葛志強(qiáng)，苗潔，李冠軍，趙洪波，仝超，臧坤，郭艷萍，劉艷芳

(冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院骨一科，河北 邯鄲 056000)

脊柱胸腰段處于胸椎后凸與腰椎前凸的移行區(qū)，也是胸椎冠狀關(guān)節(jié)面與腰椎矢狀關(guān)節(jié)面的椎小關(guān)節(jié)過渡區(qū)，同時(shí)該段脊柱缺乏胸廓、近端肋骨橫突韌帶及遠(yuǎn)端骨盆的保護(hù)，因此從生物力學(xué)角度看，該段脊柱相對(duì)垂直的區(qū)域難以對(duì)抗高強(qiáng)度損傷，易發(fā)生爆裂骨折[1]。筆者自2008年3月至2010年1月應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸腰段骨折共36 例，男25 例，女11 例；年齡21～74 歲，平均42.6 歲。致傷原因：交通事故13 例，高處墜落傷18 例，重物壓砸傷5 例。損傷節(jié)段：T113 例，T1216 例，L114 例，L23 例。術(shù)前常規(guī)X線檢查、行傷椎和相鄰的正常椎體椎弓根CT掃描檢查，明確骨折類型、鄰近椎椎弓根的解剖指標(biāo)及術(shù)后置釘位置。36 例患者20 例無神經(jīng)癥狀，傷椎壓縮1/2～2/3，椎管內(nèi)占位小于10%～40%。16 例有下肢、鞍區(qū)感覺麻木，無肌力改變。術(shù)后拍腰椎正側(cè)位X線片和椎管與釘?shù)垒S位CT掃描，了解椎弓根釘是否誤入椎管、椎間隙及有無神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)矢狀徑改變。術(shù)后第3、6、12個(gè)月拍X線片復(fù)查，觀察椎體高度、Cobb角等變化，了解是否有斷釘、退釘及骨折愈合情況，椎管CT掃描了解術(shù)后椎管骨塊占位率改變。

1.2 手術(shù)方法 全麻后患者俯臥于可透視手術(shù)床上，胸部?jī)蓚?cè)及髂部墊枕，腹部懸空。術(shù)前定位標(biāo)記，透視下水平位保持與終板平行，兩側(cè)椎弓根根部即“眼睛”對(duì)稱。用4枚克氏針平行及垂直棘突連線投射線通過“眼睛”外緣切線與“眼睛”交點(diǎn)，確定傷椎階段上下相鄰兩個(gè)椎骨4個(gè)椎弓根的開口部位，并以劃線筆在皮膚上作出標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標(biāo)記處分別作4個(gè)1.5 cm縱形切口，切開皮膚及深筋膜，C型臂引導(dǎo)下用空心手錐針尖以“眼睛”外上象限左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)方向?yàn)樽倒朦c(diǎn)，水平位保持與終板平行、矢狀位向內(nèi)傾斜10°將其置入傷椎上、下椎體的椎弓根內(nèi)。置入定位針，用空心絲攻擴(kuò)大釘?shù)篮螅锰结槾_定釘?shù)浪谋谕暾?，測(cè)量深度，擰入合適的長(zhǎng)尾定向椎弓根螺釘(沿導(dǎo)針擰入長(zhǎng)尾可折U形空心椎弓根釘)。調(diào)整U型開口方向一致，預(yù)彎連接棒，利用六方轉(zhuǎn)棒器固定，使弧度向前，通過椎旁肌深層置入預(yù)彎好的連接棒。固定遠(yuǎn)端螺帽，用體外撐開器雙側(cè)同時(shí)撐開后擰緊近端螺帽，使傷椎前后方拉伸復(fù)位，C型臂透視后凸畸形矯正情況，滿意后沖洗縫合切口，無需引流，棉墊腹帶加壓包扎。手術(shù)置釘過程見圖1。術(shù)后第3天即開始支具保護(hù)下下床行走，傷口愈合出院。骨愈合后去除支具保護(hù)，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，恢復(fù)患者胸腰椎活動(dòng)度，患者術(shù)后1年左右骨折愈合后取出內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.3 術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)觀察 Cobb角：胸腰椎側(cè)位X線片上傷椎上位椎體上終板線的垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的交角。

圖1 手術(shù)置釘過程

椎體前緣高度(%)：傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2)×100%。

椎體后緣高度(%)：傷椎后緣高度/(傷椎上位椎體后緣高度/2+傷椎下位椎體后緣高度/2)×100%。

椎間隙高度(mm)：傷椎體與傷椎上位椎體間高度。

椎管骨塊占位率(%)：傷椎椎管水平位CT掃描，突入椎管骨塊的面積與椎管面積之比×100%。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間40～60 min；術(shù)中出血量20～100 mL，平均60 mL；術(shù)中X線透視時(shí)間平均2 min；住院10～30 d，平均14 d。36 例隨訪10～12個(gè)月，平均11個(gè)月。下肢、鞍區(qū)感覺麻木16 例。患者術(shù)后第3天即開始支具保護(hù)下下床行走，傷口愈合出院，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，恢復(fù)患者胸腰椎活動(dòng)度。術(shù)后4周～6個(gè)月感覺麻木完全消失，術(shù)后矯正椎體高度無明顯丟失，未出現(xiàn)繼發(fā)性脊柱后凸畸形。術(shù)中、術(shù)后復(fù)查無椎弓根釘誤入椎管、椎間隙，術(shù)前神經(jīng)癥狀均消失。術(shù)后傷口愈合出院，術(shù)后1年左右骨折愈合后取出內(nèi)固定物?；颊哂跋駥W(xué)

指標(biāo)Cobb角、椎體前緣高度、椎間隙高度術(shù)后較術(shù)前均有顯著的恢復(fù)(P<0.05)，椎管骨塊占位率較術(shù)前明顯改變(見表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖2～7。

圖2 胸腰段爆裂骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3 胸腰段爆裂骨折術(shù)后X正側(cè)位線片

圖4 胸腰段爆裂骨折術(shù)前CT 圖5 胸腰段爆裂骨折術(shù)后CT 圖6 術(shù)后CT示椎弓根釘準(zhǔn)確置入 圖7 術(shù)后手術(shù)切口大體照

3 討 論

隨著高處墜落傷、車禍傷的增多，高能量損傷所致的胸腰段爆裂骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，是臨床常見的脊柱損傷。有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)無神經(jīng)癥狀型胸腰段爆裂骨折可保守治療，非手術(shù)治療安全有效[2]。筆者認(rèn)為，爆裂骨折椎體高度丟失后凸Cobb角大于20°遺留的后凸畸形和腰背部疼痛概率增加，負(fù)重后加重椎體楔形變以及后凸畸形，可能出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷。有學(xué)者研究認(rèn)為，脊髓損傷的嚴(yán)重程度及其預(yù)后主要取決于受傷瞬間損傷能量的強(qiáng)度和速度，而與骨塊移位的程度無明顯相關(guān)性。但盡早解除神經(jīng)組織的外源性壓迫可以防止其繼發(fā)性損傷，為神經(jīng)功能地恢復(fù)提供好的修復(fù)環(huán)境[3]。筆者認(rèn)為，有神經(jīng)癥狀者傷后6 h早期復(fù)位與固定胸腰段爆裂骨折、減小椎管的占位率，能解除神經(jīng)組織的壓迫，恢復(fù)脊柱立線和椎管通暢，減輕脊髓水腫，保護(hù)脊髓，應(yīng)早期微創(chuàng)治療，恢復(fù)椎體穩(wěn)定性及椎管容積，防止進(jìn)一步加重脊髓損傷。術(shù)后早期活動(dòng)，方便護(hù)理，減少骨折并發(fā)癥。

表1 術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)觀察比較

椎弓根螺釘系統(tǒng)通過短節(jié)段的三柱固定能即刻穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)椎體高度，矯正畸形。椎弓根螺釘系統(tǒng)具有軸向撐開作用，可恢復(fù)傷椎高度，其強(qiáng)大的軸向撐開力使前、后縱韌帶充分伸展，牽動(dòng)骨塊和韌帶產(chǎn)生軟組織夾板作用，帶動(dòng)進(jìn)入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，擴(kuò)大椎管矢狀徑，故不行椎板切除即可達(dá)到間接減壓的目的[4]。早期椎管被占據(jù)的程度與后期椎管重塑之間有顯著的相關(guān)性，Cobb角的程度與椎管的占位程度之間有相關(guān)性，而脊柱后突畸形以及術(shù)后殘留的椎管狹窄與神經(jīng)功能的恢復(fù)有關(guān)[5]。術(shù)中要根據(jù)病椎節(jié)段及椎體高度丟失后凸Cobb角折彎、放置連接棒，完全恢復(fù)椎體前緣高度，同時(shí)給予撐開恢復(fù)后緣高度。筆者認(rèn)為椎體前緣恢復(fù)，后凸Cobb角即能得到較好恢復(fù)。因術(shù)中椎管的占位率測(cè)量困難，椎體后緣高度的測(cè)量尤其重要。胸腰段爆裂骨折撐開復(fù)位后通過后縱韌帶張力可以使椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，椎體后緣高度的測(cè)量可防止出現(xiàn)固定節(jié)段過度撐開，同時(shí)椎體后緣高度的恢復(fù)可以穩(wěn)定骨折椎體中柱，以利于上椎間隙高度恢復(fù)，減小椎管的占位率。

傳統(tǒng)后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)棘突旁剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，存在椎旁肌剝離廣泛，容易損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致背深層肌肉的失神經(jīng)營養(yǎng)。術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間拉鉤牽開椎旁肌，使位于最內(nèi)側(cè)的多裂肌內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致局部血運(yùn)中斷，發(fā)生不可逆的缺血性變性壞死[6]。近年來，研究證實(shí)椎旁肌萎縮是術(shù)后腰痛的重要因素之一，肌肉萎縮程度與肌肉牽開時(shí)間、肌肉剝離范圍、脊神經(jīng)后根中間支的機(jī)械性牽拉、熱損傷程度、肌肉血供損傷程度及術(shù)后制動(dòng)等有關(guān)[7]。術(shù)中傷口出血多，術(shù)后引流量多，需放置引流管，增加了感染概率。術(shù)后傷口大，恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，下地負(fù)重活動(dòng)晚，并發(fā)癥增加。術(shù)后骶棘肌瘢痕愈合，引起慢性頑固性腰背痛，又可進(jìn)一步導(dǎo)致椎旁肌功能紊亂。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折已廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)具有切口小、出血少、對(duì)腰背肌肉損傷小等優(yōu)點(diǎn)。倪文飛等[8]研究顯示，傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)椎旁肌細(xì)胞產(chǎn)生的缺血缺氧性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至不可逆的細(xì)胞損傷。微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)進(jìn)釘區(qū)無主要的支配椎旁肌的血管神經(jīng)[9]，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)小切口順肌纖維方向鈍性分離椎旁肌，透視下顯露椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，不做椎旁肌群的剝離，僅通過肌間隙，無電刀熱損傷，減少了脊神經(jīng)背側(cè)支的損害，減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)后引流量及感染發(fā)生，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)性腰背痛的發(fā)生。

對(duì)于手術(shù)復(fù)位前柱高度后形成的傷椎體“空殼”現(xiàn)象，Van Herck[10]報(bào)道經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合后路椎弓根固定治療，隨訪發(fā)現(xiàn)椎弓根植骨可有效恢復(fù)前柱高度，可保持脊柱術(shù)后矯正狀態(tài)直至骨折愈合。筆者認(rèn)為穩(wěn)定性較好的骨折不用植骨，所有手術(shù)病例均未經(jīng)椎弓根行傷椎植骨。雖然術(shù)后隨訪CT復(fù)查骨折愈合椎體的確存在骨質(zhì)少量缺損現(xiàn)象，但術(shù)后12個(gè)月均未見椎體高度明顯丟失及Cobb角明顯變化。本組病例隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待長(zhǎng)期隨訪觀察。

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折無法行椎板減壓。手術(shù)病例的選擇應(yīng)為胸腰段新鮮爆裂骨折，椎體高度壓縮1/2～2/3、后凸Cobb角大于20°，椎管內(nèi)占位小于40%，椎管內(nèi)占位骨塊為整個(gè)大骨塊最佳。無損傷平面以下神經(jīng)功能障礙，或輕微神經(jīng)癥狀無需行后路減壓。對(duì)于椎體爆裂骨折椎體后方骨折塊碎裂嚴(yán)重、有骨折塊翻轉(zhuǎn)、陳舊性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不宜采用該手術(shù)方式。

微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)在胸腰段爆裂骨折內(nèi)固定的臨床應(yīng)用達(dá)到與開放手術(shù)同樣的療效，而且組織損傷輕，顯著降低術(shù)中、術(shù)后出血量，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效佳。本研究共經(jīng)皮置入144枚椎弓根螺釘，手術(shù)后Cobb角、椎體前緣高度、后緣高度、椎管骨塊占位率較術(shù)前明顯改變，術(shù)后4周～6個(gè)月麻木癥狀全部消失。36 例隨訪10～12個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)后矯正椎體高度無明顯丟失，未出現(xiàn)繼發(fā)性脊柱后凸畸形。因此，微創(chuàng)經(jīng)皮長(zhǎng)尾定向椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)操作是治療無神經(jīng)障礙或輕微神經(jīng)癥狀的胸腰段爆裂骨折的有效方法。

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