涂應(yīng)兵，楊德菊，李志華，汪波，高泓一

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院骨Ⅱ科，湖北 孝感 432000)

髖關(guān)節(jié)后脫位往往是高能量損傷的結(jié)果[1]，Thompson-Epstein Ⅴ型即髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折，治療不及時(shí)會(huì)發(fā)生股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。股骨頭骨折固定方式有沉頭拉力螺釘、Herbert螺釘及可吸收生物螺釘，筆者自2009年10月至2013年1月采用手法復(fù)位加切開(kāi)復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)治療15 例Ⅴ型髖關(guān)節(jié)后脫位患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，其中男9 例，女6 例；年齡22～45 歲，平均42 歲。交通傷7 例，墜落傷6 例，運(yùn)動(dòng)傷2 例。其中2 例合并腦外傷，2 例合并胸部外傷，1 例合并腹部外傷。所有患者入院時(shí)行骨盆前后位X線片和CT平掃，明確髖關(guān)節(jié)脫位的方向及是否合并骨折(股骨頭、股骨頸或髖臼)。根據(jù)Thompson-Epstein分型，入選病例均為Ⅴ型髖關(guān)節(jié)后脫位，即髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折。股骨頭骨折按Pipkin分類(lèi)，Ⅰ型7 例，Ⅱ型6 例，Ⅳ型2 例。本組所有患者入院即刻在全麻下行手法牽引復(fù)位，均在傷后6 h內(nèi)，全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療，股骨頭骨折予可吸收螺釘內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間：傷后1～7 d，平均5 d。除1 例伴坐骨神經(jīng)損傷患者行后側(cè)入路外，其余14 例均行前側(cè)入路。

1.2 治療方法及步驟

1.2.1 牽引復(fù)位術(shù) 入院即刻在靜脈全麻下行髖關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位術(shù)，采用Allis手法，患者仰臥位，兩助手在患者兩側(cè)向下按壓髂嵴前部固定骨盆，同時(shí)在大腿根部?jī)?nèi)側(cè)向外推擠，術(shù)者屈曲患者髖、膝關(guān)節(jié)使軟組織松弛，持續(xù)縱向牽引大腿并內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，牽引下輕柔旋轉(zhuǎn)患肢使髖關(guān)節(jié)復(fù)位，感覺(jué)到哐當(dāng)一聲，即提示復(fù)位成功。無(wú)論采用何種復(fù)位方法，后脫位復(fù)位后均應(yīng)滿(mǎn)足伸髖外旋時(shí)膝關(guān)節(jié)可搭于健側(cè)腿上，此標(biāo)準(zhǔn)是確定髖關(guān)節(jié)是否復(fù)位的標(biāo)志。

1.2.2 骨牽引 手法復(fù)位成功后行患肢股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，重量為自身體重的1/9～1/7。

1.2.3 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 完善術(shù)前檢查，待患者全身情況稍穩(wěn)定后在連續(xù)硬脊膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下手術(shù)。手術(shù)入路：a)前內(nèi)側(cè)入路，從髂嵴前半部至髂前上棘作一略斜行切口，再自髂前上棘垂直向遠(yuǎn)端延伸8～10 cm，指向髕骨的外側(cè)面方向。切口利用了兩個(gè)神經(jīng)間平面[2]：淺層平面位于縫匠肌(股神經(jīng)支配)和闊筋膜張肌(臀上神經(jīng)支配)之間；深層平面位于股直肌(股神經(jīng)支配)和臀中肌(臀上神經(jīng)支配)之間，股外側(cè)皮神經(jīng)緊鄰肌間隙穿出深筋膜，予以保護(hù)，避免損傷。b)后側(cè)入路(髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路)，縱行分開(kāi)臀大肌纖維，切斷梨狀肌等短外旋肌群在股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)。顯露并復(fù)位股骨頭骨折后鉆孔、攻絲，予2枚可吸收螺釘或可吸收棒垂直骨折線固定，并埋頭。術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)障礙，骨折無(wú)松動(dòng)，透視見(jiàn)復(fù)位內(nèi)固定滿(mǎn)意后修復(fù)關(guān)節(jié)囊、短外旋肌群。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，減輕股骨頭受壓，在床上行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。預(yù)防感染、消腫治療，注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓，術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷癥狀者同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，8～12周免負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后隨訪 前3個(gè)月每月復(fù)查1次，3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查一次。行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT平掃，觀察骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能及行走功能恢復(fù)情況。依Thompson-Epstein[3]的臨床和影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患髖進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)：無(wú)痛及跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，X線示股骨頭和髖臼恢復(fù)正常的同心圓關(guān)系，臼窩光滑、無(wú)骨贅形成及軟組織鈣化；良：無(wú)痛或偶痛，輕度跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為健側(cè)的75%X線示股骨頭和髖臼恢復(fù)正常的同心圓關(guān)系，輕度骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄等創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎改變，輕微的關(guān)節(jié)囊鈣化；可：常痛但不嚴(yán)重，跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，X線片示股骨頭和髖臼恢復(fù)正常的中心同心圓關(guān)系，中度骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟組織鈣化、軟骨下骨塌陷及股骨頭的斑點(diǎn)狀改變；差，常痛需服止痛藥，明顯破行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，X線片示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭和髖臼密度增高，軟骨下骨囊性變、股骨頭變形，嚴(yán)重的骨贅形成及髖臼硬化。

2 結(jié) 果

15 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～24個(gè)月，平均18個(gè)月。14 例獲骨性愈合，未出現(xiàn)斷釘、髖關(guān)節(jié)感染、股骨頭壞死及明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。1 例(Pipkin Ⅳ型)術(shù)后骨折愈合不佳并出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷，關(guān)節(jié)功能差，患髖疼痛進(jìn)行性加重，行全髖置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)功能依據(jù)Thompson-Epstein評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6 例，良6 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率80%。

3 討 論

3.1 損傷機(jī)制 髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折相對(duì)少見(jiàn)，典型的損傷機(jī)制為沿股骨傳遞的縱向暴力作用于屈曲的髖關(guān)節(jié)上，脫位過(guò)程中屈曲的髖關(guān)節(jié)撞擊髖臼后壁產(chǎn)生的剪力損傷所致。Stannard等指出，股骨頭骨折脫位的良好預(yù)后需要行早期復(fù)位、早期穩(wěn)定、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及應(yīng)用前方入路，后方入路骨壞死概率增加3.2倍[4]。

3.2 臨床及影像學(xué)診斷 髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折常伴有其他臟器的損傷，其中以胸、腹部臟器和顱腦損傷最為常見(jiàn)，若不仔細(xì)檢查，髖關(guān)節(jié)后脫位容易因處理危及生命的頭、胸、腹部損傷而漏診。髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，下肢多處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，關(guān)節(jié)的任何運(yùn)動(dòng)均可引起劇烈疼痛，以伸髖外展時(shí)最為明顯，伴下肢短縮。若伴坐骨神經(jīng)損傷，則出現(xiàn)足趾運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。輔助檢查首選骨盆前后位X線片，通常能明確髖關(guān)節(jié)脫位。正常時(shí)股骨頭應(yīng)位于骨性髖臼中央，形似牛眼，髖臼前緣與股骨頭距離大于0.5 cm即提示存在髖關(guān)節(jié)半脫位，脫位在骨盆前后位X線片上特征性地表現(xiàn)為股骨頭與髖臼頂?shù)钠ヅ湫韵Вc健側(cè)相比后脫位最常見(jiàn)表現(xiàn)為患側(cè)股骨頭縮小，并與髖臼頂部重疊。股骨頭骨折的診斷相對(duì)困難些，為分清髖臼的碎骨塊和股骨頭骨折塊，髖關(guān)節(jié)CT檢查是非常必要的[5]。CT檢查對(duì)于股骨頭骨折、股骨頭塌陷、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)內(nèi)小碎塊、頭臼不對(duì)稱(chēng)等具有較高的敏感性，CT三維圖像還能清楚地顯示骨折的部位、大小、移位情況及骨折線走向，對(duì)骨折分型、手術(shù)指證、手術(shù)方案的制定等具有重要的指導(dǎo)意義。

3.3 復(fù)位時(shí)機(jī) 股骨頭的血運(yùn)主要由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊外組成的動(dòng)脈環(huán)與走行于股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈供應(yīng)。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折時(shí)，必定有股骨頭圓韌帶及關(guān)節(jié)囊部分損傷，關(guān)節(jié)盂與肌肉也常發(fā)生損傷，股骨頭的供血血管有不同程度的損傷，脫位的股骨頭對(duì)股骨頭供血血管的進(jìn)一步牽拉及壓迫，可導(dǎo)致血管痙攣?zhàn)兗?xì)，甚至形成血栓，血供進(jìn)一步減少或喪失。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折，因其血供的特殊性而易發(fā)生股骨頭壞死，故應(yīng)盡早明確診斷，并在受傷后6 h內(nèi)行急診手法復(fù)位，股骨頭骨折盡早手術(shù)治療，以減少晚期股骨頭缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。

復(fù)位時(shí)術(shù)者均應(yīng)施加持續(xù)的牽引力，而不是短促急迫的暴力，短促的暴力牽引可造成股骨頭軟骨關(guān)節(jié)面損傷甚至骨折，通過(guò)持續(xù)牽引及輕柔的手法力求在復(fù)位同時(shí)盡可能減少副損傷。閉合復(fù)位只可嘗試1次或2次，一旦失敗應(yīng)盡快切開(kāi)復(fù)位，以防對(duì)股骨頭的進(jìn)一步損傷。髖關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位的方法有多種，常用的有Stimson重力復(fù)位法、Allis手法復(fù)位法、Bigelow手法復(fù)位及East Baltimore提拉復(fù)位。Allis手法適用于合并其他損傷、搬動(dòng)不便者，尤其胸腹部損傷患者更適合Allis法，該法簡(jiǎn)單，操作方便。本組病例全部采用Allis手法，全麻成功后平均復(fù)位時(shí)間1～2 min。為防止再脫位及骨折移位加大，復(fù)位后行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，減輕疼痛。

3.4 手術(shù)入路 髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的指證，手法復(fù)位成功后若全身情況允許，則應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)于手術(shù)入路選擇，有前側(cè)入路和后側(cè)入路兩種，后側(cè)入路的指證包括難復(fù)性髖關(guān)節(jié)后脫位、脫位合并移位明顯的髖臼后壁骨折及復(fù)位后坐骨神經(jīng)損傷者，其余均行前側(cè)入路。本組14 例采用前側(cè)入路，1 例采用后側(cè)入路。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折以PipkinⅠ、Ⅱ型居多，骨折多位于股骨頭前內(nèi)下部，采用前側(cè)入路操作方便，顯露充分，屈髖外旋位，在無(wú)需使髖關(guān)節(jié)再次脫位的情況下即可顯露股骨頭骨折線，直視下復(fù)位骨折并垂直骨折線固定。術(shù)中要盡可能保留附于骨折塊上的任何軟組織，包括股骨頭圓韌帶，以避免損傷骨折塊的血供，減少骨折塊缺血壞死的可能。無(wú)論那一種固定方式都要保證關(guān)節(jié)面的平滑，螺釘必須置于關(guān)節(jié)軟骨面以下。本組1 例Pipkin Ⅳ合并坐骨神經(jīng)損傷患者行后側(cè)入路，因復(fù)位后股骨頭骨折塊嵌入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，14 h后經(jīng)后側(cè)入路再次脫位髖關(guān)節(jié)，行股骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后半年坐骨神經(jīng)功能恢復(fù)。其余14 例均行前側(cè)入路，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。

3.5 內(nèi)固定物選擇 本組采用可吸收骨折內(nèi)固定材料，由國(guó)產(chǎn)聚-DL-乳酸材料制成，拉伸強(qiáng)度大于等于40 MPa，彎曲強(qiáng)度大于等于80 MPa?？晌章葆斁哂幸欢ɡ旒皬澢鷱?qiáng)度，植入體內(nèi)后2 h產(chǎn)生縱向收縮及徑向膨脹[6]，對(duì)骨折部位有自動(dòng)加壓作用，使固定更牢固，且可避免對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨摩擦造成的損傷?？晌章葆斣隗w內(nèi)強(qiáng)度可維持6個(gè)月以上，能有效固定至骨折愈合，組織相容性好，其彎曲和剪切強(qiáng)度逐漸失去的同時(shí)，應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到愈合骨組織上，從而減少骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)，提供骨質(zhì)愈合必須的微小運(yùn)動(dòng)的空間，有利于骨質(zhì)愈合?？晌章葆斨踩塍w內(nèi)通常12～18個(gè)月內(nèi)完全降解吸收，在體內(nèi)最終代謝成二氧化碳和水排出體外，對(duì)骨組織生長(zhǎng)無(wú)不良影響，無(wú)金屬內(nèi)固定物留在體內(nèi)的后顧之憂。與金屬內(nèi)固定物相比，可吸收螺釘治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折彈性模量與骨組織相似[7]，屬?gòu)椥怨潭?，有利于骨折的愈合?？晌章葆攦?nèi)固定后患者行放射性影像學(xué)檢查不干擾其圖像真實(shí)性及清晰度，無(wú)金屬刺激和腐蝕作用。可吸收螺釘無(wú)磁性干擾，更適合骨折術(shù)后的MRI檢查，同時(shí)可免除乘飛機(jī)帶來(lái)的安檢困擾。本組病例采用的可吸收螺釘直徑為4 mm，較大的骨折塊一般用2枚可吸收螺釘防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，骨折片較小時(shí)一般擰入1枚可吸收螺釘予以固定，螺釘頭部須埋入關(guān)節(jié)軟骨面以下。由于髖部的特殊解剖和血供，應(yīng)用可吸收螺釘治療股骨頭骨折免去二次手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)\(yùn)的影響，理論上可降低股骨頭缺血壞死、異位骨化的發(fā)生概率。

3.6 康復(fù)及功能鍛煉 髖關(guān)節(jié)作為人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)，且為人體活動(dòng)量最大關(guān)節(jié)之一，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)性至關(guān)重要，而這一切是建立在關(guān)節(jié)面完整的基礎(chǔ)之上。術(shù)中應(yīng)盡可能的保留骨塊，解剖復(fù)位固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，而不是摘除骨塊，即使該骨塊不屬于負(fù)重區(qū)，否則將改變關(guān)節(jié)的力學(xué)結(jié)構(gòu)及應(yīng)力分布，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。由于股骨頭血供的特殊性，手術(shù)后股骨頭骨折愈合較慢，尤其是復(fù)雜的骨折，關(guān)節(jié)軟骨長(zhǎng)期不能得到充足的營(yíng)養(yǎng)，故在治療期間應(yīng)早期使用CPM機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及非負(fù)重活動(dòng)，以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)代謝，減輕或避免遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。術(shù)后拔除引流管即可以足趾踮地行走，此方式可使髖關(guān)節(jié)承受最小的壓力，并維持10～12周，待完全負(fù)重后可以開(kāi)始增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)肌力的治療。治療的目標(biāo)是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)并增強(qiáng)髖周肌群肌力，特別注重髖外展肌力的恢復(fù)，肌力恢復(fù)后即開(kāi)始本體感覺(jué)與協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，有利于最大限度地恢復(fù)患髖功能。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折應(yīng)早期明確診斷、早期閉合復(fù)位、盡早手術(shù)，經(jīng)前側(cè)入路復(fù)位骨折，采用可吸收螺釘加壓內(nèi)固定能獲得比較滿(mǎn)意的療效，同時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理危機(jī)生命的頭、胸、腹部損傷。

參考文獻(xiàn)：

[1]裴國(guó)獻(xiàn).洛克伍德-格林成人骨折[M].第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1414.

[2]邱貴興.骨科手術(shù)圖譜入路與解剖[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007：362-375.

[3]Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip；a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one yeas[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(3)：746-778.

[4]王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2583.

[5]劉志強(qiáng)，李延明，董軍政，等.Pipkin骨折16 例臨床治療報(bào)道[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(7)：660-661.

[6]周炳榮，徐耀增，謝海明，等.聚-DL-乳酸可吸收螺釘應(yīng)用于Pipkin骨折13 例：中長(zhǎng)期安全性隨訪[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，47(13)：9377-9380.

[7]鄭明偉，譚響，魏文東，等.可吸收螺釘內(nèi)固定在治療股骨頭骨折中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(8)：739-740.