楊麗娟 李榮 周淑英

（廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院，廣東深圳518020）

室間隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，往往迅速發(fā)生急性心力衰竭、心源性休克而死亡，預(yù)后極差［1］。加強(qiáng)對該病的全面認(rèn)識，在臨床工作中提高警惕性，關(guān)注患者癥狀及體征，盡早明確診斷，予以對癥支持，維持循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定，配合急救，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，爭取早期外科手術(shù)，是提高生存率的重要因素。筆者回顧性地對比分析了48例AMI合并VSR患者的臨床特點(diǎn)及搶救和護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年9月～2013年9月收治的AMI患者中，經(jīng)臨床和超聲診斷，其中并發(fā)VSR48例（約1.03%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合AMI的診斷：（1）典型胸痛持續(xù)＞30min；（2）相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm；（3）心肌酶增高。符合VSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸骨左緣4～5肋間可聞及新出現(xiàn)的、響亮的全收縮期雜音，多伴有震顫；（2）超聲示室間隔回聲連續(xù)性中斷，有左向右分流，除外腱索斷裂；（3）通過左室造影確定VSR的部位、大小，有無室壁瘤并存。按入院時間段進(jìn)行分組，2004年9月～2009年9月收治的26例患者為對照組，2009年10月～2013年9月收治的22例患者為干預(yù)組。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、既往史及臨床特征差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以對癥護(hù)理，監(jiān)護(hù)生命體征，觀察藥物療效，記錄生命體征及中心靜脈壓的變化。迅速開通靜脈通道，及時準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物作用及副作用。囑患者絕對臥床休息以減少心肌做功。做好介入及外科手術(shù)護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 制訂搶救護(hù)理目標(biāo) 密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測心電及血壓，備好搶救用藥、除顫器、臨時起搏器、氣管插管等用物。（1）熟練完成18導(dǎo)心電圖，正確識別各種心律失常圖形，熟悉高危心律失常對癥應(yīng)用的藥物；（2）熟練掌握對癥藥物的使用方法、作用及副作用；（3）掌握各種心臟聽診方法，對VSR的發(fā)生及變化進(jìn)行動態(tài)觀察。入院即描記18導(dǎo)心電圖并定位，之后12h內(nèi)每2h描記一次并比對分析。及時發(fā)現(xiàn)室性心動過速及高度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常，即刻報告醫(yī)生，并作出準(zhǔn)確的處理及用藥配合，觀察用藥效果及病情變化，有效控制不良事件的發(fā)生。定時進(jìn)行心臟聽診，隨時觀察雜音的產(chǎn)生及發(fā)展變化，提醒醫(yī)生行心臟彩超檢查。

1.2.2.2 維持循環(huán)穩(wěn)定，藥物治療同時，適時應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） （1）置管前：全面評估外周循環(huán)狀況及準(zhǔn)備穿刺置管側(cè)肢體（右下肢多見）的動脈循環(huán)；協(xié)助醫(yī)生置入IABP導(dǎo)管并良好固定；（2）置管中：觀察反搏波形，注意循環(huán)輔助效果，監(jiān)測血壓等血液動力學(xué)參數(shù)；保持通暢，班班交接；監(jiān)測凝血相關(guān)指標(biāo)，觀察有無溶血征象；觀察有無扭曲或松脫、有無氣囊漏氣和導(dǎo)管阻塞，預(yù)防導(dǎo)管移位；每班檢查外周血管脈搏、膚色及膚溫；每日行胸部X光檢查，確認(rèn)導(dǎo)管位置；觀察術(shù)口情況，定期更換導(dǎo)管敷料，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染；（3）撤機(jī)：血流動力學(xué)平穩(wěn)后，協(xié)助醫(yī)生拔除導(dǎo)管，傷口加壓包扎，撤機(jī)后注意密切觀察生命體征變化、末梢循環(huán)及肢體活動狀況。

1.2.2.3 維持呼吸功能穩(wěn)定 患者入院后予氧氣吸入，改善心肌缺氧狀態(tài)。主要包括高流量面罩吸氧、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣或氣管插管等機(jī)械通氣治療。干預(yù)組22例患者中13例行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸。密切注意管道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、SpO2變化，監(jiān)測血?dú)?。定時吸痰，加強(qiáng)無菌操作，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，加強(qiáng)拍背體療，并注意肺功能的恢復(fù)鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 例（%）

表2 兩組生存患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸比較例（%）

3 討論

3.1 密切關(guān)注AMI合并VSR患者的危險因素及陽性體征，早期診斷，掌握搶救時機(jī) VSR是AMI后嚴(yán)重的并發(fā)癥，占AMI的1%～2%［2］。VSR在我院AMI患者中的發(fā)病率為1.03%。AMI后發(fā)生VSR的危險因素包括：高血壓、高齡、既往無心絞痛或心肌梗死、梗死相關(guān)血管的完全閉塞、缺乏側(cè)枝循環(huán)、前壁心肌梗死等［3］。本組患者平均年齡為（63.60±6.69）歲，有33例（68.8%）伴有高血壓，33例（68.8%）為廣泛前壁梗死。監(jiān)護(hù)過程中要關(guān)注癥狀及體征，對有危險因素且大面積AMI患者要密切動態(tài)觀察，及時聽診，協(xié)助早期診斷。密切關(guān)注陽性體征的變化，掌握搶救時機(jī)。

3.2 應(yīng)用IABP和呼吸機(jī)穩(wěn)定循環(huán)及呼吸功能，加強(qiáng)護(hù)理，可降低并發(fā)癥及死亡率 AMI患者心肌收縮功能受到嚴(yán)重?fù)p害，可發(fā)生心源性休克而致死亡［4］。干預(yù)組22例患者中18例（81.8%）應(yīng)用了IABP，以維持循環(huán)功能穩(wěn)定，發(fā)生心源性休克時，嚴(yán)密監(jiān)測神志及冠脈血供，如血壓下降，心率增快則為休克先兆。干預(yù)組中13例（59.1%）應(yīng)用了呼吸機(jī)輔助呼吸，4例（18.2%）應(yīng)用血液透析維持水電平衡。干預(yù)組患者心源性休克、心力衰竭、腎功能衰竭三類并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較對照組低，差異有顯著意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者應(yīng)用IABP及呼吸機(jī)維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，為患者爭取外科手術(shù)機(jī)會，提高生存率，死亡率明顯較對照組低，差異有極顯著意義（P＜0.01）。

3.3 制定個體化護(hù)理方案，有效改善心功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)，減少住院天數(shù) AMI后VSR病情兇險，預(yù)后差，如穿孔致分流量較大，常迅速發(fā)展為心源性休克。此時宜內(nèi)科保守治療，首選IABP輔助循環(huán)，配合藥物以穩(wěn)定病情，為行冠脈造影及外科手術(shù)創(chuàng)造條件。本研究中，干預(yù)組患者通過積極搶救配合，及時迅速地遵囑用藥，密切監(jiān)護(hù)生命體征及重要器官的功能，應(yīng)用IABP及呼吸機(jī)維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，提高了生存率。目前，手術(shù)修補(bǔ)AMI后并發(fā)VSR已成為挽救病人生命，改變其預(yù)后的最有效手段。干預(yù)組有5例患者，前間壁及下壁心梗伴后室間隔大面積穿孔，經(jīng)內(nèi)科積極對癥支持，病情無好轉(zhuǎn)，穿孔持續(xù)增大，急診行冠狀動脈搭橋及室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。住院28～35d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

總之，AMI后合并VSR，應(yīng)綜合評價患者的全身狀況，積極配合搶救，密切監(jiān)護(hù)病情變化，制訂個體化護(hù)理方案，評價患者的風(fēng)險，爭取外科手術(shù)時機(jī)，提高生存率。

［1］ 傅燕飛，馬敏.急性心肌梗死患者焦慮抑郁現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)危險因素分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（24）：2227－2229.

［2］ 陳在嘉，高瑞霖.冠心?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1022－1029.

［3］ Yip HK，Wu CJ，Chang HW，et al.Cardica rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era［J］.Chest，2003，124：565－571.

［4］ 孔令超.主動脈內(nèi)球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（24）：2250－2251.