葉俊星，馬龍駒，翁海忠，史海山，杭海峰，徐又佳

(1.江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214041；2.江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 215000；3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215007)

脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，涉及脛骨平臺(tái)后側(cè)的骨折是其中的一種類型。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，后側(cè)平臺(tái)骨折越來越受到臨床醫(yī)生的重視，這種骨折若不能得到有效的治療，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的跛行、功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等創(chuàng)傷后遺癥。所以對(duì)涉及脛骨平臺(tái)后側(cè)的移位骨折進(jìn)行合理有效的治療具有重要的臨床意義。筆者自2009年8月至2013年8月采用膝后側(cè)倒“L”形入路，“T”形鋼板固定治療脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折，并進(jìn)行跟蹤隨訪，結(jié)果療效顯著，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009年8月至2013年8月對(duì)36 例患者采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路行脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折復(fù)位“T”形鋼板內(nèi)固定，并進(jìn)行跟蹤隨訪?；颊呔鶠殚]合性骨折，其中男22 例，女14 例；年齡34.5～61.4 歲，平均45.6 歲。11 例合并半月板Ⅳ級(jí)損傷，7 例合并脛骨髁間嵴撕脫骨折。電動(dòng)自行車摔傷10 例，墜落傷5 例，車禍傷21 例。住院后根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度行跟骨牽引及抗凝、消腫治療，3 例經(jīng)降血糖治療，5 例控制高血壓。受傷至手術(shù)時(shí)間5～17 d，平均7.6 d。

所有患者術(shù)前均攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)的X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查。根據(jù)AO分類，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折屬41-B3型，但很難將其歸入Schatzker分類的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型中的任何一種[1]。因此，通過CT三維重建后明確骨折涉及脛骨平臺(tái)后側(cè)有著重要的臨床意義。本組病例均涉及后側(cè)平臺(tái)骨折。

單純后側(cè)平臺(tái)骨折者，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路進(jìn)行復(fù)位固定，合并前、后側(cè)平臺(tái)骨折者采用前外側(cè)合并后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路進(jìn)行復(fù)位固定。后側(cè)平臺(tái)固定采用T形鋼板，關(guān)節(jié)面塌陷患者取自體髂骨進(jìn)行植骨，骨缺損嚴(yán)重者適當(dāng)加用人工骨填充，見圖1。

1.2 手術(shù)方法 連硬外麻醉或全麻成功后，患者取俯臥位(單純后側(cè)平臺(tái)骨折)，或側(cè)俯臥漂浮體位(前、后平臺(tái)骨折)。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾、上驅(qū)血帶充氣止血。

圖1 膝后內(nèi)側(cè)“L”形切口示意圖

于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做倒“L”形切口，橫行部分位于腘橫紋，縱形部分位于半腱肌后緣。由半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，保護(hù)隱神經(jīng)，切開半膜肌附著，骨膜下顯露骨塊。從關(guān)節(jié)囊與半月板連接處橫行切開，用縫線將半月板向上拉起，顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。于膝關(guān)節(jié)伸直或過伸位將骨塊復(fù)位，“T”形鋼板塑形后由后向前以螺釘固定。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好、內(nèi)固定穩(wěn)妥后，仔細(xì)縫合切開的半月板，如遇軟組織撕裂嚴(yán)重縫合困難，可將牽引縫線與鋼板釘孔或螺釘尾部打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用棉墊加壓固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)。術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)各向活動(dòng)。術(shù)后第3天在CPM機(jī)輔助下適當(dāng)進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，盡可能在術(shù)后2周內(nèi)達(dá)到0°～100°。并開始逐步扶雙拐下地，患肢不負(fù)重行走。3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況棄拐負(fù)重行走。于術(shù)后6周、12周、6個(gè)月、每年門診隨訪，復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。骨折愈合后用美國特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[2]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié) 果

全部患者傷口均一期愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷。術(shù)后即刻根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬程度及是否存在成角畸形等對(duì)患者進(jìn)行Rasmussen放射學(xué)評(píng)分[3]，最高18分，最低0分。本組病例16～18分，平均17.4分。本組隨訪6個(gè)月至3年，平均1.8年。隨訪期間未發(fā)生膝關(guān)節(jié)急慢性滑膜炎、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、骨不連等并發(fā)癥。36 例患者均獲得骨折愈合，愈合時(shí)間10～20周。骨折愈合后HSS評(píng)分77～98分，平均89.4分。術(shù)后3年，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍0°～135°。典型病例影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2術(shù)前X線片示脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)骨折，部分塌陷 圖3術(shù)前CT提示脛骨內(nèi)后側(cè)平臺(tái)合并外側(cè)平臺(tái)骨折，部分塌陷 圖4術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，其中后內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂約占雙髁骨折的1/3，由于骨折線位于脛骨平臺(tái)后側(cè)的冠狀面，正位X線片上難以發(fā)現(xiàn)，臨床上容易忽視而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[4]。脛骨平臺(tái)后髁骨折常見的損傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲位受到軸向暴力作用，股骨髁和脛骨平臺(tái)后側(cè)髁發(fā)生碰撞，由于前者的骨質(zhì)強(qiáng)于后者，通常造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的劈裂或塌陷骨折[4，5]。有學(xué)者[6]從CT及解剖學(xué)角度提出脛骨平臺(tái)三柱理論，脛骨平臺(tái)后髁為后柱，脛骨平臺(tái)后柱骨折及伴隨關(guān)節(jié)面塌陷如復(fù)位不良，必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折累及關(guān)節(jié)面，適用關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，即解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的力線，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定，以求早期進(jìn)行功能鍛煉[7]。所以早期對(duì)涉及脛骨平臺(tái)后側(cè)的移位骨折進(jìn)行復(fù)位固定，具有重要的作用。

對(duì)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折特別是冠狀面骨折線偏正中的病例，采用AO經(jīng)典的后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路時(shí)鵝足對(duì)脛骨近中央部位骨塊的顯露會(huì)造成阻擋，且該切口不易觀察半月板和關(guān)節(jié)面[8]，而采用后內(nèi)側(cè)“L”形入路經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌間隙暴露脛骨后側(cè)，可避免內(nèi)側(cè)鵝足的阻擋。通過本組病例我們認(rèn)為，對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折或粉碎骨折，通過半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入進(jìn)行復(fù)位及固定效果良好，力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，注意復(fù)位時(shí)需保持膝關(guān)節(jié)過伸，通過軟組織牽拉間接復(fù)位。孫輝等[9]通過分析膝關(guān)節(jié)后內(nèi)倒“L”形入路在脛骨平臺(tái)后側(cè)應(yīng)力骨折治療中的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)經(jīng)單一后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路可以顯露脛骨近端后側(cè)結(jié)構(gòu)，包括脛骨后內(nèi)側(cè)髁、后外側(cè)髁、后交叉韌帶止點(diǎn)等結(jié)構(gòu)。他們認(rèn)為經(jīng)解剖學(xué)研究證實(shí)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路具有損傷小、安全性高、解剖簡(jiǎn)單、暴露直接的優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折及累及脛骨近端后側(cè)損傷的有效路徑。張金利等[10]報(bào)道了后側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的近期療效，隨訪3個(gè)月至2年，平均1.6年，全部病例均獲得影像學(xué)上的骨性愈合。他們認(rèn)為，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折表現(xiàn)為以后側(cè)為主時(shí)，應(yīng)選擇后外或后內(nèi)側(cè)手術(shù)人路，于直視下進(jìn)行復(fù)位及固定，便于操作，術(shù)后近期療效滿意。

在內(nèi)固定物的選擇上，由于平臺(tái)后方的解剖輪廓不規(guī)則，干骺端移行區(qū)彎度較大，使各種鋼板難以精確塑形與骨折端帖附，又沒有相關(guān)的形態(tài)解剖學(xué)描述，臨床上尚無符合該解剖特點(diǎn)的內(nèi)固定物。有學(xué)者[1，11-13]嘗試使用有限接觸加壓接骨板、重建鋼板、T形鋼板、小型T形鋼板及三葉草鋼板等適度預(yù)彎后進(jìn)行支撐固定，其短期臨床效果無明顯差別。Zeng等[16]通過體外模擬脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折生物力學(xué)試驗(yàn)對(duì)四種不同固定方式進(jìn)行比較：前后方向拉力螺釘、前外側(cè)鎖定鋼板、前內(nèi)側(cè)有限接觸自動(dòng)加壓鋼板和后內(nèi)側(cè)“T”形支撐鋼板，結(jié)果顯示后內(nèi)側(cè)“T”形支撐鋼板固定脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折承載的支撐力最大，骨折塊垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度最差。我們?cè)谂R床上也觀察到單純拉力螺釘從前向后固定脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)劈裂骨折失敗的病例。張俊等[15]報(bào)道經(jīng)后側(cè)入路T型鋼板支撐固定脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，隨訪6～14個(gè)月，Rasmussen放射評(píng)分16～18分，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分86～100分，療效滿意。

本組患者均采用膝后側(cè)倒“L”形入路，“T”形鋼板螺釘固定脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折，隨訪6個(gè)月至3年，平均1.8年。隨訪期間未發(fā)生膝關(guān)節(jié)急慢性滑膜炎、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、骨不連等并發(fā)癥。36 例患者均獲得骨折愈合，愈合時(shí)間10～20周。骨折愈合后HSS評(píng)分77～98分，平均89.4分。術(shù)后3年，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍0°～135°，療效顯著。這表明，采用膝后側(cè)倒“L”形入路、“T”形鋼板螺釘固定脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折，近期療效滿意。

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