張靈先 柳俊瑾 趙艷珍

（浙江省浦江縣人民醫(yī)院，浙江浦江322200）

高膽紅素血癥是指新生兒時(shí)期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃染的臨床癥狀，是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的疾病，也是影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的首位病因。早產(chǎn)兒黃疸癥狀重、持續(xù)時(shí)間久，且早產(chǎn)兒本身就是黃疸的高危因素，比足月兒更容易發(fā)生膽紅素腦?。?］。因此，積極預(yù)防早產(chǎn)兒高膽紅素血癥是不容忽視的臨床問(wèn)題。我院對(duì)收治的早產(chǎn)兒實(shí)施灌腸、撫觸、腹部按摩和營(yíng)養(yǎng)支持等綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)高膽紅素血癥的防治取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年9月我院產(chǎn)科出生轉(zhuǎn)入兒科的早產(chǎn)兒91例，病情相對(duì)穩(wěn)定，除外有重度窒息、重度感染的患兒。其中男52例，女39例，胎齡28～36周，平均胎齡為（31.82± 4.13）周，體重1 360～2 450g，平均（1 892±120）g。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，其中對(duì)照組45例，觀(guān)察組46例，兩組患兒孕婦年齡、孕周、產(chǎn)程用藥、患兒出生體重、性別等差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理措施 兩組患兒遵醫(yī)囑暖箱復(fù)溫，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、藍(lán)光療法、防治低血糖等綜合治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行膽紅素測(cè)定，膽紅素測(cè)定采用性能良好的JH20－1B經(jīng)皮膽紅素（TBC）測(cè)定儀檢測(cè)新生兒黃疸指數(shù)，于出生后24h開(kāi)始測(cè)定，兩組均由固定責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患兒前額及胸前數(shù)值，取平均值，詳細(xì)記錄列表，評(píng)估1次／d，綜合評(píng)估護(hù)理干預(yù)效果。觀(guān)察組患兒在與對(duì)照組相同常規(guī)及對(duì)癥護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用以下綜合干預(yù)措施：（1）患兒出生后6h內(nèi)給予溫生理鹽水洗腸。操作方法：將一次性肛管前端用液狀石蠟潤(rùn)滑，用20ml注射器抽吸39～41℃生理鹽水10～20ml，連接6～8F吸痰管并將生理鹽水充滿(mǎn)，根據(jù)早產(chǎn)兒孕周及出生體重將肛管插入直腸4～5cm，慢慢地將生理鹽水注入直腸內(nèi)，保留5～10min，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)肛管，配合腹部按摩，按摩手法為大魚(yú)肌、掌心在臍周順時(shí)針和逆時(shí)針交替環(huán)形按摩2～5min，使粘附在腸壁的胎糞黏液從腸管遠(yuǎn)端移向近端，在腸道中形成胎糞球，通過(guò)按摩刺激腸蠕動(dòng)，增進(jìn)胎糞黏液傳輸率，促進(jìn)排泄。同時(shí)來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)肛管，刺激肛門(mén)括約肌，直至胎便排出，2次／d，連續(xù)洗腸5d；（2）撫觸：在暖箱內(nèi)或輻射保暖床上，保持適宜的房間溫度28～32℃［2］，3次／d，在喂奶后1h進(jìn)行，由經(jīng)培訓(xùn)并掌握正確操作方法的護(hù)理人員對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行。撫觸時(shí)先洗凈雙手，涂以嬰兒潤(rùn)膚油，用溫暖的雙手在早產(chǎn)兒安靜時(shí)進(jìn)行，每次15～20min，撫觸同時(shí)播放溫馨、輕柔、愉快的音樂(lè)，撫觸者心情放松，充滿(mǎn)愛(ài)意，注意目光與感情交流，動(dòng)作要輕柔，力度適宜，頭頸及背部撫觸用指揉法，四肢則用擠捏法，順序依次為頭面部、胸部、腹部、下肢和脊背，以皮膚微紅為宜；（3）早期營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)：以母乳喂養(yǎng)為主，對(duì)能協(xié)調(diào)地吸吮和吞咽、臨床情況穩(wěn)定、清醒狀態(tài)、已具備可以喂養(yǎng)體征的早產(chǎn)兒，出生后在30min內(nèi)給予母乳喂養(yǎng)。對(duì)于吸吮能力差的早產(chǎn)兒可采用滴管喂養(yǎng)，從2～3滴開(kāi)始沿患兒口角緩緩滴入，并觀(guān)察患兒有無(wú)吞咽動(dòng)作，亦可誘導(dǎo)其吸吮，注意觀(guān)察面色、呼吸及有無(wú)嘔吐。對(duì)于剛出生不能吸吮的早產(chǎn)兒，采用鼻飼，均以母乳為主，量以2ml開(kāi)始，由少到多，少量多次，速度不宜過(guò)快，以免引起嘔吐。喂養(yǎng)過(guò)程要密切觀(guān)察，喂養(yǎng)后要輕輕拍背使其打嗝，后取右側(cè)臥位，抬高頭部，頭偏向一側(cè)或采取俯臥位，避免誤吸嘔吐物，造成窒息。

1.2.2 觀(guān)察項(xiàng)目 （1）記錄兩組早產(chǎn)兒胎便排盡時(shí)間；（2）每天上午9點(diǎn)由責(zé)任護(hù)士采用性能良好的JH20－1B經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀檢測(cè)前額、前胸2個(gè)部位的經(jīng)皮膽紅素值（TBC）進(jìn)行記錄，并計(jì)算兩者的均值作為患兒的TBC［3］。記錄兩組患兒2～15d的TBC值；（3）記錄兩組早產(chǎn)兒黃疸消退時(shí)間；（4）記錄兩組早產(chǎn)兒的高膽紅素血癥發(fā)生率。

1.2.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》高膽紅素血癥判定標(biāo)準(zhǔn)，血清膽紅素＞256.5μmol／L，TBC＞256.5μmol／L則判定為高膽紅素血癥［4］。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患兒黃疸情況及TBC比較（s）

表1 兩組患兒黃疸情況及TBC比較（s）

組別 例數(shù) 胎便排盡時(shí)間（h） TBC均值（μmol／L） TBC峰值（μmol／L） 黃疸消退時(shí)間（d）觀(guān)察組 46 92.86±22.55 120.73±15.73 186.73±43.26 8.28±1.98對(duì)照組 45 151.4±51.26 132.87±21.38 205.88±32.66 12.75±2.22 t 3.76 3.209 2.465 10.428 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患兒高膽紅素血癥發(fā)生情況例（%）

3 討論

早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不完全，葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶不足，常引起高膽紅素血癥，甚至發(fā)生核黃疸，核黃疸又稱(chēng)膽紅素腦病。由于大腦屏障發(fā)育不成熟，極易因高膽紅素血癥使膽紅素大量入腦與神經(jīng)細(xì)胞膜上神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂結(jié)合，在神經(jīng)細(xì)胞膜聚集沉積，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒害作用尤為明顯，使其遠(yuǎn)期智力低下、聽(tīng)力損害及神經(jīng)異常，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。所以，積極降低早產(chǎn)兒黃疸程度及縮短高膽紅素血癥持續(xù)時(shí)間，對(duì)預(yù)防早產(chǎn)兒膽紅素腦病的發(fā)生尤為重要［5］。灌腸配合腹部按摩，可通過(guò)阻斷腸肝循環(huán)，減少膽紅素腸肝循環(huán)過(guò)程中的重吸收，從而縮短早產(chǎn)兒胎便排出及排凈時(shí)間，降低其血清膽紅素水平。撫觸能使迷走神經(jīng)興奮性增加，從而使促胃液素和胰島素分泌增多，增加?jì)雰旱牟溉榱?，促進(jìn)食物消化吸收，促進(jìn)胎糞排泄。同時(shí)，撫觸也可刺激迷走神經(jīng)緊張性增高，釋放胃泌素、胰島素，增強(qiáng)早產(chǎn)兒的食欲，促進(jìn)消化吸收功能，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，減少腹脹，胃食管返流及壞死性小腸炎發(fā)生幾率，促進(jìn)胎糞中膽紅素排出體外，縮短黃疸持續(xù)時(shí)間［6］。早期成功母乳喂養(yǎng)，不僅能促進(jìn)早產(chǎn)兒消化道的發(fā)育及功能成熟，刺激胃腸激素分泌，盡快達(dá)到全腸道營(yíng)養(yǎng)，還可促進(jìn)腸道中正常菌群建立，有利于降低間接膽紅素濃度，從而減少早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：觀(guān)察組患兒的胎便排盡時(shí)間、TBC均值、TBC峰值、黃疸消退時(shí)間、高膽紅素血癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上輔以灌腸、撫觸、腹部按摩和早期營(yíng)養(yǎng)支持等綜合護(hù)理干預(yù)，可明顯降低早產(chǎn)兒出生后的膽紅素水平，有效預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，提高患兒的生存質(zhì)量。

［1］ 盧麗純，李龍平，唐翠英.護(hù)理干預(yù)防治早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的效果分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（14）：16－17.

［2］ 巫向前.兒科護(hù)理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：498.

［3］ 劉瑀，劉淑華.護(hù)理干預(yù)在防治早產(chǎn)兒黃疸中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（17）：2178－2179.

［4］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：266－269.

［5］ 王潔，周海紅，吳珺瑛.預(yù)防早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的臨床實(shí)踐［J］.山西大同大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2011，27（6）：53.

［6］ 曾蕓莉.新生兒撫觸在早產(chǎn)兒中的運(yùn)用［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（3）：74－75.