李明超，馬學(xué)玲，曲艷萍，李福春*

車禍、機(jī)械事故造成的四肢損傷經(jīng)常出現(xiàn)Gustilo Ⅲ型損傷，由于受到高速、高能量損害，軟組織損傷嚴(yán)重、情況復(fù)雜，對(duì)這類軟組織損傷的不同處理方式將決定肢體是否能夠存活及功能的恢復(fù)是否滿意。自2009年8月至2012年8月，對(duì)在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的四肢Gustilo Ⅲ型損傷患者24 例，依據(jù)分期救治策略，先急診清創(chuàng)，用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vaccum sealing drainage，VSD)材料覆蓋創(chuàng)面，然后采用游離植皮及皮瓣移植等方式修復(fù)創(chuàng)面，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24 例，男15 例，女9 例；年齡19～62 歲，平均40.92 歲。損傷原因：車禍傷15 例，機(jī)器絞傷9 例；損傷部位：左上肢5 例，右上肢11 例，單純左下肢2 例，單純右下肢4 例，雙下肢2 例。均為傷后軟組織缺損或壞死，創(chuàng)面5 cm×10 cm～12 cm×20 cm，均有骨和肌腱外露，合并神經(jīng)損傷9 例，合并血管損傷5 例，均有損傷部位的骨折。Gustilo ⅢA型 11 例，Gustilo ⅢB型8 例，Gustilo ⅢC型5 例。

1.2 治療方法

1.2.1 急診清創(chuàng)血管神經(jīng)肌腱修復(fù) 采用臂叢麻醉、腰麻+硬膜外麻醉、氣管插管全身麻醉等麻醉方式，麻醉成功后，一般情況在止血帶下手術(shù)。先行常規(guī)創(chuàng)面刷洗，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌單，將創(chuàng)緣挫傷失活壞死皮膚及皮下和深部壞死組織徹底切除，清除創(chuàng)面內(nèi)異物。骨折斷端經(jīng)過徹底清創(chuàng)后，盡量保留骨膜，去除游離無血循環(huán)骨片，行簡(jiǎn)單牽引復(fù)位，外固定架外固定，對(duì)合并神經(jīng)斷裂者，在手術(shù)顯微鏡下以7-0無損傷線無張力吻合。若神經(jīng)缺損不能直接吻合，留待二期重建。合并動(dòng)脈斷裂者，修復(fù)動(dòng)脈保證肢體遠(yuǎn)端血供，對(duì)動(dòng)脈血管缺損，可行靜脈血管移植修復(fù)。對(duì)肌腱斷裂按常規(guī)直接予以修復(fù)；對(duì)肌腱缺損而肌腹尚好者，可取廢棄肌腱移植修復(fù)主要的肌腱；對(duì)肌腱部分缺損者，可重新搭配來修復(fù)主要肌腱；對(duì)肌腱缺損不能直接修復(fù)者，二期行肌腱轉(zhuǎn)位重建。用周圍肌肉筋膜等覆蓋神經(jīng)血管，用VSD材料覆蓋損傷區(qū)域，返回病房，接負(fù)壓吸引裝置。

1.2.2 VSD閉合創(chuàng)面 經(jīng)過急診徹底清創(chuàng)和組織修復(fù)后，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損的大小和形狀修剪VSD敷料，確保VSD材料與創(chuàng)面完全接觸，無死腔。一塊VSD材料不足以完全覆蓋創(chuàng)面者，采用多塊VSD材料拼接，多塊VSD材料相互連接處及VSD材料與創(chuàng)面邊緣連接處用絲線間斷性縫合形成一個(gè)整體。連接各引流管，接通負(fù)壓。負(fù)壓維持在30～60kPa(1kPa=75 mm Hg)，接通負(fù)壓后液體、氣體迅速引出，泡沫材料隨之塌陷，透明薄膜下無液體、氣體積聚。將沖洗管端置入生理鹽水瓶中，在負(fù)壓狀態(tài)下吸入生理鹽水沖洗創(chuàng)面及VSD材料中殘留積血，同時(shí)檢查VSD密封情況，若發(fā)現(xiàn)液體、氣體持續(xù)、快速引出或關(guān)閉負(fù)壓裝置后短時(shí)間內(nèi)泡沫復(fù)原，提示封閉不嚴(yán)，應(yīng)找出封閉不嚴(yán)處，重新封閉。

1.2.3 早期術(shù)后觀察 每日觀察患者的全身情況及局部情況，注意患者體溫變化，飲食情況及尿便情況，病情有變化隨時(shí)處理。對(duì)于局部情況，要仔細(xì)觀察VSD裝置是否處于持續(xù)有效狀態(tài)、負(fù)壓是否維持穩(wěn)定、引流管是否通暢，同時(shí)注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、引流量，注意VSD材料是否變硬，如果發(fā)生引流管堵塞、VSD材料變硬、引流液呈膿性等情況，則需要立即行局部清理，更換VSD材料，必要時(shí)在術(shù)后間隔24～72 h反復(fù)多次進(jìn)行清創(chuàng)[1]。如無特殊情況則7～10 d左右更換VSD材料一次，打開VSD材料后觀察創(chuàng)面：周圍組織腫脹是否明顯消退，是否形成新鮮肉芽創(chuàng)面，如無炎癥反應(yīng)，肉芽組織新鮮，可行二期修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)于肌腱或骨外露創(chuàng)面及污染較重的創(chuàng)面，可多次行VSD覆蓋創(chuàng)面，直到肉芽創(chuàng)面新鮮。

1.2.4 二期修復(fù)創(chuàng)面 經(jīng)VSD閉創(chuàng)負(fù)壓吸引治療至創(chuàng)面肉芽新鮮后，根據(jù)創(chuàng)面的大小、骨骼和肌腱等組織的外露情況，設(shè)計(jì)皮瓣或直接游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面炎癥得到確切控制后，可將外固定去除，改用永久內(nèi)固定，對(duì)有骨骼缺損者可用植骨填充，可選用自體骨或者同種異體骨。

2 結(jié) 果

本組24 例全部獲得成功，經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面感染得到徹底控制，肉芽組織覆蓋大部分肌腱；7～10 d后拆除VSD材料，見創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮、平整、紅潤(rùn)，觸之易出血。對(duì)仍有明顯肌腱外露及創(chuàng)面滲出者，經(jīng)2～3次VSD治療后，肌腱周圍肉芽組織生長(zhǎng)良好。游離植皮和組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面的患者，均獲成功。其中21 例經(jīng)9～36個(gè)月(平均15個(gè)月)的隨訪，有1 例前臂損傷患者10個(gè)月后行肌腱松解術(shù)，3 例踝關(guān)節(jié)損傷患者半年后行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，骨折愈合良好，皮膚血運(yùn)、質(zhì)地、彈性好，肢體功能大部分恢復(fù)。

典型病例為一男性患者，右手及右前臂多發(fā)骨折，伴血管、神經(jīng)、肌腱損傷收入院，急診行清創(chuàng)、血管、神經(jīng)及肌腱修復(fù)，骨折外固定，應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示右尺、橈骨及右手第2、3掌骨多發(fā)骨折

圖2 術(shù)中清創(chuàng)探查見肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、拇長(zhǎng)屈肌腱、掌長(zhǎng)肌腱及指淺屈肌腱、橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)損傷，行一期縫合，VSD覆蓋創(chuàng)面

圖3 術(shù)后大體像可見右前臂及右腹部瘢痕，右前臂行交腹皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后右肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能良好

3 討 論

3.1 四肢Gustilo Ⅲ型損傷軟組織的分期救治的臨床意義 Gustilo Ⅲ型損傷是指軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。根據(jù)損傷的不同情況又分為A、B、C三型，ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋；ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染；ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。

四肢Gustilo Ⅲ型損傷后出現(xiàn)皮膚或合并血管、肌肉組織缺損，對(duì)功能修復(fù)與重建工作帶來困難。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣、復(fù)合皮瓣或轉(zhuǎn)移皮瓣在急診中的應(yīng)用越來越廣泛，并取得了良好的效果[2，3]。對(duì)于四肢Gustilo Ⅲ型損傷，目前多主張根據(jù)傷情與組織缺損的情況，急診行一期清創(chuàng)、血運(yùn)重建、組織修復(fù)，采用巨大皮瓣、復(fù)合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面與功能重建，既避免傳統(tǒng)方法的不足，又可促使患者早期功能康復(fù)[4-6]。但在臨床工作中我們注意到對(duì)于四肢Gustilo Ⅲ型損傷急診一期修復(fù)后，幾乎不可避免傷口感染、肢體發(fā)生腫脹、伴有不同程度的皮緣壞死、創(chuàng)面延遲愈合等問題，往往需面臨再次或多次手術(shù)創(chuàng)面才能愈合，長(zhǎng)期的創(chuàng)面不愈合，給傷肢康復(fù)訓(xùn)練工作帶來極大的不便。而急診行一期手術(shù)修復(fù)對(duì)術(shù)者精力、體力及技術(shù)要求極高；延長(zhǎng)了患者手術(shù)時(shí)間，不可避免的增加了術(shù)中失血量、手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，隨之而來的術(shù)中、術(shù)后額外輸血及大量的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，又加重了患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們對(duì)四肢Gustilo Ⅲ型損傷采取了分期救治的策略，即急診徹底清創(chuàng)、有限組織修復(fù)后應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面，控制創(chuàng)面感染和炎性反應(yīng)，待創(chuàng)面感染和炎性反應(yīng)得以有效控制，肢體腫脹消退后，二期進(jìn)行細(xì)致修復(fù)和功能重建，取得了很好的療效。其主要優(yōu)點(diǎn)是：a)急診清創(chuàng)后盡可能對(duì)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱進(jìn)行修復(fù)和重建，保留了急診一期修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。b)結(jié)合VSD可有效減輕創(chuàng)面和周圍組織的水腫，增加局部血流量，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)[7-11]。本組采用VSD治療1～2次后創(chuàng)面感染均控制，肉芽組織覆蓋大部分肌腱，創(chuàng)面縮小1/3，而且部分創(chuàng)面可用游離植皮來修復(fù)，明顯減少皮瓣切取得面積，極大的提高了皮瓣成活質(zhì)量，減少了對(duì)供區(qū)的損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，減輕了患者的痛苦。VSD手術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，術(shù)后7 d內(nèi)可不用換藥，減輕患者痛苦和臨床工作者勞動(dòng)負(fù)荷，減少敷料更換次數(shù)，減少細(xì)菌感染概率。c)VSD治療期間，患者的身體及精神狀況得到及時(shí)的恢復(fù)及改善，也為二期組織移植創(chuàng)造了良好的條件。同時(shí)術(shù)者也為第二次手術(shù)進(jìn)行了充分的技術(shù)以及精力體力的準(zhǔn)備，提高了手術(shù)的成功率。本組病例在整個(gè)治療期間沒有輸血及輸?shù)鞍椎?，?chuàng)面均順利愈合，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 應(yīng)用VSD注意事項(xiàng) 四肢Gustilo Ⅲ型損傷采用急診清創(chuàng)、簡(jiǎn)單組織修復(fù)后應(yīng)用VSD治療，二期采用植皮、游離皮瓣或復(fù)合組織瓣修復(fù)的分期救治的方案應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。a)清創(chuàng)要徹底，必要時(shí)在術(shù)后間隔24～72 h反復(fù)多次進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除感染、壞死組織，為后續(xù)的組織修復(fù)提供良好的軟組織條件和恢復(fù)環(huán)境。b)在進(jìn)行二期修復(fù)之前，密切注意觀察VSD引流情況，注意VSD材料自身的變化，有無變硬、引流不暢、引流液性質(zhì)、有無異味等，如有異常變化，表明有血清、壞死組織、感染分泌物等阻塞VSD材料空隙，一旦發(fā)生，必須立即更換VSD材料。否則可導(dǎo)致感染、壞死物質(zhì)堆積，細(xì)菌繁殖，感染加重，甚至感染膿液浸泡深部組織繼發(fā)深部組織感染并可能導(dǎo)致發(fā)生骨髓炎[12]。

3.3 創(chuàng)面修復(fù)及康復(fù) a)進(jìn)行二期組織修復(fù)時(shí)，能用植皮修復(fù)就不采用皮瓣修復(fù)，能采用帶蒂皮瓣修復(fù)就不采用游離皮瓣修復(fù)。所以我們修復(fù)的方式多為植皮、交腹皮瓣和交腿皮瓣以及同側(cè)隱神經(jīng)皮瓣等方式。b)根據(jù)患者損傷具體情況，制定個(gè)體化功能康復(fù)計(jì)劃，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能練習(xí)，必要時(shí)配合中藥熏洗軟化瘢痕，防治肌腱黏連與關(guān)節(jié)僵直，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。c)及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，對(duì)患者嚴(yán)重創(chuàng)傷后的精神反應(yīng)要予以重視，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝傷病的決心，積極配合治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊家福，袁毅，馬川，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在40例Gustilo ⅢB、ⅢC型脛骨開放性骨折中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(13)：1314-1315.

[2]毛炳焱，劉平均，賀用禮，等.VSD結(jié)合拉網(wǎng)式中厚皮膚移植修復(fù)足背皮膚軟組織缺損[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(10)：1530-1531.

[3]韋平歐，譚海濤，江建中，等.應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)大面積軟組織缺損31例[J].中華顯微外科雜志，2010，33(4)：322-323.

[4]田紀(jì)渭，田紀(jì)清，焦利斌，等.應(yīng)用腓骨皮瓣修復(fù)前臂皮膚軟組織伴尺橈骨缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(1)：61-62.

[5]韋仁杰，黃明棣，盧長(zhǎng)巍.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝部大面積皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26(7)：893-894.

[6]鄧立明，李志忠，林永新，等.股前外側(cè)肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)小腿感染性缺損創(chuàng)面[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(9)：1265-1266.

[7]吳剛，喻愛喜，祝少博，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在顯微外科中應(yīng)用探討[J].中華顯微外科雜志，2009，32(6)：420-422.

[8]劉景輝，徐梓博，崔海濱，等.帶蒂皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2011，34(6)：418-419.

[9]Scherer SS，Pietramaggiori G，Mathews JG，etal.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg，2008，122(3)：786-797.

[10]Wong SL，Schneider AM，Argenta LC，etal.Loxoscelism and negative pressure wound therapy(vacuum-assisted closure)：an experimental study[J].Int Wound J，2010，7(6)：488-492.[11]Miller NG，Askew AE.Tibia fractures：an overview of evaluation and treatment[J].Orthop Nurs，2007，26(4)：216-223.

[12]成亮，柴益民.持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)治療肢體皮膚軟組織缺損并發(fā)癥分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，24(11)：1354-1356.