夏桂蘭，蔣 平，鄧吉安，吳紅玲

（安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院眼科，安徽 馬鞍山 243000）

高齡患者小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入的臨床分析

夏桂蘭，蔣 平，鄧吉安，吳紅玲

（安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院眼科，安徽 馬鞍山 243000）

目的 分析80歲以上高齡白內(nèi)障患者行小切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入的安全性和臨床療效以及如何預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對(duì)該院自2009年9月—2012年12月收治的229例（231只眼）高齡白內(nèi)障患者（≥80歲）的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后視力恢復(fù)情況以及全身疾病的影響。結(jié)果 術(shù)后1周最佳矯正視力 ＜0.05者7.8%，0.05～0.3者16.0%，≥0.3者76.2%。手術(shù)脫殘率為76.2%，脫盲率為92.2%。術(shù)中、術(shù)后主要并發(fā)癥是后囊破裂、角膜水腫、高眼壓和前房積血。結(jié)論 高齡患者白內(nèi)障手術(shù)前要進(jìn)行綜合因素評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是安全有效的。

白內(nèi)障；高齡患者；小切口非超聲乳化

白內(nèi)障仍是目前我國(guó)主要的致盲眼病，尤其是80歲以上老年人幾乎均患有不同程度白內(nèi)障，且越來(lái)越多的患者為提高生活質(zhì)量而要求復(fù)明治療。但此類患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療，有其特殊性且風(fēng)險(xiǎn)較大，采取何種手術(shù)方式安全順利達(dá)到復(fù)明目的，應(yīng)值得眼科同道的探討。我們對(duì)我院近3年高齡白內(nèi)障患者施行了小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，術(shù)前綜合評(píng)估，手術(shù)過程安全，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年9月—2012年12月收治的80歲以上的白內(nèi)障患者229例（231只眼），男性108例（109只眼），女性121例（122只眼）；右眼120只眼，左眼111只眼；占同期收治白內(nèi)障患者的19.1%（229／1199）。年齡80 ～98歲，平均83.5歲。術(shù)前視力：光感至＜0.05者146眼；0.05～0.08者37眼；0.1～0.25者48眼。

1.2 白內(nèi)障類型及核硬度分級(jí) 單純老年性白內(nèi)障175例（176眼），糖尿病性白內(nèi)障20例（20眼），并發(fā)于高度近視、前葡萄膜炎及視網(wǎng)膜色素變性的白內(nèi)障28例（28眼），白內(nèi)障繼發(fā)青光眼6例（7眼），眼壓術(shù)前平均在（36±4.5）mm Hg之間。白內(nèi)障核硬度參照 LOCSⅡ系統(tǒng)分級(jí)：Ⅱ級(jí)核 28只眼，Ⅲ級(jí)核84只眼，Ⅳ級(jí)核102只眼，V級(jí)核17只眼。

1.3 全身疾病 多數(shù)患者合并兩種以及兩種以上全身性疾病，其中高血壓合并心臟病最常見。高血壓病115例；心臟病117例，其中房室傳導(dǎo)阻滯25例、心房纖顫26例、頻發(fā)房性早搏10例、室性早搏 5例、陳舊心肌梗死 8例、竇性心動(dòng)過緩3例、心肌缺血32例、風(fēng)濕性心臟病3例、肺源性心臟病5例；糖尿病20例；慢性阻塞性肺部疾病 6例；陳舊性腦梗死3例；慢性腎炎、腎功能不全4例。

1.4 術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及綜合因素評(píng)估 （1）眼部情況：常規(guī)行裂隙燈檢查眼前節(jié)，眼底鏡檢查，沖洗淚道，眼壓測(cè)量、角膜曲率測(cè)量、眼科A、B型超聲、眼前節(jié)分析，排除眼部手術(shù)禁忌。（2）全身情況：術(shù)前進(jìn)行全面的內(nèi)科檢查、監(jiān)測(cè)血壓、血糖，必要時(shí)作超聲心動(dòng)圖、心功能測(cè)定等特殊檢查。根據(jù)患者全身性疾病的具體情況，給予相應(yīng)的綜合治療，于病情穩(wěn)定后行眼科手術(shù)。（3）充分的術(shù)前溝通，交代可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，讓患者對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)有一個(gè)合理的認(rèn)識(shí)和期待。（4）術(shù)前常規(guī)滴抗生素滴眼液3 d，內(nèi)眼術(shù)前常規(guī)及術(shù)前充分散大瞳孔。對(duì)合并糖尿病及葡萄膜炎等瞳孔不易散大者術(shù)前可適當(dāng)加用非甾體類消炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液）。術(shù)前30 min 0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉共3次。

1.5 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由手術(shù)操作熟練的醫(yī)師完成，采用表面麻醉聯(lián)合球周麻醉。手術(shù)方法全采用小切口非超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧。手術(shù)時(shí)間平均約 15～30 min。術(shù)后按常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液，必要時(shí)輔以托吡卡胺滴眼液、高滲劑及降眼壓等治療。內(nèi)科病藥物繼續(xù)使用。-

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中心電監(jiān)護(hù) 所有患者都基本能耐受手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中全身不良反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)終止。其中 3例患者高度緊張致術(shù)中出現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)170／100 mmHg，心率加快，呼吸不暢，根據(jù)不同情況給予安慰，消除其緊張情緒，吸氧或舌下含服硝苯地平 10 mg，基本恢復(fù)正常，保證了手術(shù)的安全順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后最佳矯正視力 ＜0.05者18眼（7.8%），0.05～0.3者37眼（16.0%），≥0.3者176眼（76.2%）。手術(shù)脫殘率為76.2%，脫盲率為92.2%。視力 ＜0.05者術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變4眼、高血壓眼底出血2眼、年齡相關(guān)性黃斑變性4眼、視神經(jīng)萎縮3眼、缺血性視神經(jīng)病變2眼、視網(wǎng)膜色素變性1眼，高度近視眼底退變2眼。

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 角膜水腫 術(shù)后1 d角膜內(nèi)皮水腫者30眼（13%），8眼因眼壓增高引起，通過降眼壓及激素類眼水、高滲眼水滴眼，所有患者角膜水腫均在手術(shù)后 1周消失，無(wú)發(fā)生角膜失代償者。

2.3.2 反應(yīng)性虹膜睫狀體炎 術(shù)后 20眼（8.7%）發(fā)生反應(yīng)性虹膜睫狀體炎，檢查發(fā)現(xiàn)房水閃輝（+～++），角膜后塵狀或色素性 KP，通過局部頻點(diǎn)激素類眼水及加用短效散瞳劑，前房反應(yīng)2～3 d基本吸收。

2.3.3 前房積血 術(shù)后第 2天前房少量積血者 6眼（2.6%），考慮為傷口滲血于前房，未予特殊處理，一般在術(shù)后2～3 d積血完全吸收。

2.3.4 眼壓增高 術(shù)后高眼壓15眼（6.5%），平均眼壓為（33±3.8）mmHg，考慮為術(shù)中沖洗透明質(zhì)酸鈉不徹底，術(shù)后給予美開朗等降眼壓藥物治療3 d后正常。

2.3.5 后囊破裂 術(shù)中后囊破裂2眼（0.08%）。1例因破裂口較小，無(wú)玻璃體脫出，順利植入人工晶狀體；1例因破裂口較大，囊袋不穩(wěn)，縮瞳，剪除脫出的玻璃體，使瞳孔居中，未植入人工晶體。

3 討論

高齡患者全身機(jī)能減退，常伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及眼底的各種疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中、術(shù)后可預(yù)測(cè)性低，可能發(fā)生無(wú)法預(yù)料的并發(fā)癥，為白內(nèi)障手術(shù)的開展造成了很大的困難。

3.1 圍手術(shù)期的處理 高齡白內(nèi)障患者幾乎均伴有全身性疾病［1-2］，本組病例中高血壓病合并心臟病最多見，且術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)18眼（7.8%）有不同程度的眼底病變。有些患者術(shù)前對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)術(shù)后視力不切實(shí)際的追求，故術(shù)前與患者及其子女的充分溝通及告知就顯得尤為重要。了解到本組患者及子女均有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，且愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后檢查后患者及子女均對(duì)手術(shù)效果滿意，且未發(fā)生1例術(shù)中及術(shù)后的全身并發(fā)癥。通過本組病例，我們覺得對(duì)術(shù)前各方面因素的評(píng)估，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，并做好相對(duì)應(yīng)的處理，能有效提高手術(shù)效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以下幾點(diǎn)要注意：（1）對(duì)于高血壓患者，術(shù)前最好將血壓控制在 140／90 mmHg以下，且穩(wěn)定無(wú)明顯波動(dòng)，以防止手術(shù)過程中由于緊張而突發(fā)心腦血管意外及暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血。（2）對(duì)于糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在 8 mmol·L-1以下，且術(shù)前常規(guī)檢查糖化血紅蛋白以了解近 3個(gè)月血糖是否控制穩(wěn)定，術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)叮囑患者按時(shí)服用降血糖藥物，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。同時(shí)要向患者及其子女解釋清楚手術(shù)的目的，除了增進(jìn)視力外，也是為了了解眼底情況，為糖尿病性視網(wǎng)膜病變激光治療提供方便。（3）術(shù)前多做心理溝通和心理疏導(dǎo)，消除其恐懼心理；訓(xùn)練術(shù)中眼位配合，防止咳嗽及打噴嚏的方法。（4）術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧。對(duì)個(gè)別患者內(nèi)科情況不很穩(wěn)定，但又迫切需手術(shù)者，必須請(qǐng)心內(nèi)科專家現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，隨時(shí)有情況及時(shí)處理。我們?cè)谂R床工作中就曾碰到一位糖尿病患者，術(shù)前為了盡早手術(shù)過度控制飲食及增加降血糖藥物的藥量將血糖控制的很好，手術(shù)順利，但術(shù)后第1天即出現(xiàn)眼內(nèi)感染，查血糖16.6 mmol·L-1，詳細(xì)追問患者，擅自將口服降糖藥物減量，造成了無(wú)法挽回的惡性后果，視力終生喪失?？梢娙砑膊〉目刂圃诟啐g白內(nèi)障患者的手術(shù)治療中起著相當(dāng)重要的作用。

3.2 術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及處理措施 較多文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道了小切口和超聲乳化術(shù)在高齡白內(nèi)障摘出術(shù)中的對(duì)比研究結(jié)果表明高齡白內(nèi)障行小切口囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)治療，其療效與超聲乳化的手術(shù)相近，且手術(shù)操作和設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用低，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥更少。我們通過對(duì)本組病例的研究，也認(rèn)為高齡白內(nèi)障患者行小切口非超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是安全有效的。對(duì)于年齡較大、體弱多病且有強(qiáng)烈手術(shù)欲望的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率的變化，以防止心腦血管意外的發(fā)生。本組病例中，手術(shù)脫殘率為76.2%，脫盲率為92.2%，術(shù)后視力≥0.3者 176眼（76.2%），無(wú)1例全身嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后主要并發(fā)癥為角膜水腫、反應(yīng)性虹膜睫狀體炎及眼壓一過性增高，考慮原因，可能為高齡患者其角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)相對(duì)較少，細(xì)胞形態(tài)和功能也發(fā)生改變［5］，術(shù)中對(duì)損傷的敏感性高，術(shù)后修復(fù)能力也相對(duì)較差，這樣術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫甚至角膜內(nèi)皮失代償?shù)目赡苄砸矔?huì)增大；故術(shù)中手術(shù)操作一定要輕柔，避免過度進(jìn)入前房的不必要?jiǎng)幼?，且術(shù)中適當(dāng)多使用黏彈劑，對(duì)超高齡患者最好選用能形成角膜內(nèi)皮保護(hù)膜的高質(zhì)的黏彈劑如 Viscoat，Occucoat等，以減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。但同時(shí)過多使用國(guó)產(chǎn)黏彈劑，又造成術(shù)后不易徹底清除，引起術(shù)后反應(yīng)及眼壓升高。本組病例中有2例發(fā)生后囊破裂，其中1例因后囊膜鈣化，拋光時(shí)致后囊破裂，但破裂口較小，無(wú)玻璃體脫出，順利植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)；另1例娩核后發(fā)現(xiàn)后囊破裂，該例患者白內(nèi)障為過熟期，撕囊時(shí)看不清眼底紅光反射；且晶狀體核硬、大，娩核時(shí)可能發(fā)生了懸韌帶離斷致囊膜放射狀撕裂。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，高齡患者多數(shù)晶狀體核大而硬，囊膜彈性差、脆性大，懸韌帶松弛、脆弱［6］，懸韌帶對(duì)壓力和拉力的承受能力均較差，術(shù)中更易出現(xiàn)晶狀體囊膜撕裂和懸韌帶離斷等并發(fā)癥。故手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)晶體的硬度和前囊膜的仔細(xì)觀察來(lái)判斷，切勿勉強(qiáng)撕囊，造成前囊膜放射狀撕裂，撕囊或截囊前應(yīng)注意黏彈劑的用量，應(yīng)以能將晶狀體前囊膜壓平為合適，這樣會(huì)減少由于晶狀體內(nèi)壓的增高而造成囊膜放射狀撕裂的可能，術(shù)中行水分離、水分層時(shí)應(yīng)注意注水流速度以防囊袋內(nèi)壓力高造成后囊膜破裂；轉(zhuǎn)核時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，以免增加造成前囊膜放射狀裂開及晶狀體懸韌帶損傷的可能。

3.3 術(shù)后評(píng)價(jià) 本組229例231眼高齡伴全身疾病白內(nèi)障患者施行小切口非超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，經(jīng)過認(rèn)真的術(shù)前綜合因素評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分治療全身疾病，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，操作輕巧，取得了良好的手術(shù)效果，大大提高了高齡患者的生活質(zhì)量，手術(shù)脫殘率為 76.2%，脫盲率為92.2%。視力 ＜0.05者術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)均有不同程度的眼底病變，這與老年人由于視神經(jīng)細(xì)胞的自然凋亡加之常合并高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等疾病，又可引起視神經(jīng)乳頭有效灌注和視網(wǎng)膜的缺血缺氧，很容易造成缺血性改變［7］等有關(guān)。因此，術(shù)前要綜合評(píng)價(jià)，詳細(xì)交代術(shù)后視力可能恢復(fù)不理想，取得患者及家屬的理解。本組病例中視力＜0.05者雖然術(shù)后視力未達(dá)到脫殘標(biāo)準(zhǔn)，但和術(shù)前視力相比都有很大改善，均取得滿意的生活視力。

總之，術(shù)前、術(shù)后采用個(gè)體化治療全身病及心理疏導(dǎo)、耐心細(xì)致的術(shù)前充分溝通，必要時(shí)持續(xù)低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)下采用表面麻醉聯(lián)合球周麻醉，小切口非超聲乳化摘除人工晶體植入術(shù)，可使高齡白內(nèi)障患者順利安全復(fù)明，方法簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

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Small incision cataract extraction intraocular lens implantation in patients with clinical analysis

XIA Gui-lan，JIANG Ping，DENG Ji-an，et al
（Maanshan People＇s Hospital，Maanshan，Anhui 243000，China）

Objective Analysis of 80 senile cataract patients aged over the safety of small incision cataract extraction intraocular lens implantation and the clinical curative effect and how to prevent its complications.Methods In our hospital from September 2009 to December 2012 were 229 cases（231 eyes）of senile cataract patients（80）or more of relevant clinical data were retrospectively analyzed.Observation of intraoperative，postoperative complications and postoperative visual acuity and the influence of systemic disease.Results Postoperative 1 week best corrected vision＜0.05 is 7.8%，0.05 and＜0.3 16.0%，p o.3 is 76.2%.Surgery to take off the residual rate of 76.2%，the literacy rate is 92.2%.Intraoperative and postoperative complications is a major rupture of the posterior capsule，corneal edema，high intraocular pressure and anterior chamber hemorrhage.Conclusion Elderly patients with comprehensive factors evaluated before cataract surgery，surgical indications and contraindication strictly，select small incision non phacoemulsification cataract extraction combined with IOL implantation is safe and effective.

cataract；elderly patients；Small incision non-phacoemulsification emu lsification

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.041

2013-09-23，

2013-11-01）

蔣 平，女，主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼，E-mail：pingjiang127＠gmail.com