姚建琴 朱一軍 吳敏 山惠萍 沈翠玲

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州215001）

腫瘤晚期患者的壓瘡預防是臨床護理的重點與難點。集束化干預是集合一系列循征基礎的治療和護理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法［1］。我院自2013年1月開始采用集束化干預策略對腫瘤晚期患者進行壓瘡預防，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腫瘤內(nèi)科3個病區(qū)2012年1月～2013年12月收治的壓瘡高危病人154例作為研究對象，其中2012年68例（945床日數(shù)）作為對照組，采用傳統(tǒng)護理方法，2013年86例（1 008床日數(shù)）作為實驗組，采用集束化干預策略。兩組患者壓瘡風險評估均為高度危險的腫瘤晚期病人，年齡、性別、病情等一般資料比較差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建壓瘡預防質(zhì)控小組 組建壓瘡預防質(zhì)控小組，小組以醫(yī)院傷口小組負責人為組長，護理部主任為督導，成員包括3個腫瘤內(nèi)科病區(qū)的護士長、床位組長。小組根據(jù)腫瘤患者壓瘡發(fā)生原因排序，對院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生的危險因素進行分析，共同討論制訂腫瘤晚期病人的壓瘡預防規(guī)范及流程。

1.2.2 培訓與分工 壓瘡預防質(zhì)控小組組長負責相關(guān)制度及流程的制訂及進行相關(guān)人員的培訓，調(diào)研和指導高?；颊邏函忣A防措施的落實；質(zhì)控組組長負責對腫瘤科護士進行培訓，內(nèi)容：壓瘡危險因素評估方法、腫瘤晚期病人發(fā)生壓瘡的主要危險因素、壓瘡預防規(guī)范及流程等。培訓結(jié)束進行考核。腫瘤科護士長監(jiān)控科內(nèi)壓瘡預防標準的執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；腫瘤科床位組長明確壓瘡預防的管理流程，嚴格按流程進行壓瘡危險因素評估，負責壓瘡預防措施的落實。

1.2.3 集束化干預措施

1.2.3.1 壓瘡風險評估 患者入院時護士應用Braden計分表進行一次系統(tǒng)性評估，根據(jù)患者情況定期復評。Braden計分≤12分預示壓瘡發(fā)生高度危險，每日復評1次；13～14分為中度危險，3d復評1次；15～16分為低度危險，每周復評1次；對高齡（≥70歲）、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重水腫患者列入比Braden評估高一級別的危險水平［2］；將強迫體位作為獨立的壓瘡危險因素。

1.2.3.2 壓力緩解與重新分布 壓瘡危險患者統(tǒng)一使用高密度海綿墊分散壓力，降低局部受壓（SOE＝A）；對合并強迫體位或極度消瘦的患者，在受壓的骨隆突部位加用多層軟聚硅酮泡沫敷料強化減壓、吸收剪切力和縮小摩擦力（SOE＝B）。

1.2.3.3 定時更換體位 移動能力1～2分的患者每2h協(xié)助更換體位1次，體位采用30°傾斜右側(cè)、背側(cè)、左側(cè)交替［3］。癌痛患者定期進行疼痛評估，落實規(guī)范化止痛，維持NRS評分＜3分，更換體位時動作宜輕微，減少牽拉以免加重患者疼痛；對不能耐受經(jīng)常更換體位的患者，用小幅度的體位變換，讓受壓的部位得到再灌注（SOE＝C）。

1.2.3.4 皮膚護理 每班評估皮膚的完整性，長期臥床患者每日用溫水清潔皮膚，皮膚干燥的部位使用尿素霜滋潤皮膚。對于潮濕度評分1～2分的患者，局部墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布墊，會陰部使用3M無痛保護膜隔離潮濕［4］。

1.2.4.5 合理營養(yǎng) 消化道梗阻、食欲不振、嘔吐、低蛋白血癥患者通知營養(yǎng)科會診，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，保證每天攝入熱量125.5～146.4kJ／（kg·d），蛋白質(zhì)1.25～1.5g／（kg·d），水1 500～2 000ml／d。

1.2.4.6 病患教育 患者入院后，對其照顧者的照顧能力進行評估，了解照顧者對壓瘡防治知識的認知情況。采用圖片、案例等方式講解壓瘡的易發(fā)性和痛苦，讓患者及家屬認識壓瘡的危害性，積極配合治療及護理。

1.3 效果評定 應用國際NPUAP－EPUAP分級系統(tǒng)進行壓瘡嚴重程度的評定［3］。院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率＝院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生數(shù)／壓瘡高危病人床日數(shù)×100%。將2013年腫瘤科院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率與2012年進行對比觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 集束化干預實施前后院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生情況比較 （例）

3 討論

3.1 腫瘤晚期病人壓瘡發(fā)生原因 （1）疼痛：1／3晚期腫瘤患者有重度疼痛［5］，在翻身牽拉時尤甚，患者常為避免疼痛而選擇單一舒適臥位，不愿變動體位，造成身體局部長期受壓；（2）強迫體位：重度胸腹水、上腔靜脈綜合征等原因必須半臥位或端坐位來緩解癥狀，患者腰骶部皮膚長時間受剪切力和垂直壓力的作用，在血管走行的垂直方向上拉伸、扭曲血管，兩者起著協(xié)同作用，在同樣時長的壓力下更易發(fā)生壓瘡；（3）皮膚潮濕環(huán)境：包括大小便失禁、放射性腸炎引起的腹瀉、直腸陰道漏等，皮膚受排泄物浸漬，組織結(jié)構(gòu)脆弱，在受壓牽拉摩擦時容易破損；（4）水腫：晚期腫瘤患者嚴重水腫，外周阻力增加，造成組織代謝障礙和營養(yǎng)不良，易發(fā)生感染和局部潰瘍；（5）認知缺乏：部分患者存在絕望的負性心理，對治療護理不配合，認為生命已近終點，拒絕翻身變動體位。家屬對壓瘡缺乏認識，對壓瘡誘發(fā)因素及后果認識不足，而拒絕配合護理及使用壓瘡預防護理用品。

3.2 早期準確識別壓瘡危險因素是采取有效壓瘡預防措施的前提 我院采用Braden評分表進行壓瘡危險的動態(tài)評估。但在腫瘤科使用Braden評分表評估時發(fā)現(xiàn)，分值與實際壓瘡高風險有差異；腫瘤晚期患者由于疼痛、強迫體位不能定時翻身，局部受壓點發(fā)生壓瘡危險極高，但由于該類患者意識清楚、進食良好，Braden計分分值較高，護士容易忽視。故我們將年齡、重度水腫、血流動力學不穩(wěn)定、強迫體位4個要素納入壓瘡危險因素評估，對新入院患者或病情變化患者進行動態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果嚴格執(zhí)行壓瘡預防護理措施。

3.3 集束化干預策略是提高壓瘡預防效果的保證集束化是按照循證醫(yī)學的證據(jù)組合而成，即將一組單一應用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行捆綁集中應用，往往效果大于其中某項措施的單個應用。腫瘤晚期病人發(fā)生壓瘡是由多種因素綜合作用的結(jié)果，壓瘡預防難度大，發(fā)生率高，壓瘡發(fā)生后不易治愈，加重了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。本研究將科學有效的壓瘡預防干預策略系統(tǒng)化、條理化，完善了腫瘤晚期患者壓瘡預防的管理規(guī)范，增強了管理的實效。

［1］ 陳冬梅，盧玉珍.集束化干預對氣管切開患者肺部感染的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（9）：789－791.

［2］ 蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預測和預防實踐指南［M］.南京：東南大學出版社，2009，15－16.

［3］ European.Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.Prevention of pressure ulcers：Quick Reference Guide［M］.Washington DC：National Pressure Ulcer Advisory Panel，2009.

［4］ Wound Ostomy，Continence Nnrses Society.Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers『M1.WOCN Clinical Practice Guidelines No.2.Glenview，IL：Wound，Ostomy＆Continence Nurses Society.2003：1.

［5］ Bennett MI，Rayment C，Hjermstad M，et al.Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients：A systematic review［J］.Pain，2012，153：359－365.