丁 洋

（遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科，110031）

維生素D缺乏對維持性血液透析患者心功能與血壓的影響

丁 洋

（遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科，110031）

目的 探討維生素D缺乏對維持性血液透析患者的心功能及血壓的影響。方法 將140例維持性血液透析患者依據(jù)其血漿25-羥維生素D3水平分為維生素D缺乏（＜50 nmol/L）組92例和維生素D不缺乏（≥50 nmol/ L）組48例，分析比對兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、B型利鈉肽、收縮壓、舒張壓、血甲狀旁腺激素、血肌酐及血白蛋白水平，并將維生素D缺乏組的左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、B型利鈉肽、收縮壓、舒張壓、血甲狀旁腺激素、血肌酐及血白蛋白與25-羥維生素D3水平作相關(guān)性分析。結(jié)果 維生素D缺乏組與維生素D不缺乏組相比：左室舒張末期內(nèi)徑增高，左室射血分?jǐn)?shù)降低，收縮壓、舒張壓增高，血甲狀旁腺激素、B型利鈉肽增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且維生素D缺乏組的25-羥維生素D3水平與左室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，與左室舒張末期內(nèi)徑、B型利鈉肽、收縮壓、舒張壓、血甲狀旁腺激素水平呈負(fù)相關(guān)（r值分別為0.412、-0.432、-0.386、-0.481、-0.522、-0.674，P＜0.05）。結(jié)論 維生素D缺乏與維持性血液透析患者心功能及血壓相關(guān)，監(jiān)測維生素D濃度對維持性血液透析患者具有重要臨床意義，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D有助于預(yù)防和治療維持性血液透析患者的心衰和高血壓，進(jìn)而改善其預(yù)后。

血液透析；維生素D；心功能；高血壓

活性維生素D的缺乏在維持性血液透析（MHD）患者中普遍存在，且與多種并發(fā)癥相關(guān)，包括骨重建、礦物質(zhì)代謝異常、難治性高血壓、心血管疾病、免疫功能紊亂及感染等。國外研究發(fā)現(xiàn)，維生素D受體（VDR）在血管內(nèi)皮、平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞中廣泛存在，故其缺乏或與心衰及高血壓等心血管疾病相關(guān)，在這方面國內(nèi)亦有一些類似報道，但針對尿毒癥維持性血液透析患者的研究很少。本研究通過對140例MHD患者血漿25-羥維生素D3（25-OH-VitD3）水平與心功能指標(biāo)左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型利鈉肽（BNP）及收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血甲狀旁腺激素（iPTH）、血肌酐（Scr）、血白蛋白（Alb）水平進(jìn)行比對分析，探討維生素D缺乏與MHD患者心功能及血壓的關(guān)系，以期能更好地預(yù)防和治療MHD患者的心衰和高血壓。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011—2012年在我院血液凈化中心行維持性血液透析的140例患者，年齡均≥50歲；其中男78例、女62例；透析時間均≥6個月，平均（25.15±4.32）個月；透析為3次/周，4 h/次。所有患者均采用相同的血液透析基本治療：德國貝朗Dialog+血透機(jī)，貝朗LO PS15聚砜膜透析器[超濾系數(shù)9.8 mL/(h?mm Hg)、膜面積1.5 m2]，普通肝素抗凝，碳酸氫鹽透析液，血流量180～250 mL/min。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期曾服用活性維生素D、有嚴(yán)重感染、胃腸道疾病、腫瘤及重度營養(yǎng)不良者。

1.3 方法 根據(jù)25-OH-VitD3水平分為維生素D(VitD)缺乏（＜50 nmol/L）組92例和維生素D不缺乏（≥50 nmol/L）組48例，采用心功能測定儀，測定兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），記錄患者臨床資料，如性別、年齡、透析齡、體重指數(shù)、SBP、DBP，對血BNP、iPTH、Scr、Alb等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，對結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并進(jìn)行Pearson相關(guān)分析確定變量之間的關(guān)系。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 見表1。兩組患者的年齡、性別、平均透析齡及體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者心功能及血液指標(biāo)比較

2.1.2 心功能及血液指標(biāo) 見表2。VitD缺乏組與VitD不缺乏組比較，血25-OH-VitD3水平降低、LVEF下降，而LVEDD、SBP、DBP、血iPTH及BNP增高，兩組上述指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者血Scr及Alb水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 Pearson相關(guān)性分析 VitD缺乏組患者的25-OH-VitD3水平與LVEF呈正相關(guān)（r值為0.412，P＜0.05），與LVEDD、SBP、DBP、血iPTH、BNP水平呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.432、-0.481、-0.522、-0.674、-0.386，P＜0.05）；與血Scr及Alb無相關(guān)（r值為-0.103、-0.195，P＞0.05）。

3 討論

維生素D（VitD）具有重要的生物學(xué)功能，尤其是其活性代謝產(chǎn)物維生素D3，是平衡體內(nèi)鈣磷代謝的重要物質(zhì)。維生素D3缺乏的現(xiàn)象在MHD患者中普遍存在，發(fā)生率可高達(dá)50% ～90%[1]，與腎性骨病、骨折等發(fā)生密切相關(guān)，還參與了感染、腫瘤、心血管疾病等多種疾病的發(fā)生。終末期腎?。‥SRD）在其進(jìn)展過程中活性維生素D3水平降低，繼而甲狀旁腺激素持續(xù)升高，與心血管疾病、血壓升高和MHD患者的高死亡率密切相關(guān)[2]。

當(dāng)前，心血管疾病已成為MHD患者的主要?dú)⑹?，其中最常見的是左心室功能異常及高血壓，越來越多的臨床醫(yī)生已經(jīng)注意到VitD缺乏在MHD患者心血管疾病中的作用[3]。

維生素D受體（VDR）在包括血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞等機(jī)體組織中廣泛存在，體內(nèi)VitD水平變化時，血管、心臟也會相應(yīng)受到影響[4]。近來國外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，VitD保護(hù)心臟、調(diào)節(jié)血壓的機(jī)制主要表現(xiàn)在以下幾個方面。①通過抑制腎素基因的轉(zhuǎn)錄負(fù)性調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素（RASS）系統(tǒng)[5]，血漿活性VitD3水平降低，RASS系統(tǒng)活性增強(qiáng)，導(dǎo)致心室和血管平滑肌增生，動脈壓升高[6]。體外實(shí)驗(yàn)顯示，小鼠敲除VDR基因后，體內(nèi)腎素和血管緊張素Ⅱ增加數(shù)倍，出現(xiàn)心臟肥大、高血壓和水負(fù)荷增加[7]，能通過補(bǔ)充VitD抑制球旁器的腎素分泌，逆轉(zhuǎn)這種效應(yīng)。②VDR是骨化醇介導(dǎo)的快速鈣離子通道，依賴骨化醇的鈣離子結(jié)合蛋白。心肌細(xì)胞中的VDR與VitD結(jié)合可以增強(qiáng)心肌的收縮功能[8]。③VitD缺乏繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺分泌增多[9]，后者能直接導(dǎo)致心臟肥大，影響血管平滑肌而增加血管的僵硬度[10-12]，加速動脈粥樣硬化，影響血壓。本研究結(jié)果也顯示，25-OH-VitD3與血PTH水平呈負(fù)相關(guān)。④代謝綜合征和胰島素抵抗是高血壓、心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險因素之一。VitD缺乏者發(fā)生代謝綜合征和胰島素抵抗的風(fēng)險相對較高[13-15]，間接證明VitD缺乏與高血壓、心血管疾病發(fā)生相關(guān)。⑤研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的血漿腎素活性與VitD受體Fok1型的基因多態(tài)性密切相關(guān)，進(jìn)而證實(shí)了高血壓發(fā)病和VDR基因多態(tài)性相關(guān)[16]。⑥活性VitD3能通過VDR調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，增強(qiáng)血管內(nèi)皮一氧化氮合酶活性，促進(jìn)前列環(huán)素的合成，致血管舒張；亦可通過阻斷鈣離子

流入血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)而抑制血管內(nèi)皮收縮，故當(dāng)VitD缺乏時，會導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能下降，血管順應(yīng)性降低，僵硬度增加，血壓增高。

目前普遍認(rèn)為BNP是評估左心室功能最有力的神經(jīng)激素指標(biāo)，且不能通過常規(guī)透析排出，對MHD患者心功能不全的診斷具有重要價值。本研究在糾正可能混淆的因素后表明，維生素D缺乏與BNP呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。

綜上所述，維生素D缺乏對心功能不全、高血壓有顯著影響。血液透析患者由于日照不足、攝入減少、透析流失、內(nèi)源性維生素D生成減少、尿毒癥毒素對25-羥化酶的抑制作用等較易出現(xiàn)維生素D缺乏，故監(jiān)測維生素D濃度對MHD患者具有重要臨床意義，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D有助于預(yù)防和治療MHD患者高血壓、心衰、左室肥大等。維持穩(wěn)定的維生素D水平能夠有效改善MHD患者的預(yù)后。

[1] 聞萍，葉紅，武曉春，等．維持性血液透析患者維生素D缺乏的調(diào)查[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21(2)：139-144．

[2] 錢璟，丁峰．維生素D缺乏與危重病患者死亡率的關(guān)系研究現(xiàn)狀[J]．中國血液凈化，2013，12(2)：94-97．

[3] Pittas AG, Chung M, Trikalinos T, et al. Systematic Review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes[J]. Ann Intern Med, 2010, 152(5): 307-314.

[4] Covic A, Voroneanu L, Goldsmith D. The effects of vitamin D therapy on left ventricular structure and function-are these the underlying explanations for improved CKD patient survival? [J]. Nephron Clin Pract, 2010, 116(3): 187-195.

[5] Vaidya A, Pojoga L, Underwood PC, et al. The association of plasma resistin with dietary sodium manipulation, the renin-angiotensin-aldosterone system, and 25-hydroxyvitamin D3in human hypertension[J]. Clin Endocrinol, 2011, 74(3): 294-299.

[6] Braun A, Chang D, Karthik M, et al. Association of low serum 25-hydroxyvitamin D levels and mortality in the critically ill[J]. Crit Care Med, 2011, 39(4): 671-677.

[7] Li YC, K Juan, Wei MJ, et al. 1, 25-dihydroxyvitamin D3is a negative endocrine regulator of the renin-angiotesin system[J]. J Clin Invest, 2002, 110(2): 229-238.

[8] 王天寶，都健．維生素D與心血管疾病危險因素[J]．國際心血管病雜志，2012，39(3)：164-167．

[9] 張鳳麗，王鷗，邢小平，等．維生素D受體基因多態(tài)性與散發(fā)性特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥的相關(guān)性[J]．疑難病雜志，2010，9(4)：264-266．

[10] 張難，徐新娟，珠勒皮亞?司馬義．補(bǔ)充維生素D對血壓影響的系統(tǒng)評價[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(1)：86-92．

[11] Fitzpatrick LA, Bilezikian JP, Silverberg SJ. Parathyroid hormone and the cardiovascular system[J]. Current Osteoporosis Report, 2008, 6(2): 77-83.

[12] Xiang Wei, Kong Juan, Chen S, et al. Cardiac hypertrophy in vitamin D receptor knockout mice: role of the systemic and cardiac renin-angiotensin systems[J]. Am J Physiol Endocrinal Metab, 2005, 288: 125-132.

[13] Majumdar V, Nagaraja D, Christopher R. Vitamin D status and metabolic syndrome in Asian Indians[J]. International Journal of Obesity, 2011, 35(8): 1131-1134.

[14] 韓英，龔艷輝，王瑞鑫，等．25-羥維生素D對糖尿病腎病維持性血液透析患者心功能的影響[J]．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(7)：665-667．

[15] 陳雄，陳恩德，龔小花，等．血清25羥維生素D3水平與2型糖尿病下肢血管病變的關(guān)系研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(29)：3331-3334．

[16] Vaidya A, Sun B, Forman JP, et al. The Fok1 vitamin D receptor gene polymorphism is associated with plasma renin activity in Caucasians[J]. Clinical Endocrinology, 2011, 74(6): 783-790.

1672-7185（2014）07-0044-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.029

2013-12-25）

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