眭文潔 葛國(guó)曙 李春會(huì) 沈艷

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006）

近年來(lái)，護(hù)理會(huì)診解決了臨床疑難危重病人的護(hù)理問(wèn)題及突發(fā)事件救護(hù)等難點(diǎn)，提高了危重病人的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理會(huì)診是保障病人安全的有效舉措之一。長(zhǎng)期以來(lái)，手工填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單存在書(shū)寫(xiě)繁瑣、檢索缺如、質(zhì)控困難、缺乏可持續(xù)追溯等問(wèn)題，亟待解決。我院在當(dāng)前使用的電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，與本院信息處和電腦公司共同設(shè)計(jì)制作了電子護(hù)理會(huì)診單，自2012年7月應(yīng)用于臨床以來(lái)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 電子護(hù)理會(huì)診單的設(shè)計(jì) 電子護(hù)理會(huì)診單將會(huì)診申請(qǐng)單與會(huì)診意見(jiàn)單合二為一。眉欄部分為基本信息，包括姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、會(huì)診類(lèi)型。正文上半部分申請(qǐng)單有簡(jiǎn)要護(hù)理病史（包括入院原因、護(hù)理查體陽(yáng)性體征、護(hù)理診斷）、請(qǐng)求會(huì)診目的和要求、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)人、日期、時(shí)間；下半部分有護(hù)士會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診科室、會(huì)診護(hù)士、日期、時(shí)間。

申請(qǐng)護(hù)士以用戶名、密碼進(jìn)入電子病歷護(hù)士工作站，點(diǎn)擊需會(huì)診病人，打開(kāi)護(hù)理會(huì)診單界面，系統(tǒng)自動(dòng)顯示該病人的基本信息、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)人、日期、時(shí)間。填寫(xiě)簡(jiǎn)要病史可在同一界面通過(guò)電子查閱醫(yī)生病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑系統(tǒng)、各種檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等，根據(jù)需要拖拽；請(qǐng)求會(huì)診目的和要求從下拉框中選擇。

會(huì)診護(hù)士以用戶名、密碼進(jìn)入電子病歷護(hù)士工作站，在本科室即可了解病人基本情況，現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診結(jié)束，填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診意見(jiàn)，系統(tǒng)自動(dòng)顯示被邀請(qǐng)會(huì)診科室、會(huì)診護(hù)士、日期、時(shí)間。

護(hù)士工作站提供的功能包括：（1）查閱護(hù)理會(huì)診病歷；（2）按會(huì)診病區(qū)、被邀請(qǐng)會(huì)診護(hù)士、會(huì)診目的、會(huì)診類(lèi)型等項(xiàng)目匯總統(tǒng)計(jì)；（3）各會(huì)診病區(qū)任意時(shí)間段的病人會(huì)診情況匯總統(tǒng)計(jì)；（4）護(hù)理會(huì)診質(zhì)量控制。

1.2 臨床應(yīng)用 由護(hù)理部組織護(hù)理會(huì)診中心成員和臨床護(hù)士共同培訓(xùn)，了解手工護(hù)理會(huì)診單與電子護(hù)理會(huì)診單的不同之處，著重介紹電子會(huì)診單填寫(xiě)的流程、注意事項(xiàng)、會(huì)診中心成員的權(quán)限以及如何查閱、匯總資料，告知護(hù)士有科研需求，可由護(hù)理部設(shè)定權(quán)限，向其開(kāi)放會(huì)診資料。所有護(hù)理人員接受培訓(xùn)后，能熟悉電子護(hù)理會(huì)診單的功能，熟練掌握錄入的方法，并按要求正確填寫(xiě)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 將手工書(shū)寫(xiě)的80份護(hù)理會(huì)診單和電子錄入的65份護(hù)理會(huì)診單進(jìn)行質(zhì)量比較，內(nèi)容包括：記錄完整2分，字跡端正1分，格式規(guī)范2分，病情描述2分，資料保存2分，總分10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 效果

2.1 手工護(hù)理會(huì)診單書(shū)寫(xiě)與電子護(hù)理會(huì)診單書(shū)寫(xiě)效率比較 2012年7月～2013年12月，隨機(jī)選取護(hù)理會(huì)診病人50例，每例會(huì)診申請(qǐng)單由同一名護(hù)士先電子錄入，再手工填寫(xiě)；會(huì)診意見(jiàn)也由同一名護(hù)士先電子錄入，再手工填寫(xiě)，然后統(tǒng)計(jì)兩種記錄方法耗費(fèi)的時(shí)間，最后統(tǒng)計(jì)50例入選護(hù)理會(huì)診單兩種記錄方式的耗費(fèi)時(shí)間（表1）。

表1 同一護(hù)士手工與電子護(hù)理會(huì)診單書(shū)寫(xiě)時(shí)間比較（s，s）

表1 同一護(hù)士手工與電子護(hù)理會(huì)診單書(shū)寫(xiě)時(shí)間比較（s，s）

項(xiàng)目 手工（n＝50） 電子（n＝50）t P 37.60±5.18 0.00±0.00 51.381 0.000入院原因 64.90±11.45 22.50±2.90 27.648 0.000護(hù)理查體陽(yáng)性體征 219.40±36.36 102.50±9.91 21.344 0.000護(hù)理診斷 55.60±25.53 51.70±20.07 2.754 0.008會(huì)診目的和要求 20.30±5.66 6.80±2.42 15.280 0.000申請(qǐng)科室信息 18.10±3.77 0.00±0.00 34.551 0.000被邀科室信息 101.93±6.35 5.00±0.00 24.605 0.000會(huì)診意見(jiàn) 222.20±76.65 211.50±71.63 3.722 0.001總時(shí)間病人基本信息650.40±90.34 400.00±79.53 36.259 0.000

表1可見(jiàn)，8個(gè)項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)時(shí)間在電子護(hù)理會(huì)診單實(shí)施前后差異有顯著意義（P＜0.05），實(shí)施后平均書(shū)寫(xiě)總時(shí)間從（650.40±90.34）s降低到（400.00 ±79.53）s。單項(xiàng)節(jié)省時(shí)間最為明顯的是護(hù)理查體陽(yáng)性體征書(shū)寫(xiě)時(shí)間，從（219.40±36.36）s降低到（102.50±9.91）s。

2.2 電子護(hù)理會(huì)診單實(shí)施前后會(huì)診單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（表2）采用手工書(shū)寫(xiě)與電子錄入護(hù)理會(huì)診單，會(huì)診單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的差異有顯著意義（P＜0.05），實(shí)施電子護(hù)理會(huì)診單后護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所提高。

表2 應(yīng)用電子護(hù)理會(huì)診單前后會(huì)診單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較（s，分）

表2 應(yīng)用電子護(hù)理會(huì)診單前后會(huì)診單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較（s，分）

書(shū)寫(xiě)方式 樣本數(shù) 得分t P手工組 80 9.21±0.50－8.338 0.000電子組65 9.82±0.38

3 討論

3.1 電子護(hù)理會(huì)診單，提升工作效率 護(hù)理電子病歷中每個(gè)護(hù)理表單的設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮使用表單的時(shí)間與成本、表單的連續(xù)性與信息的再利用、記錄的質(zhì)量控制等［1］。電子護(hù)理會(huì)診單對(duì)一些基本項(xiàng)目，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)填寫(xiě)；將一些常用數(shù)據(jù)做成標(biāo)準(zhǔn)化字段，記錄時(shí)選擇下拉框就可以完成錄入過(guò)程；對(duì)簡(jiǎn)要病史、護(hù)理查體陽(yáng)性體征的描述，通過(guò)查閱電子病歷，選擇有價(jià)值的數(shù)據(jù)，拖拽至?xí)\申請(qǐng)單頁(yè)面。實(shí)施電子護(hù)理會(huì)診單相對(duì)減少了文字記錄量，縮短了護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率。

3.2 電子護(hù)理會(huì)診單便于實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范護(hù)理行為 電子病歷的智能化提醒和實(shí)時(shí)監(jiān)控，保障了護(hù)理病歷質(zhì)控的可持續(xù)性改進(jìn)［2］。手工護(hù)理會(huì)診單存在缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)控，出現(xiàn)記錄隨意性較大，普通會(huì)診或急會(huì)診時(shí)間延后，追溯不易等問(wèn)題。電子護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單錄入后，被邀請(qǐng)會(huì)診科室護(hù)士站的電腦上出現(xiàn)消息框提醒會(huì)診護(hù)士，督促會(huì)診護(hù)士及時(shí)完成會(huì)診；護(hù)理部主任與科護(hù)士長(zhǎng)均能實(shí)時(shí)監(jiān)控全院護(hù)理會(huì)診情況，掌握全院危重病人的會(huì)診率，追溯危重病人臨床實(shí)施護(hù)理措施的連續(xù)性和完整性。

3.3 電子護(hù)理會(huì)診單可護(hù)理資源共享，促進(jìn)專(zhuān)科發(fā)展 護(hù)理會(huì)診不僅發(fā)揮了臨床專(zhuān)科護(hù)士的特長(zhǎng)，同時(shí)提高了護(hù)理資源的利用率［3］。采用電子護(hù)理會(huì)診單后，護(hù)理會(huì)診種類(lèi)、會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診人員、會(huì)診科室等情況均可在線追蹤。護(hù)理人員通過(guò)護(hù)士工作站對(duì)電子護(hù)理會(huì)診資料進(jìn)行查閱、篩選與分析，可有效提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，為跨專(zhuān)科解決護(hù)理問(wèn)題提供更多的便利。

綜上所述，采用電子護(hù)理會(huì)診單后，顯著提高了護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的效率，確保了護(hù)理會(huì)診記錄的完整性，進(jìn)一步完善了護(hù)理措施有效落實(shí)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和可持續(xù)追溯，豐富了護(hù)理電子病歷中的可利用資源，滿足了臨床護(hù)理工作的需要。

［1］ Park H，Cho IS，Byeun NS.Modeling a terminology－based electronic nursing record system：An object－oriented approach［J］.International Journal of Medical lnformatics，2007，7（76）：735－746.

［2］ 馮運(yùn)，繆薇菁，孫科芬，等.護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：485－487.

［3］ 楊彬，石正娟.綜合性醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理工作小組的發(fā)展建設(shè)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（11）：996－997.