李 虎，朱永士，郭紹永

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，安徽 宿州 234000）

后腹腔鏡手術(shù)治療22例輸尿管上段結(jié)石臨床分析

李 虎，朱永士，郭紹永

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，安徽 宿州 234000）

目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法 對(duì)22例行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 22例患者結(jié)石全部順利取出，手術(shù)時(shí)間90～180 min，術(shù)中出血少，平均術(shù)后住院日7 d，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)1例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，腎積水不同程度減輕。結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，恢復(fù)快，是一種治療輸尿管上段結(jié)石的較好方法。

后腹腔鏡；輸尿管切開取石；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一，對(duì)于直徑小于 1 cm的輸尿管上段結(jié)石，首選體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）［1］，但對(duì)于結(jié)石較大（直徑≥1 cm），停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（≥60 d），則ESWL效果較差［2］，過(guò)去通常采用開放手術(shù)治療，目前多采用腔鏡手術(shù)治療替代，我科2011年10月—2012年12月采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石22例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例患者中男15例，女7例；年齡26 ～65歲，平均年齡49.4歲。22例患者均為輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)14例，右側(cè)8例，結(jié)石直徑1.1～2.5 cm，有腰腹部疼痛癥狀16例，有腎區(qū)叩擊痛 18例。22例患者均不伴有血尿及發(fā)熱癥狀，病史均大于 6個(gè)月，且有不同程度的腎積水，11例患者行 ESWL多次治療，效果欠佳。所有患者均行B超、CT、IVU檢查，診斷明確。

1.2 治療方法 術(shù)前導(dǎo)尿并留置尿管，氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉成功后，患者健側(cè)臥位，墊高腰部，常規(guī)消毒鋪巾。取十二肋緣下與腋后線交界處長(zhǎng)約2 cm手術(shù)切口（A點(diǎn)），切開皮膚、皮下組織，大彎血管鉗交叉鈍性分離腰背諸肌，刺破腰背筋膜，手指鈍性分離腹膜后間隙，順利置入自制擴(kuò)張氣囊，注水500 mL，擴(kuò)張5 min后取出。手指指引下，分別于十二肋緣下與腋前線交界處（B點(diǎn)），髂嵴上緣二指與腋中線交界處（C點(diǎn)）取1、2 cm切口，分別置入直徑 0.5 cm、1.0 cmTROCAR，A點(diǎn)置入直徑1.0 cmTROCAR，注入二氧化碳?xì)怏w達(dá) 15 mmHg，建立后腹腔手術(shù)空間。電鉤鈍銳結(jié)合切開腎筋膜及腎周脂肪，尋及腎下級(jí)，向下沿腰大肌表面游離，將腹膜后脂肪掀向內(nèi)側(cè)，尋及上段輸尿管，沿輸尿管向腎盂方向解剖，尋及輸尿管結(jié)石嵌頓處，其上段輸尿管擴(kuò)張明顯。輸卵管夾持鉗固定結(jié)石上方輸尿管，利用膽道切開刀將輸尿管縱行切開，將結(jié)石取出體外。有肉芽增生者同時(shí)切除肉芽組織送病理檢查。利用斑馬導(dǎo)絲、頂桿通過(guò)吸引器腔道將一根 F5雙J管置入輸尿管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，術(shù)畢留置腹膜后多孔引流管一根。

2 結(jié)果

22例患者結(jié)石均順利取出，手術(shù)時(shí)間 90～180 min，無(wú)腸管及其他臨近器官損傷，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間 1～3 d，腹膜后引流管術(shù)后5～6 d拔除，尿管6～7 d拔除，術(shù)后1月膀胱鏡下取出體內(nèi)雙 J管，復(fù)查 B超無(wú)一例結(jié)石殘留。所有患者均未輸血，均未發(fā)生術(shù)后尿路感染，均無(wú)漏尿發(fā)生，隨訪6 ～18個(gè)月，腎積水減輕，無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，臨床治療的目的是最大限度去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。治療的方法有 ESWL、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管切開取石術(shù)、藥物促排石治療等。對(duì)于結(jié)石直徑≤0.6 cm，表面光滑，無(wú)結(jié)石以下尿路梗阻且停留在局部少于 2周，可使用藥物促排石治療［1］。對(duì)于中、下段輸尿管結(jié)石，URL是有效和安全的治療方法，可作為治療中、下段輸尿管結(jié)石的首選方法［3］。由于 ESWL具有更好的療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，無(wú)論為原位結(jié)石或退回腎盂結(jié)石，ESWL應(yīng)該作為小于 1 cm上段輸尿管結(jié)石的首選治療。ESWL治療效果與結(jié)石大小有關(guān)，結(jié)石直徑大于 1 cm時(shí) ESWL的療效明顯下降［2］。PCNL對(duì)結(jié)石直徑在1 cm以上，息肉包裹，梗阻嚴(yán)重，合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻等需要經(jīng)皮腎鏡一并處理的輸尿管上段結(jié)石是合理的選擇。然而，PCNL雖能快速清除結(jié)石，但該術(shù)式有一定的出血及感染發(fā)生率，需要手術(shù)者有很高的操作技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)操作者要求較高［4］。URL對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，往往存在進(jìn)鏡困難，結(jié)石易移位，結(jié)石清除率不高，常需多次手術(shù)的弊端。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時(shí)處理；結(jié)石直徑大于1 cm，需行多次ESWL或 URL治療；結(jié)石嵌頓致輸尿管嚴(yán)重梗阻，輸尿管黏膜水腫；結(jié)石被炎性息肉包裹或合并上尿路感染；輸尿管扭曲估計(jì) ESWL或 URL治療比較困難的輸尿管上段結(jié)石是一種不錯(cuò)的選擇，也是 ESWL和URL治療失敗后的一種較好補(bǔ)救方法［5］。與 PCNL相比，腹腔鏡切開取石術(shù)具有出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［6］。與URL相比，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有結(jié)石清除率高，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)［7］。輸尿管切開取石術(shù)有開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多［8］，目前已很少應(yīng)用。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，經(jīng)腹腔途徑具有視野及操作空間大的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中尿液、膿液易污染腹腔，對(duì)腸道及腹腔內(nèi)其他臟器影響較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。經(jīng)腹膜后途徑不進(jìn)入腹腔，無(wú)需切開腹膜，不受腹腔內(nèi)臟器干擾，暴露簡(jiǎn)便，受限制少，可最大限度的避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，因此，更符合泌尿外科的手術(shù)原則。有腹部或腰部手術(shù)史患者，腹腔或后腹腔黏連較重，則不宜行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。

本組有22例患者經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)一例發(fā)生結(jié)石殘留，均未發(fā)生感染、漏尿、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。我們認(rèn)為后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快，效果好，是治療輸尿管上段結(jié)石的一種安全有效的方法。在診療過(guò)程中我們的體會(huì)是：（1）行 ESWL治療失敗的患者，由于局部組織水腫較劇，不宜立即手術(shù)治療，待水腫消退后再行手術(shù)，可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）對(duì)于合并感染的患者，如非嚴(yán)重感染，無(wú)需等待感染徹底治愈即可行手術(shù)治療；（3）遇到輸尿管組織水腫較重時(shí)，為避免縫合打結(jié)時(shí)組織切割，可不必打結(jié)，收緊縫線后，用HEMLOCK夾住縫線即可；（4）在向輸尿管近端內(nèi)放置雙 J管時(shí)，將其一端卷曲剪去1／4，更利于將雙 J管順利置入腎盂內(nèi)。

［1］ 那彥群，葉章群，孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：267-279.

［2］ 張燕賓，何家揚(yáng)，施國(guó)偉.體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石療效分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（1）：64-66.

［3］ 劉志斌，張正偉，楊佳全，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（9）：978-980.

［4］ 楊文增，郭景陽(yáng).經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2013，30（1）：81-86.

［5］ Leonardo C，Simone G，Rocco P，et al.Laparoscopic ureterolithotomy：minimally invasive second line treatment［J］.Int Urol Nephrol，2011，43（3）：651-654.

［6］ 吳敏紅，顧紅勇，余知靈，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（1）：56 -57，59.

［7］ Fang YQ，Qiu JG，Wang DJ，et al.Comparative study on ureteroscopic lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy for treatment of unilateral upper ureteral stones［J］.Acta Cir Bras，2012，27（3）：266-270.

［8］ Falahatkar S，Khosropanah I，Allahkhah A，et al.Open surgery，laparoscopic surgery，or transureteral lithotripsy-which method？Comparison of ureteral stone management outcomes［J］.J Endourol，2011，25（1）：31-34.

A clinical analysis of retroperitoneal laparoscopic surgical treatment for 22 cases of upper ureteral calculi

LI Hu，ZHU Yong-shi，GUO Shao-yong
（Department of Urology，Wanbei Coal-electricity Group General Hospital，Suzhou，Anhui 234000，China）

Objective To explore the clinical curative effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteral calculi.Methods The clinical data of 22 cases by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy were retrospectively analyzed.Results The stones in 22 cases were completely removed，duration of operation 90～180 min，less bleeding during surgery，postoperative hospital stay 7 days on average，which had good postoperative recovery without surgical complications.The postoperative follow-up of 6 months to 18 months revealed that hydronephrosis of all the 22 patients in different degree reduced.Conclusions Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is a better method for the treatment of upper ureteral calculi because of less trauma，shorter hospital stay，less cost and faster recovery.

retroperitoneal laparoscopy；ureterolithotomy；upper ureteral calculi

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.049

2013-09-12，

2013-10-11）