鄔錫真，任國(guó)輝，董繼斌，杜昊蘭，陳明忠，高武飛，駱華平

重癥顱腦外傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

鄔錫真，任國(guó)輝，董繼斌，杜昊蘭，陳明忠，高武飛，駱華平

目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的重癥顱腦外傷患者治療方法的選擇。方法對(duì)21例急診入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分5～8分暫無(wú)手術(shù)指征的顱腦外傷患者，使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。依據(jù)顱內(nèi)壓測(cè)定值，結(jié)合CT影像所見及臨床癥狀采用手術(shù)或非手術(shù)治療。結(jié)果均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均為3個(gè)月，3例CT檢查示重癥彌漫性軸索損傷的持續(xù)昏迷（其中2例非手術(shù)），余18例中格拉斯哥預(yù)后評(píng)分5分13例，4分3例，3分1例。結(jié)果顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者觀察中的處置提供有效的幫助，對(duì)采用手術(shù)和非手術(shù)治療具指導(dǎo)意義。

顱腦外傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；手術(shù)指征

顱腦創(chuàng)傷患者急診入院后，結(jié)合臨床癥狀改變及CT影像所見，有手術(shù)指征的當(dāng)急診手術(shù)，暫無(wú)手術(shù)指征的患者則需嚴(yán)密觀察。本研究擬總結(jié)重癥顱腦外傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用方法及經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2013年3—5月浙江省寧海第一醫(yī)院收治的重癥顱腦外傷患者21例，其中男17例，女4例；年齡

24～72歲，中位年齡45歲。均為急診顱腦創(chuàng)傷患者，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）5～8分，均暫無(wú)手術(shù)指征，均符合顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征[1]，無(wú)禁忌證。

1.2 方法急診全身麻醉下行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀為Codman Icp Express T.M，探頭酌情選用腦室型和腦實(shí)質(zhì)型（盡量使用腦室型，因?yàn)榫哂袦p壓及引流功能），本組腦室型16例，腦實(shí)質(zhì)型5例。探頭均行病灶側(cè)或病灶較重側(cè)額部穿刺腦室或腦實(shí)質(zhì)置入。

1.3 監(jiān)護(hù)情況2例探頭置入術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓顯著增高持續(xù)≥25 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），即行CT復(fù)查示血腫增大而急行開顱血腫清除減壓術(shù)。1例顱內(nèi)壓持續(xù)＞40 mmHg，查瞳孔雙側(cè)0.35 cm，光反消失，結(jié)合術(shù)前CT示雙側(cè)腦挫傷，環(huán)池小，急行雙側(cè)開顱清除腦挫傷灶去骨瓣減壓術(shù)。余18例顱內(nèi)壓＜25mmHg，術(shù)后予顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。3h后發(fā)生顱內(nèi)壓增高≥25mmHg，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)具手術(shù)指征予開顱手術(shù)的6例；6 h后類似開顱手術(shù)的3例；～24 h類似手術(shù)的2例。再次手術(shù)3例，7例行非手術(shù)治療。

1.4 結(jié)果本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均為3個(gè)月，3例CT檢查示重癥彌漫性軸索損傷的持續(xù)昏迷（其中2例非手術(shù)），余18例中格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）5分13例，4分3例，3分1例。

2 討論

基層醫(yī)院常收住顱腦外傷短期的重癥患者，對(duì)于GCS評(píng)分為5～8分的暫無(wú)手術(shù)指征的患者，既往臨床觀察時(shí)常遇上許多問題，躁動(dòng)、譫妄時(shí)不敢使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，有些甚至到出現(xiàn)瞳孔散大才復(fù)

查CT，行開顱手術(shù)。手術(shù)指征的判定依靠短期內(nèi)復(fù)查CT及結(jié)合臨床表現(xiàn)，GCS評(píng)分下降等，腦疝發(fā)生率較高。

本組使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，可直觀了解顱內(nèi)壓，治療中可根據(jù)顱內(nèi)壓值酌情使用各種降顱壓治療，并將顱內(nèi)壓測(cè)定值作為手術(shù)指征的依據(jù)，當(dāng)顱內(nèi)壓值≥25 mmHg時(shí)，及時(shí)復(fù)查CT并行手術(shù)治療。

本組3例GCS評(píng)分5分，2例非手術(shù)治療，1例手術(shù)治療，預(yù)后不佳，持續(xù)昏迷。GCS6～8分18例，除2例預(yù)后欠佳，余均取得較好的療效。本質(zhì)上是原發(fā)傷的輕重決定預(yù)后，但繼發(fā)傷的及時(shí)妥善處置則能改善預(yù)后，顱腦外傷后早期繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的及時(shí)處理又是救治中的重點(diǎn)。重型顱腦損傷易引起嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致腦灌注壓的降低，時(shí)間較前者造成腦組織不可逆的損傷，預(yù)后不佳[2]。本組1例在置探頭術(shù)中發(fā)生了嚴(yán)重的顱高壓（＞40mmHg），瞳孔雙側(cè)變化，即行雙側(cè)開顱減壓手術(shù)，隨訪3個(gè)月顯示GOS 3分。2例術(shù)中顱高壓（＞25 mmHg），即行開顱術(shù)患者，說明第一時(shí)間了解到顱內(nèi)壓增高并及時(shí)處理療效也可提高。余11例患者在監(jiān)護(hù)后不同時(shí)段發(fā)生顱內(nèi)壓增高后手術(shù)治療，除1例持續(xù)昏迷，其余均預(yù)后良好。對(duì)于使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)患者術(shù)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)，3例在術(shù)后近期不同時(shí)段出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，在持續(xù)＞25mmHg時(shí)予復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)及同側(cè)的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫予再次手術(shù)，術(shù)后預(yù)后良好。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重癥顱腦患者非手術(shù)治療時(shí)保守治療期間，控制顱內(nèi)壓治療中有很好的指導(dǎo)意義，本組使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后，學(xué)用了上海華山醫(yī)院的顱內(nèi)壓“階梯治療”方案[3]，通過體位調(diào)整，高滲性治療，控制動(dòng)脈二氧化碳分壓，控制體溫，腦積液引流等方法控制顱內(nèi)壓。顱腦外傷后常伴有不同程度的腦水腫，腦水腫勢(shì)必增高顱內(nèi)壓，腦水腫所致顱內(nèi)高壓，筆者采用高滲性治療，包括調(diào)節(jié)血鈉濃度，適當(dāng)?shù)氖褂酶事洞?，補(bǔ)充膠體等。因?yàn)榈外c血癥是顱內(nèi)腦水腫的重要原因之一[4]。所以調(diào)節(jié)血鈉濃度保持血鈉濃度在高限從而保持較高的血滲透壓，在治療腦水腫時(shí)至關(guān)重要。但是在糾正低血鈉時(shí)，要注意使血納濃度緩慢上升，24 h內(nèi)上升＜12 mmol/L，血納濃度上升太快可引起基底節(jié)脫髓鞘改變。在高滲性治療甘露醇的使用過程中，也根據(jù)ICP值調(diào)整，在使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)前，顱腦外傷腦水腫患者筆者常規(guī)使用甘露醇脫水。在ICP＜15mmHg時(shí)筆者不使用甘露醇，可避免一些因使用甘露醇引起的并發(fā)癥。

[1]梁玉致,高國(guó)一.顱腦外傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指證和禁忌癥[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28:111.

[2]Bao YH,Liang YM,Gao GY,et al.Bilateral decompressive crani-ectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after seveve tramatic brain lnjury:a 37 case study[J].J Neurotrauma,2010,27: 341-347.

[3]金毅,高亮,胡錦.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)階梯治療方案治療繼發(fā)性嚴(yán)重外傷性腦水腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(2):132-136.

[4]姚太俊,黃先梅,王向宇.顱腦損傷后低鈉血癥的病因診斷與治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(10):1058-1059.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.056

R651.15

A

1671-0800(2014)04-0467-02

315600浙江省寧海，寧?？h第一醫(yī)院

鄔錫真，Email:duhaolan@ qq.com