張慶喜，郭棟，王福川

(河北醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，邢臺人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 邢臺 054031)

隨著高能量損傷患者的增多，骨不愈合率逐年增加，自體骨移植廣泛應(yīng)用治療骨延遲愈合、骨不愈合及假關(guān)節(jié)形成和骨缺損。髂骨是自體骨移植的最好來源。傳統(tǒng)大量取髂骨的出血量較多，約120～200 mL，平均155 mL；手術(shù)時間長約30～50 min，平均39.4 min。傳統(tǒng)方法手術(shù)風險高，術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來應(yīng)用一種改進的取髂骨方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007—2012年作者采用髂嵴取骨術(shù)，行四肢陳舊骨折植骨107 例，其中髂嵴人字式取骨術(shù)61 例，男性41 例，女性20 例；年齡18～65 歲，平均32 歲。術(shù)中出血統(tǒng)計20～40 mL，平均32 mL；手術(shù)時間23～35 min，平均27.4 min。傳統(tǒng)髂嵴前部取骨組(即骨膜下電刀剝離后鑿取骨板，術(shù)畢分層關(guān)閉傷口)共46 例，男性30 例，女性16 例，年齡17～59 歲，平均31 歲。術(shù)中出血統(tǒng)計約120～200 mL，平均155 mL；手術(shù)時間長30～50 min，平均39.4 min。

1.2 手術(shù)方法 沿髂前上棘后方髂嵴2.0 cm作一切口，此切口恰位于軀干肌肉與臀中肌闊筋膜張肌在髂骨嵴上的附驪點之間，切開皮膚、皮下組織后，沿髂嵴骨板正中電刀切開，骨鑿沿髂嵴呈“人”字形帶骨膜鑿下，沿內(nèi)板或外板的骨皮質(zhì)推開骨膜暴露髂骨，可在其下的髂骨上取骨塊，根據(jù)植骨需要取完后，用峨眉鑿子將內(nèi)外板中的松質(zhì)骨刮下，將連接骨膜的內(nèi)外側(cè)骨片直接縫合，恢復原位，依次縫合切開的皮下組織及皮膚，術(shù)后不放引流。

1.3 取骨示意

先按照AB線截骨，再沿CD線截骨，呈人字型，沿BCD線下取骨后，將BA及AD完整縫合(見圖1)。

圖1 人字式取骨示意圖

2 結(jié) 果

所有患者均獲12～36個月隨訪，平均18個月。人字式取骨組術(shù)后1 例供骨區(qū)血腫形成，需作抽吸，2 例供骨區(qū)疼痛，不影響功能，未行進一步處理，并發(fā)癥發(fā)生率為4.91%。傳統(tǒng)方法組4 例血腫形成，需作抽吸，2 例腹內(nèi)容物疝出，需再次手術(shù)處理，1 例表淺感染，經(jīng)換藥傷口愈合，3 例髂骨供骨區(qū)慢性疼痛，總的并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%。統(tǒng)計學(χ2檢驗)分析結(jié)果表明：髂嵴人字式取骨術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(α=5.115，P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)在有多種骨移植替代物可供選擇，但大量植骨的金標準仍是自體骨移植，髂骨提供了大量的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的自體植骨源。

解剖學上，髂骨的內(nèi)側(cè)骨板較平滑，骨膜容易剝離，外側(cè)骨板較銳利，骨膜剝離器到銳角處無法向下進行，容易直接向下滑，損傷臀中肌的營養(yǎng)血管臀上動脈深支及其伴隨的神經(jīng)，血管回縮難于電凝止血，紗布填塞能短期止血，同時損傷其他的臀上動脈深支，造成術(shù)后血腫。神經(jīng)損傷會造成取骨區(qū)的疼痛。大量髂骨取骨術(shù)并發(fā)癥有術(shù)中出血及術(shù)后血腫形成，供骨區(qū)疼痛[1，2]、腹疝、神經(jīng)血管損傷[3]、異位骨化、外觀畸形以及感染等。Younger等[4]報告了239 例髂骨取骨病例，供骨區(qū)嚴重并發(fā)癥為8.6%，其中主要有術(shù)中出血、術(shù)后血腫形成及造成的感染等。我們應(yīng)用解剖及手術(shù)技巧，采用髂嵴人字取骨方法可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。

采用髂嵴人字式取骨方法，保留髂嵴表面的骨皮質(zhì)，形成帶骨膜的條狀骨，剝離時用骨膜剝離器的凹面順著骨與骨膜結(jié)合部推骨膜左右旋轉(zhuǎn)骨膜剝離器，使骨膜呈統(tǒng)一平面向下剝離，取骨后條狀植骨，將帶著完整骨膜的髂嵴皮質(zhì)縫合，減少因縫合層次不清造成縫合腹膜及骨膜破壞，局部張力減低形成的腹內(nèi)容物疝出。無供區(qū)嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.91%，而傳統(tǒng)的髂骨取骨術(shù)組并發(fā)癥達到21.74%；出血量平均32 mL，手術(shù)時間27.4 min，明顯少于傳統(tǒng)組，表明這一改進術(shù)式的優(yōu)越性。其優(yōu)點主要有：取骨后帶骨膜蒂薄骨片復位，保留骨膜的完整性，保護骨盆解剖的完整性，避免了死腔形成，減少術(shù)后血腫發(fā)生，有利于供骨區(qū)骨再生長；該手術(shù)侵入性剝離范圍少，損傷小，出血少，明顯減少了術(shù)后感染的危險及供骨區(qū)疼痛的發(fā)生。

術(shù)后有部分病例下腹部短期疼痛腹脹(術(shù)中剝離內(nèi)板骨膜時對腹內(nèi)容物刺激)，但相對于傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式仍不失為一種較好的取髂骨方法。

參考文獻：

[1]Robertson PA，Wray AC.polylactic acid mesh reconstruction of the anterrior iliac crest after bone harvesting reduces early postoperative pain after anterior cerrical fusion surgery[J].Spine，2001，26(13)：1473-1476.

[2]Skaggs DL，Samuelson MA，Hale JM，etal.Complications of posterior iliac crest bone grafting in children[J].Spine，2000，25(18)：2400-2402.

[3]Sawin PD，Tragnelis VC，Menezes AH.A comparative analysis of fusion rates and donor-site morbidity for autogeneic rib and iliac crest bone grafts in posterior cervical firions[J].J Neurosurg，1998，88(2)：255-265.

[4]Younger EM，Chapman MW.Morbidity at bone graft donor sites[J].J Orthop Trauma，1989，3(3)：192-195.