嚴(yán)加潔 何金愛 廖秋英 黃果花 李倩玲 劉玉瑤

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510630）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），適用于化療及需要長期輸液的患者。通過PICC導(dǎo)管將藥物直接輸?shù)窖髁看蟮闹行撵o脈，不僅避免了藥物對血管的刺激及損傷，還減輕了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，保證了治療的順利進(jìn)行［1］。PICC導(dǎo)管的應(yīng)用對置管要求高，為了保證置管安全性，由接受過PICC規(guī)范化理論與技能培訓(xùn)、通過考核并且得到資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)理人員，才能勝任PICC置管工作。2011年8月～2013年8月，我院共對15位護(hù)士進(jìn)行PICC置管操作技能培訓(xùn)，現(xiàn)將培訓(xùn)PICC置管技能的影響因素及學(xué)習(xí)過程中的常見問題進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn) （1）大專以上學(xué)歷；（2）護(hù)理師職稱以上資格；（3）從事臨床護(hù)理工作≥5年；（4）接受PICC置管理論標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)并且已通過理論考核和模型操作考核合格；（5）愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意參加本研究者；（2）操作PICC置管例數(shù)不足15例者。15位參加培訓(xùn)的護(hù)士均為女性；年齡26～42歲，平均（32.80±4.80）歲；工作年限5～24年，平均（11.90±5.63）年；本科13人，大專2人；主管護(hù)師3人，護(hù)理師12人。每一位護(hù)士置管15例。護(hù)士所在科室分別為腫瘤科8人，血液科、神經(jīng)內(nèi)科各2人，乳腺外科、消化內(nèi)科、中心注射門診各1人。

1.1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合PICC置管適應(yīng)征并簽署置管知情同意書；（2）根據(jù)2011年版《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》對患者置管血管狀況評級為0、Ⅰ、Ⅱ級的患者（血管評級見附錄）。

1.1.3 患者排除標(biāo)準(zhǔn) （1）煩躁或精神異常，不能配合操作者；（2）預(yù)定置管側(cè)有放射治療史者；（3）預(yù)定置管側(cè)有腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)壓迫者。

本研究中留置三向瓣膜式PICC導(dǎo)管患者共計225例。男性124例，女性101例；年齡14～90歲，平均年齡（54.99±16.66）歲；患者診斷為腸癌28例，肺癌27例，乳腺癌20例，鼻咽癌17例，白血病16例，食管癌、腦梗塞、腦膜炎各12例，胃癌10例，淋巴瘤8例，肝癌、子宮內(nèi)膜癌各5例，卵巢癌、胰腺癌、腦出血、缺血缺氧性腦病各4例，其它診斷12例；從右側(cè)上臂置管130例，左側(cè)上臂置管95例；由貴要靜脈穿刺置管142例，正中靜脈55例，頭靜脈28例。

1.2 導(dǎo)管與材質(zhì) 統(tǒng)一使用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管與穿刺包，采用傳統(tǒng)非B超引導(dǎo)下置管方法進(jìn)行操作置管。

1.3 培訓(xùn)方法 培訓(xùn)老師對護(hù)士進(jìn)行的每一例置管操作過程全程觀察，根據(jù)2010年版《靜脈輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》中的《PICC穿刺操作評價表》對置管過程進(jìn)行綜合評價，記錄操作過程扣分點，并記錄穿刺次數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、置管時間、護(hù)士在學(xué)習(xí)置管技能期間所在科室的置管量等。分析影響護(hù)士掌握置管技能的因素，總結(jié)評價表中扣分點、分析學(xué)習(xí)過程中常見問題。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士資歷對操作技能評價分?jǐn)?shù)的影響 經(jīng)Kruskal－Wallis H秩和檢驗，χ2＝6.70，P＝0.721，即護(hù)士的年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限對其操作技能平均穿刺操作評價分?jǐn)?shù)無影響。

2.2 科室月平均置管量和操作間隔時間與穿刺操作評價分?jǐn)?shù)（表1）。

表1 護(hù)士所在科室月平均置管量和操作間隔時間與穿刺操作評價分?jǐn)?shù)的關(guān)系

經(jīng)直線相關(guān)分析，可以認(rèn)為護(hù)士所在工作科室月平均置管例數(shù)與平均穿刺操作評價分?jǐn)?shù)之間存在正的直線相關(guān)關(guān)系（n＝0.589，P＝0.021），平均操作間隔時間與平均操作評價分?jǐn)?shù)之間存在負(fù)的直線相關(guān)關(guān)系（n＝－0.708，P＝0.003），即工作科室月平均置管例數(shù)多、平均操作間隔時間短，平均穿刺操作評價分?jǐn)?shù)高。

2.3 學(xué)習(xí)過程中常見問題（表2）

表2 護(hù)士學(xué)習(xí)過程常見問題

3 討論

3.1 學(xué)習(xí)環(huán)境中置管量對學(xué)習(xí)過程的影響 在本研究中護(hù)士的學(xué)習(xí)環(huán)境即為其所處的工作科室。本研究結(jié)果可見，平均穿刺操作評價分?jǐn)?shù)與科室月平均置管量呈正相關(guān)關(guān)系，即置管例數(shù)多有益于操作者把握操作標(biāo)準(zhǔn)、掌握操作技能。置管例數(shù)多的學(xué)習(xí)環(huán)境，可以為學(xué)習(xí)者提供更多的見習(xí)和參與輔助置管、實踐操作的機會。臨床見習(xí)學(xué)習(xí)是理論聯(lián)系實際的橋梁，是學(xué)員從教室走向臨床、從理論走向?qū)嵺`的重要階段［2－4］。見習(xí)和輔助他人操作置管的過程也是一個學(xué)習(xí)的過程，通過見習(xí)，有助于學(xué)習(xí)者熟悉操作流程、理解和鞏固所學(xué)理論知識及操作標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)其掌握操作技能。

3.2 操作間隔時間對學(xué)習(xí)過程的影響 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士置管穿刺操作評價分?jǐn)?shù)置管間隔時間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即置管間隔時間短，穿刺操作評價分?jǐn)?shù)高。德國著名心理學(xué)家艾賓浩斯認(rèn)為記憶和遺忘是時間的函數(shù)，根據(jù)他的實驗結(jié)果繪成描述遺忘進(jìn)程的曲線顯示［5－6］，在結(jié)束學(xué)習(xí)間隔1d之后，記憶量減為學(xué)習(xí)當(dāng)時記憶量的33.7%，第2天記憶量為27.8%，直至第6天記憶量為25.4%，此后隨著時間的推移至一個月后，記憶量約為21.1%。若間隔時間過長，遺忘記憶量多，會導(dǎo)致學(xué)習(xí)者遺忘操作步驟和重點操作環(huán)節(jié)。多項研究［7－9］顯示，提高操作頻度、縮短操作間隔時間，有助于學(xué)習(xí)者對操作流程的記憶和熟悉、對重點操作環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)的理解和記憶，對學(xué)習(xí)者盡快掌握操作技能起到積極的促進(jìn)作用。因此，建議學(xué)習(xí)置管技能時縮短操作間隔時間，讓學(xué)習(xí)者及時地復(fù)習(xí)、鞏固學(xué)習(xí)的內(nèi)容，促進(jìn)其盡快掌握操作技能。

3.3 學(xué)習(xí)置管操作技能過程中常見問題 本研究結(jié)果可以看出，學(xué)習(xí)置管技能時常見的問題有：對置管患者健康教育與指導(dǎo)不足、穿刺成功退出穿刺針芯時按壓血管手法不正確、導(dǎo)管尖端異位和一次穿刺失敗。在學(xué)習(xí)置管操作技能初期，由于操作者對操作流程及重點操作環(huán)節(jié)不熟悉，動作不連貫，置管經(jīng)驗缺乏，信心不足，心理緊張，正處于學(xué)習(xí)摸索時期，因此，會發(fā)生一次穿刺不成功，以及操作者在開始置管前未指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中配合動作，或在置管過程中忽略指導(dǎo)患者做配合動作的情況，從而增加了導(dǎo)管尖端異位的風(fēng)險，發(fā)生導(dǎo)管尖端異位。此外在穿刺成功退出穿刺針芯后按壓血管手法不正確，導(dǎo)致術(shù)中出血較多。

3.4 建議 （1）建議護(hù)士在具有靜脈治療專科培訓(xùn)基地的醫(yī)院學(xué)習(xí)PICC置管操作技能，培訓(xùn)基地應(yīng)具有充足的置管量；（2）學(xué)習(xí)者在模型上練習(xí)置管操作過程時，應(yīng)注重將模型當(dāng)作真實的患者來進(jìn)行操作練習(xí)，練習(xí)過程中注重與“患者”的溝通交流和指導(dǎo)。通過反復(fù)多次練習(xí)熟悉操作流程，提高信心。

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