沈?qū)幗鯊V積，林堅平，黎早敏，林明俠，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南 ?？?570311)

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較為常見的一種，好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，有關老年股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定治療的論文較多[1]。我院自2002年1月至2012年6月內(nèi)固定手術治療股骨粗隆間骨折622 例，其中老年人(60～101 歲)471 例，青壯年(19～59 歲)151 例，對151 例青壯年股骨粗隆間骨折筆者采用了動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)或解剖型鎖定鈦板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組151 例，男112 例，女39 例；年齡19～59 歲，平均40.5 歲。致傷原因：車禍傷74 例，墜落傷51 例，摔傷26 例，均為閉合性骨折。DHS治療62 例，LCP治療89 例。骨折按Evans分型，DHS組：Ⅰ型13 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型1 例；LCP組：Ⅰ型8 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型35 例，Ⅳ型29 例，Ⅴ型3 例。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。DHS組：取髖關節(jié)外側(cè)切口，暴露骨折斷端，復位后，用135°導向器于大粗隆下方約2.5 cm處向股骨頸方向打入1枚導針，C型臂X線機透視，導針應達到股骨頭軟骨下骨質(zhì)，并測量其深度，擴孔攻絲后，選擇合適的股骨頸螺釘擰入，再安置鋼板，螺釘固定，最后將連接部的加壓螺釘擰緊，大小粗隆骨塊盡量復位，大粗隆骨塊用鋼絲或普通螺釘固定(見圖1)。LCP組：取髖關節(jié)外側(cè)切口，暴露骨折端，牽引復位后用克氏針臨時固定，安裝鎖定鈦板，通過鎖定鈦板將股骨頭頸的4枚鎖定螺釘擰入，大小粗隆骨塊盡量復位，大粗隆骨塊用鋼絲或普通螺釘固定，再擰入股骨干側(cè)鎖定螺釘(見圖2)。

1.3 術后處理 患肢置于輕度外展中立位，膝下墊軟枕，術后放置引流管24～48 h。根據(jù)骨折的類型和手術方式指導康復鍛煉。DHS和LCP固定者術后6～8周患肢不負重扶拐下地，12～16周后部分負重活動，X線片示骨折愈合后棄拐負重。

a 術 前 b 術后1周 c 術后4年

圖1 DHS治療股骨粗隆間骨折手術前后X線片

a 術 前 b 術后1周 c 術后3年

圖2 LCP治療股骨粗隆間骨折手術前后X線片

1.4 術后并發(fā)癥處理 將原內(nèi)固定物取出，髖內(nèi)翻畸形者均不同意再次做矯形術，故隨訪觀察。14 例股骨頭切割者，其中3 例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死(Ⅲ期)，將DHS取出后做人工全髖關節(jié)置換；另11 例股骨頭未壞死或雖然出現(xiàn)股骨頭壞死但無塌陷者，將DHS取出后行同種異體骨和/或自體骨打壓植骨，禁止負重3個月。

2 結(jié) 果

DHS、LCP組手術時間、術中出血量、臥床時間及末次隨診Harris評分標準評定優(yōu)良率見表1。DHS、LCP組手術時間、術中出血量及臥床時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但末次隨訪Harris評分優(yōu)良率LCP組高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義。DHS組62 例，隨訪58 例，隨訪時間1～11年，發(fā)生股骨頭切割14 例，內(nèi)固定松動4 例，髖內(nèi)翻畸形4 例，內(nèi)固定失敗率達37.9%。LCP組89 例，隨訪81 例，隨訪時間1～7年，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形5 例，鈦板斷裂6 例，內(nèi)固定失敗率13.6%。

表1 DHS、LCP組觀察指標比較

3 討 論

我院自2002年1月至2012年6月內(nèi)固定手術治療股骨粗隆間骨折622 例，其中老年人471 例，青壯年151 例。與老年粗隆間骨折發(fā)病機制不同，青壯年粗隆間骨折外傷暴力大，本組車禍傷74 例，墜落傷51 例，摔倒僅26 例，且摔倒的外力也大于老年人。由于粗隆部血運豐富，股骨粗隆間骨折極少不愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，長時間臥床對于青壯年來說是非常痛苦的。因此恢復骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，使患者早日下床活動，恢復肢體功能，有效減少并發(fā)癥，已經(jīng)成為治療粗隆間骨折的共識，合理選擇手術治療方法成為治療粗隆間骨折的關鍵。

3.1 動力髖螺釘 通常低能量的損傷即能導致股骨粗隆間骨折，由于股骨粗隆部血運較好，傳統(tǒng)以DHS為代表的內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床廣泛應用，已成為粗隆間骨折手術治療的主要手段[2-4]。DHS為角度固定的側(cè)方滑動加壓鋼板，其設計符合股骨近端生物學特點，具有靜力及動力加壓的作用，DHS螺釘可在套筒內(nèi)滑動，骨折端在負重情況下可自動加壓。故DHS具有固定可靠、操作簡單、技術成熟等優(yōu)點。但是由于其屬于髓外固定方法，手術創(chuàng)傷較大，力臂較長，彎距也較大，剪切力大，此外在股骨頸內(nèi)是單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)效果不理想。本組DHS治療62 例，隨訪58 例，出現(xiàn)股骨頭切割14 例，內(nèi)固定松動4 例，髖內(nèi)翻畸形4 例，內(nèi)固定失敗率達到37.9%。分析原因，可能是由于青壯年術后一般情況恢復較快，部分患者不聽醫(yī)生的勸告，過早棄拐負重?；颊咴缙谪撝睾蟠怪眽毫ψ饔糜诠晒穷^且沿著股骨頸內(nèi)側(cè)向下傳導而導致股骨矩破壞，當這種壓力作用于內(nèi)固定后便會緩慢引起拉力螺釘切割移位。此外，術中不可忽視股骨外側(cè)壁的完整性，它是向股骨頭內(nèi)置入固定的唯一部位，它能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向，也是影響DHS穩(wěn)定的重要因素，若沒有外側(cè)骨皮質(zhì)的支撐，復位操作難度增大，術后失敗率高。鄭曉勇[5]報告外側(cè)壁破壞組使用DHS固定失敗率達50%。根據(jù)本組失敗經(jīng)驗，筆者提出，DHS只適用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，對于不穩(wěn)定型骨折，應選用LCP或防旋型股骨近端髓內(nèi)釘PFNA固定。術后要避免一些不適當?shù)幕顒?，比如負重、完全?cè)臥，否則會影響骨折和內(nèi)固定的穩(wěn)定，即使術后2個月內(nèi)骨折臨床愈合，也應該在扶拐保護下負重直至骨折完全愈合，以減少發(fā)生髖內(nèi)翻、頭釘切割、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。功能鍛煉要遵循“早活動、晚負重”的原則，以保證術后早日康復。

3.2 解剖型鎖定鈦板 治療股骨粗隆間骨折LCP是根據(jù)股骨近端外側(cè)解剖形狀所設計，鈦板呈勺狀，與股骨近端外側(cè)能很好的帖服，術中不需塑形，方便操作，節(jié)省手術時間。鎖定鈦板的釘板之間通過螺紋鎖定，構(gòu)成類似于內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu)，骨折端的穩(wěn)定是依靠釘-板之間的成角穩(wěn)定，不是板與骨面之間的摩擦力，螺釘有較好的錨合力和抗拉力，既起到維持肢體的長度，又能控制旋轉(zhuǎn)，還降低了接骨板對骨膜的壓迫，最大限度的保護骨膜血運，有利于骨折愈合。故LCP更適用于老年骨質(zhì)疏松和復雜性粉碎骨折的固定[6]。此外，鎖定釘較DHS細，對股骨近端骨質(zhì)破壞??；螺釘鎖定后遏制了螺釘?shù)幕仆顺?，降低了脫釘?shù)陌l(fā)生率。但LCP也有缺點[7]：a)相對PFNA來說，LCP需較大的切口，術中需切開復位，必定要剝離部分骨膜，增加了手術時間，增加了術中出血量；b)對于年輕人不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，由于LCP是偏軸心固定，而年輕人肌肉豐富，螺釘與骨折骨質(zhì)間有堅強的錨合力，應力就必然集中在骨折端處，易造成鈦板斷裂。本組LCP治療89 例，隨訪81 例，5 例髖內(nèi)翻畸形，6 例鈦板斷裂，無股骨頭切割病例，內(nèi)固定失敗率為13.6%，這可能與患者不遵醫(yī)囑過早負重有關。盡管國外報道LCP生物力學測試優(yōu)于DHS，但仍屬偏心的釘板固定系統(tǒng)，在固定強度上低于髓內(nèi)系統(tǒng)[8]，鎖定鈦板屬于彈性固定方式，療效依賴骨痂生長，所以不應強調(diào)術后早期負重，應循序漸進，提倡在X線片明顯骨折愈合跡象前輕輕著地鍛煉，待有明顯骨痂形成時方可完全負重鍛煉。

參考文獻：

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