湯文決 盛曉郁

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，江蘇蘇州215003）

低出生體重兒各器官發(fā)育均不完善，出生后一段時(shí)間內(nèi)無法從胃腸道途徑獲得足夠的營養(yǎng)，需要中長期靜脈高營養(yǎng)治療，輸入刺激性或細(xì)胞毒性藥物、高滲透壓藥液、鈣劑及血管活性藥物等。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為危重新生兒建立了可靠的靜脈通路，既保證了治療、搶救工作的正常進(jìn)行，又減輕了患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，尤其是避免了高營養(yǎng)藥物、鈣劑、血管活性藥物等液體外滲導(dǎo)致的組織水腫、壞死、瘢痕、攣縮等不良后果，同時(shí)，避免了醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。PICC置管時(shí)，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管末端定位于上腔靜脈中下段，準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管插入長度，可降低導(dǎo)管插入過淺或過深所致藥液外滲或心律失常等現(xiàn)象。但PICC置入長度的體外測(cè)量方法一直存在爭(zhēng)議，而且對(duì)早產(chǎn)兒尤其是低出生體重兒，較小的誤差也可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置的改變，目前常采用的置管過程，無直觀定位設(shè)備，臨床上只能依據(jù)對(duì)患者體表投影外測(cè)量來確定置管長度。2012年1月以來，我們使用壓脈帶進(jìn)行體外測(cè)量，提高了PICC置入上腔靜脈中下段的準(zhǔn)確率，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月18日～2013年12月18日在我院住院治療，需進(jìn)行PICC置管的低出生體重兒54例，按置管時(shí)間先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患兒性別、胎齡、置管日齡、體重、置管部位比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均采用美國BD公司提供的1.9FrPICC導(dǎo)管。置管時(shí)將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，首選貴要靜脈，其次為正中靜脈、頭靜脈等。對(duì)照組將患兒上肢外展與軀干成90°，用測(cè)量尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長度，再加0.5cm為導(dǎo)管預(yù)留置長度［1］。觀察組選擇長25cm左右的圓形壓脈帶，將患兒上肢外展與軀干成90°，經(jīng)右側(cè)頭靜脈穿刺時(shí)壓脈帶自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向，在上肢外側(cè)上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側(cè)乳頭與前正中線中點(diǎn)，經(jīng)正中及貴要靜脈穿刺時(shí)，壓脈帶自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向在上肢內(nèi)側(cè)上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側(cè)乳頭與前正中線的中點(diǎn)，再測(cè)量壓脈帶的長度為導(dǎo)管預(yù)留置長度，按置管流程規(guī)范操作，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部時(shí)，助手將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，送導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長度。固定封管，X線攝片定位。

1.3 觀察指標(biāo) PICC置管后即予X線攝片定位，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端1／3處為在位［2］，未到上腔靜脈中段為過淺，進(jìn)入右心房為過深。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患兒PICC導(dǎo)管置入長度的準(zhǔn)確率比較

3 討論

3.1 近年來，PICC置管在早產(chǎn)兒特別是極低和超低出生體重兒的應(yīng)用越來越普遍，但PICC相關(guān)并發(fā)癥是不容忽視的問題，而PICC頭端位置不當(dāng)是其中一大原因之一，低出生體重兒特別是極低出生體重兒上腔靜脈長度為2～3cm，1個(gè)月體質(zhì)量增長0.7～1.0kg，身高增長3～4cm，若導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長軸自然生長導(dǎo)致導(dǎo)管移位［3］，因此，保證PICC置入長度準(zhǔn)確是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.2 壓脈帶使用方便，可避免測(cè)量誤差。壓脈帶選用外周靜脈穿刺的圓形壓脈帶，長度為25cm左右，與常規(guī)使用的壓脈帶長度一致，取材及消毒方便，交叉感染的機(jī)會(huì)少，柔軟、又有一定韌性，可彎曲，更符合血管解剖走向，經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)，壓脈帶自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向在上肢外側(cè)上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側(cè)乳頭與前正中線中點(diǎn)，經(jīng)正中及貴要靜脈穿刺時(shí)，壓脈帶自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向，在上肢內(nèi)側(cè)上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側(cè)乳頭與前正中線的中點(diǎn)，從點(diǎn)到點(diǎn)測(cè)量，標(biāo)志具體明確，可避免測(cè)量時(shí)的人為誤差。

3.3 紙質(zhì)測(cè)量尺存在測(cè)量誤差。廠方提供體外測(cè)量定位尺為紙質(zhì)，寬度為2.5cm，沿血管走向測(cè)量長度時(shí)，上肢靜脈均測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)，存在以下測(cè)量誤差：（1）測(cè)量尺未伸直；（2）靜脈長短不同，頭靜脈走行在上臂外側(cè)，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈；貴要靜脈走行在上臂內(nèi)側(cè)穿深筋膜注入腋靜脈，再進(jìn)入鎖骨下靜脈，應(yīng)用常規(guī)測(cè)量法忽視了選擇不同血管之間存在的誤差，往往造成貴要靜脈留置過深；（3）體表標(biāo)志不明確，胸鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)面而不是一個(gè)點(diǎn)，測(cè)量標(biāo)志不具體，測(cè)量時(shí)容易存在人為偏差。

3.4 采用壓脈帶體外測(cè)量PICC置管長度準(zhǔn)確、應(yīng)用方便，可提高PICC置入上腔靜脈中下段的準(zhǔn)確率。同時(shí)避免了后裁剪導(dǎo)管過短時(shí)尾端已無多余長度的導(dǎo)管可以繼續(xù)置入，此時(shí)PICC只能當(dāng)做中長度導(dǎo)管使用；即使PICC尾端有多余長度的導(dǎo)管，指南規(guī)定［4］，操作完畢后嚴(yán)禁將體外導(dǎo)管送入體內(nèi)，以免增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率；若導(dǎo)管置入過長，必須將導(dǎo)管頭端從右心房、右心室或下腔靜脈撤出到上腔靜脈中下1／3，此時(shí)PICC尾端將冗余較長的導(dǎo)管，增加了固定和更換貼膜的難度，最主要的是，隨著患者置管肢體活動(dòng)和血液流速的作用，體外的導(dǎo)管會(huì)自動(dòng)地自由進(jìn)入體內(nèi)，這是造成導(dǎo)管局部感染的重要原因。本組有一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，為對(duì)照組，但導(dǎo)管相關(guān)感染的原因有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用壓脈帶體外測(cè)量PICC置入長度與以往測(cè)量方法相比，PICC頭端置入理想位置（SVC中下1／3）的到位率顯著提高，從而可降低由PICC頭端位置不理想而引起的靜脈炎、血栓、中心靜脈穿孔、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，保證患者安全，但此方法是否適用于其他穿刺部位，還有待進(jìn)一步研究。

［1］ 陳小霞.25例極低出生體重兒PICC置管護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2009，28（5）：672－673.

［2］ Fricke BL，Racadio JM，Duckworth T，et al.Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children：Initial catheter tip position［J］.Radiology，2005，234：887－892.

［3］ 陳玉璜，紀(jì)平，唐玲，等.極低體重兒PICC導(dǎo)管定位的臨床處理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（21）：2004－2005.

［4］ Nelson S，Valentine L，Armes S，et al.Care and maintenance to reduce vascular access complication.Nursing best practice guideline：shaping the future of nursing［J］.Registered Nurses the future of nursing.Toronto：Registered Nurses Association of Ontario，2005，234（3）：887－892.