳骨骨折，左顳頂頭皮下血腫”。診斷明確，急診行“左顳頂枕開(kāi)顱血腫及壞死腦組織清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織嚴(yán)重破壞，左顳頂骨粉碎性骨折，呈Y字形跨術(shù)區(qū)，帽狀腱膜下大量血腫，經(jīng)骨折縫與硬膜外血腫相通，總量約80 mL，骨折線處硬膜撕裂。左頂腦組織挫裂傷范圍約為3 cm×2 cm×1 cm。

術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，ICU主任及副主任醫(yī)師查房指出，因患兒術(shù)中出血1 000 mL左右，出血量大，提示腦灌注不足，患兒腦組織腫脹明顯，質(zhì)地硬，目前GCS評(píng)分為3分，兩側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光放射消失。無(wú)自主呼吸，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)陰性，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。生命體征不穩(wěn)定，心率120～150次/min，多巴胺3～6μ g·kg-1·min-1微泵維持下收縮壓波動(dòng)于72～93 mmHg，舒張壓波動(dòng)于44～60 mmHg，各項(xiàng)放射消失。復(fù)查頭顱CT示“大面積腦出血，腦疝”。在充分評(píng)估患兒腦干功能后，提示患兒處于腦死亡狀態(tài)，生命體征難以維持，預(yù)后差，死亡不可避免。

1月7日，腦外科主任醫(yī)師，主刀醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師會(huì)診，查體并結(jié)合CT檢查結(jié)果，指出“腦挫裂傷、腦疝、大面積腦出血”診斷明確，再次進(jìn)行腦干反應(yīng)測(cè)試：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、頭眼反射等均消失。腦電圖顯示兩側(cè)大腦半球無(wú)腦電活動(dòng)。自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)陰性。阿托品試驗(yàn)[6]陰性?？紤]患兒病情進(jìn)展，腦死亡明確，預(yù)后極差，再次告知家屬，病情不可逆轉(zhuǎn)。

1.2 自愿器官捐獻(xiàn)程序患兒入院后，本院醫(yī)生在治療過(guò)程中與家屬溝通，向家屬反映病情和治療方案，傾聽(tīng)患兒家屬意見(jiàn)。1月8日，家屬表示放棄一切積極治療，并在拒絕或放棄診療風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)上簽字。在談話交流過(guò)程中，患兒家屬自動(dòng)表達(dá)了器官捐獻(xiàn)的意愿，隨后醫(yī)院器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)組、醫(yī)院倫理委員會(huì)介入，再次與患兒家屬進(jìn)行慎重的討論，在得到對(duì)方肯定的答復(fù)后，通報(bào)浙江省紅十字會(huì)人體器官捐獻(xiàn)辦公室。1月9日，浙江省紅十字會(huì)人體器官捐獻(xiàn)專(zhuān)家組到我院進(jìn)行審核后，同意啟動(dòng)器官捐獻(xiàn)程序[7]。

參考2007年3月21日國(guó)務(wù)院第171次常務(wù)會(huì)議通過(guò)《人體器官移植條例》[8]，衛(wèi)生部同紅十字會(huì)于2010年出臺(tái)的《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》[9]啟動(dòng)器官捐獻(xiàn)程序[7]：① 家屬代表填寫(xiě)無(wú)償器官捐獻(xiàn)申請(qǐng)書(shū)。② 告知家屬目前適合接受捐獻(xiàn)的器官為肝臟，1對(duì)腎臟和1對(duì)眼角膜。③ 在溫州市紅十字會(huì)人體器官捐獻(xiàn)委員會(huì)、醫(yī)院倫理委員會(huì)共同監(jiān)督下，患兒父母親及所有直系親屬共同在器官捐獻(xiàn)知情同意書(shū)上簽字。

1.3 供體生命維持監(jiān)測(cè)患兒生命體征，使用呼吸機(jī)維持呼吸，補(bǔ)充體液和能量，進(jìn)行保溫，監(jiān)測(cè)出入液量。做好基礎(chǔ)護(hù)理，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生預(yù)防眼部感染[10]。同時(shí)進(jìn)行組織配型。與手術(shù)室做好銜接。

1.4 宣布死亡及手術(shù)1月13日15:00患兒心率呈減慢趨勢(shì)，頻發(fā)室性早搏，血壓持續(xù)下降至68/ 34 mmHg，瞳孔散大至邊緣，無(wú)自主呼吸，體溫不升。通知相關(guān)科室做好應(yīng)急準(zhǔn)備，通知患兒家屬，允許進(jìn)入病房做最后道別。15:35送患兒至手術(shù)室。15:42患兒心率明顯減慢，心律不齊，血壓降至42/ 19 mmHg，16:07心電圖全導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群消失，代以一條持續(xù)的直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，宣布臨床死亡。隨后實(shí)施捐獻(xiàn)器官獲取手術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)束后，患兒所捐獻(xiàn)的肝臟、1對(duì)腎臟被送往浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，供3位患者接受器官移植手術(shù)。目前患兒的肝臟、腎臟已經(jīng)使1名1歲多的患兒和2名成年患者重獲新生?；純旱?對(duì)角膜則暫時(shí)保存在溫州醫(yī)科大學(xué)眼庫(kù)中，未來(lái)將移植給有需求的患者。

3 討論

我國(guó)的器官移植事業(yè)正經(jīng)歷從無(wú)序到規(guī)范發(fā)展的轉(zhuǎn)變[11]，科學(xué)的器官捐獻(xiàn)體系應(yīng)將“無(wú)害、有利、尊重、互助、公正”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則貫穿器官捐獻(xiàn)的整個(gè)過(guò)程[12]。我院自2012年1月成立器官捐獻(xiàn)協(xié)助組1年來(lái)，雖然捐獻(xiàn)例數(shù)有限，但是醫(yī)務(wù)工作者為此付出了不懈努力。

3.1 學(xué)習(xí)相關(guān)法規(guī)和捐獻(xiàn)流程

3.1.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)法律法規(guī)：全球發(fā)達(dá)國(guó)家普遍確認(rèn)腦死亡是判斷人死亡的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)民眾對(duì)傳統(tǒng)心死亡概念根深蒂固，短時(shí)間難以改變，目前我國(guó)采取雙重死亡標(biāo)準(zhǔn)較為穩(wěn)妥。DCD是解決當(dāng)前器官短缺的關(guān)鍵措施，現(xiàn)階段更易得到社會(huì)的認(rèn)同和推廣[12]。2009年衛(wèi)生部同紅十字會(huì)根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定了《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》[13]，并于2010年出臺(tái)了《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南 》[9]。

3.1.2 規(guī)范捐獻(xiàn)程序：嚴(yán)格按照捐獻(xiàn)程序，發(fā)現(xiàn)潛在的捐獻(xiàn)者。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意家屬的個(gè)體差異，選擇合適的談話方式，尊重患者及家屬意愿，體現(xiàn)人文關(guān)懷[14]。一旦捐獻(xiàn)確立，應(yīng)盡量保證供體外周器官的血流和功能[15]。供者宣布臨床死亡后應(yīng)盡量縮短熱缺血時(shí)間。按照目前認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)熱缺血時(shí)間的耐受，肝臟是30 min，腎臟和胰臟是60 min，超過(guò)這個(gè)時(shí)間，器官將不能被用于移植[16]。兒童作為器官捐獻(xiàn)的特殊群體，心死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同，而判斷腦死亡與成人的不同之處，主要體現(xiàn)在留觀時(shí)間上[17]，建議時(shí)間為24～72 h不等[18-19]。并建議當(dāng)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)用于兒童時(shí)，補(bǔ)加阿托品試驗(yàn)[6]。

3.2 充分發(fā)揮器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員（簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)調(diào)員）的作用協(xié)調(diào)員對(duì)家屬的心理活動(dòng)疏導(dǎo)起著非常關(guān)鍵的作用[20]。具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和勸捐經(jīng)驗(yàn)的協(xié)調(diào)員可以大大提高潛在DCD案例的捐獻(xiàn)率[21]。李育瑋等[21]通過(guò)對(duì)51例潛在DCD進(jìn)行介入?yún)f(xié)調(diào)后，有10例成功捐獻(xiàn)，捐獻(xiàn)率為19.6%。仲瑩等[20]對(duì)67例潛在DCD案例介入?yún)f(xié)調(diào)后有16例成功捐獻(xiàn)，捐獻(xiàn)率為23.9%。應(yīng)對(duì)協(xié)調(diào)員進(jìn)行溝通技巧和系統(tǒng)談話技巧進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，分享勸捐經(jīng)驗(yàn)和感受，協(xié)調(diào)員參加溝通技巧培訓(xùn)與捐獻(xiàn)率提高的相關(guān)性已得到研究[22]證實(shí)。

3.3 加強(qiáng)宣傳力度宣傳的滯后、不到位造成公民對(duì)遺體捐獻(xiàn)不了解、不認(rèn)同、不主動(dòng)、不積極，因此器官捐獻(xiàn)的核心問(wèn)題是提高廣大人民群眾對(duì)捐獻(xiàn)的認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)引導(dǎo)相關(guān)輿論[2]。一方面要將準(zhǔn)確的DCD知識(shí)和器官捐獻(xiàn)的重大意義以通俗易懂的方式傳達(dá)給大眾；另一方面要利用醫(yī)院本身的資源優(yōu)勢(shì)，對(duì)潛在的器官捐獻(xiàn)者及家屬宣傳DCD的意義，通過(guò)成功的捐獻(xiàn)案例和真人事跡感染患者及家屬[23]。

3.4 適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)助法國(guó)作為器官捐獻(xiàn)比較成熟的國(guó)家，《公共衛(wèi)生法條款》就明確提出：禁止有任何報(bào)酬的捐獻(xiàn)[24]。我國(guó)的《人體器官移植條例》也明確禁止任何形式的器官買(mǎi)賣(mài)，強(qiáng)調(diào)器官捐獻(xiàn)的“無(wú)償”原則[25]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，如果處理得當(dāng)，有償捐贈(zèng)模式并不違背“無(wú)害、有利、尊重、互助、公正”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，而且更體現(xiàn)人文關(guān)懷[26]。本案例考慮到患兒家屬經(jīng)濟(jì)困難，給予免除住院期間醫(yī)療費(fèi)用的措施，減輕了家屬的負(fù)擔(dān)，實(shí)際上體現(xiàn)了人文關(guān)懷。

3.5 加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍的培訓(xùn)作為護(hù)理工作者，在推進(jìn)器官捐獻(xiàn)工作方面有著重要作用[27]。唐莉等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)器官捐獻(xiàn)的意愿低于醫(yī)生。護(hù)士缺乏對(duì)器官捐獻(xiàn)和腦死亡的正確認(rèn)識(shí)，影響公民對(duì)器官捐獻(xiàn)的態(tài)度[28]。因此，必須加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍對(duì)器官捐獻(xiàn)方面知識(shí)的培訓(xùn)，使其主動(dòng)加入器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)組的隊(duì)伍，從而促進(jìn)移植器官捐獻(xiàn)健康有序的發(fā)展。

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（本文編輯：吳飛盈）

R392.4

B

1000-2138（2014）03-0230-03

2013-04-23

林漢慧（1978-），女，浙江溫州人，主管護(hù)師。