孫青剛，康慶林*，徐佳，李立強(qiáng)，陸鋒偉，史繼祥

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233；2.上海黃浦區(qū)東南醫(yī)院骨科，上海 200023)

足母外翻是臨床常見病和多發(fā)病，65 歲老年人患病率達(dá)12%～56%[1]，它嚴(yán)重影響廣大人民生活質(zhì)量，每年有上千萬人需要接受治療。但此疾病在國內(nèi)大型綜合醫(yī)院中均未引起足夠重視，且我國老齡化程度逐年增高，對該手術(shù)效果也提出了更高的要求。但跖骨遠(yuǎn)端常用術(shù)式中，Austin手術(shù)僅適合于跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角正常[2]，而跖趾關(guān)節(jié)輕度或中度畸形患者，且容易因跖骨短縮導(dǎo)致籽骨跖骨關(guān)節(jié)脫位，加重足橫弓塌陷和前足功能紊亂。而Mitchell[3]手術(shù)雖然適用于中、重度足母外翻畸形，但對第一跖骨過短或跖趾關(guān)節(jié)有明顯退行性改變患者效果不佳，對足母外翻的畸形矯正角度也有限，故本文旨在通過對跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)式的改良，進(jìn)一步提高手術(shù)療效。2009年11月至2013年6月，我院通過對第一跖骨遠(yuǎn)端距離足母囊2.0 cm處Z型截骨并T型鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療50 例中重度足母外翻患者，術(shù)后均獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 臨床上按照足母外翻程度分為3種，輕度畸形：足母外翻角(halluxv algus angle，HVA)大于正常而小于20°，跖骨間角(intermetatarsal angle，IMA)小于11°；中度畸形：HVA 20°～40°之間，IMA在11°～18°；重度畸形：HVA大于40°，IMA大于18°[3]。納入本組研究實(shí)驗(yàn)對象，中度患者36 例，重度足母外翻患者14 例，共50 例(81足)，其中女性38 例(65足)，男性12 例(16足)；年齡40～75 歲，平均年齡56 歲。術(shù)前根據(jù)足負(fù)重正位X線片測量HVA26°～43°，平均34°，IMA 15°～21°，平均為17.7°。50 例患者均無足手術(shù)史，28 例存在第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，上止血帶，取足第一跖骨內(nèi)側(cè)縱型切口，長度約3 cm，依次切開皮膚和皮下組織，鈍性分離軟組織，暴露第一跖骨干，距足母囊2.0 cm處線鋸截骨，咬骨鉗咬除跖骨遠(yuǎn)側(cè)斷端內(nèi)側(cè)約0.3～0.5 cm骨皮質(zhì)，成一Z型臺階，外推遠(yuǎn)側(cè)斷端，使遠(yuǎn)端臺階凹面與近端跖骨斷端密切對合，以1枚T型微型鈦板固定跖骨兩端，術(shù)中C臂機(jī)透視內(nèi)固定滿意；取第1、2跖骨間背側(cè)縱行切口，松解足母囊黏連僵硬的軟組織、足母收肌，必要時(shí)行足母長伸肌腱Z字延長術(shù)，徹底糾正足母外翻畸形，術(shù)中基本無出血，無菌紗布繃帶包扎固定，當(dāng)天即可足跟負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，患者HVA減少了11°～23°，平均13.1°，IMA減少了5°～10°度，平均6.6°。采用美國足踝矯形學(xué)會Maryland足功能評分系統(tǒng)[4]評分：90～100分79足，80～89分2足，優(yōu)良率100%，未見傷口感染，截骨處均獲骨性愈合，目前觀察術(shù)后均未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)或矯枉過正，未有患者訴手術(shù)效果不滿意而要求再次手術(shù)。

典型病例為一50 歲女性患者，雙足足母外翻，麻醉后行足母囊近端截骨并微型鈦板內(nèi)固定治療。術(shù)后12個(gè)月隨訪效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

a 截骨設(shè)計(jì) b 固定示意

3 討 論

足母外翻的主要病理變化為足母趾外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位合并骨關(guān)節(jié)炎、第一跖骨內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成和足母囊炎、足母內(nèi)收肌及外側(cè)關(guān)節(jié)囊過分緊張等[5]。足母外翻手術(shù)治療的目的是矯正畸形，緩解疼痛，重獲關(guān)節(jié)正常功能，恢復(fù)正常的內(nèi)側(cè)足弓序列。

圖2 術(shù)前X線片示雙足母外翻

圖3 術(shù)后12個(gè)月X線片示畸形矯正

足母外翻常規(guī)手術(shù)常在第1跖骨近端、骨干及遠(yuǎn)端截骨，但近端截骨由于對足弓的影響較大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，如術(shù)后第一跖骨縮短及抬高，足母指內(nèi)翻等，不適合普及開展。骨干截骨因截骨處不愈合、骨不連的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬等，無法為患者接受，手術(shù)推廣受到了限制。相對前面兩種截骨的不同，跖骨遠(yuǎn)端截骨并發(fā)癥相對較少，但跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)中，如Mitchell手術(shù)、Wilson手術(shù)[6]，由于多在距足母囊1.0 cm左右位置截骨，對畸形矯正能力有限，達(dá)不到患者心理預(yù)期要求。且對足部內(nèi)側(cè)負(fù)重點(diǎn)跖骨頭的影響較大，不可避免的對跖趾關(guān)節(jié)造成損傷。故在本組手術(shù)中，對跖骨遠(yuǎn)端截骨進(jìn)行改進(jìn)，距足母囊2.0 cm位置截骨，避免了對跖趾關(guān)節(jié)的損傷，可操作性高，技術(shù)要求相對較低，且易于掌握，便于二級醫(yī)院開展，畸形矯正角度得到明顯提高，內(nèi)側(cè)柱得到糾正，同時(shí)明顯減少了手術(shù)對跖骨頭負(fù)重的影響。干骺端截骨，未損傷關(guān)節(jié)囊，大大降低了跖骨頭壞死、骨不連的發(fā)生，同時(shí)對患者術(shù)后影響小，術(shù)后即可足跟負(fù)重下地，無需石膏固定，大大減少了老年患者因術(shù)后長時(shí)間臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。本組50足中，均正常骨性愈合，重度畸形患者也得到糾正。

第一跖骨截骨處采用遠(yuǎn)側(cè)斷端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)咬除成Z型，與近端結(jié)合，增加了斷端接觸面，同時(shí)減少了軸向旋轉(zhuǎn)，利于骨折愈合，縮短病程。由于截骨斷端不會像正常跖骨那樣解剖復(fù)位，故T型微型鈦板加強(qiáng)內(nèi)固定，能進(jìn)一步增加截骨穩(wěn)定性，減少術(shù)后移位及矯形效果的丟失，同時(shí)術(shù)后能及時(shí)下地活動(dòng)，術(shù)后外翻不易復(fù)發(fā)[7]，本組患者均未出現(xiàn)矯形復(fù)發(fā)，截骨不愈合等并發(fā)癥。

本組足母外翻矯形通過跖骨截骨處適當(dāng)短縮(約0.3～0.5 cm)，可減少跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)容量，將降低內(nèi)側(cè)增生滑囊的張力[5]。故本組足母囊內(nèi)側(cè)增生的滑囊未切除，該組患者增生的滑囊隨時(shí)間推移均慢慢軟化，外形接近正常組織，為患者所接受，避免了對足母囊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)組織的人為破壞。同時(shí)通過跖骨的適當(dāng)短縮，可根本解決痛性胼胝問題[8]。本組患者術(shù)后大部分胼胝消失，改善了患者的足母外翻伴跖骨痛，為患者所接受。

術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)足母趾背側(cè)神經(jīng)[9]，避免因神經(jīng)損傷導(dǎo)致局部皮膚感覺障礙，同時(shí)術(shù)后加強(qiáng)患足康復(fù)功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后黏連和足母趾僵硬，促進(jìn)肌力的恢復(fù)。注意老年患者圍手術(shù)期慢性疾病的監(jiān)控，本組中2 例患者因血糖控制不佳，導(dǎo)致切口延遲愈合。

總之，距足母囊近端2.0 cm處Z型截骨并T型微型鈦板內(nèi)固定的改良式足母外翻治療中重度足母外翻畸形療效可靠，術(shù)后穩(wěn)定性好，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱貴興.骨科診療常規(guī)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：176-177.

[2]Austin DW，Leventen EO.A new osteotomy for hallux valgus：a horizontally directed“V”displacement osteotomy of the metatarsal head for hallax valgus and primas varus[J].C1in Orthop，1981(157)：25-30.

[3]范清宇，唐農(nóng)軒.臨床骨科學(xué)[M].第2版.西安：世界圖書出版社，2004：908-915.

[4]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle hindfoot、Midfoot、Hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[5]金紅舉，王慶雷.重建板矯形內(nèi)固定治療足母外翻臨床研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9(5)：32-34.

[6]付德林，沙洶濤，田艷麗，等.第一跖骨近端斜楔形截骨聯(lián)合軟組織手術(shù)治療重度足母外翻[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(2)：187.

[7]Rigby RB，F(xiàn)allat LM，Kish JP.Axial loading CROSS screw fixation for the Austin bunionectomy[J].J Foot Ankle Surg，2011，50(5)：537-540.

[8]岳群，于沛濤.跖骨短縮術(shù)治療足母外翻伴跖骨痛的臨床效果[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14(9)：1103-1104.

[9]趙愷，梁曉軍，馬強(qiáng)等.聯(lián)合截骨在老年性嚴(yán)重足母外翻中的應(yīng)用[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2012，11(1)：60-62.