陳俞濤，杜璠，楊江偉，王春生，王坤正

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科，陜西 延安 716000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710004)

位于粗隆下區(qū)域的骨折是兒童股骨骨折中特別難處理的部分，該處骨折臨床上比較少見，僅占兒童股骨骨折的4%～10%[1]。該骨折通常為高能量損傷，常為長度不穩(wěn)定型骨折，治療上仍存在爭議。其治療方法包括皮牽引、90°/90°骨牽引、人字石膏外固定、內(nèi)固定和外固定架等。鈦制彈性髓內(nèi)釘是目前學(xué)齡兒童和青少年股骨干骨折最流行的治療選擇。研究顯示，5～11 歲體重小于49 kg的股骨干中間60%的長度穩(wěn)定性骨折兒童或許是彈性髓內(nèi)釘?shù)淖罴讶诉x。股骨近端和遠(yuǎn)端1/3以及長度不穩(wěn)定骨折使用彈性髓內(nèi)釘治療存在較高并發(fā)癥，包括可導(dǎo)致疼痛、釘尾突起或內(nèi)固定外露、畸形愈合和下肢不等長的骨折短縮和成角[2，3]。我們將治療成人肱骨近端骨折的肱骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)(proximal humerus internal locking system，PHILOS)應(yīng)用于治療兒童股骨粗隆下骨折，2005年2月至2011年2月，我院采用PHI-LOS內(nèi)固定治療兒童股骨粗隆下骨折15 例，同時(shí)非手術(shù)治療兒童股骨粗隆下骨折9 例，現(xiàn)將兩種方法的治療結(jié)果和并發(fā)癥情況作一比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們定義兒童粗隆下骨折為位于小粗隆下股骨全長10%以內(nèi)的骨折[4]，首張術(shù)后股骨全長前后位X線片用于測量股骨全長，自股骨頭頂端至內(nèi)側(cè)股骨髁，接著測量小粗隆下方至骨折端距離。如果該距離≤10%股骨全長，分類為粗隆下骨折。資料收集包括患兒的年齡、性別、體重、受傷側(cè)別、致傷原因、骨折類型、合并傷、隨訪時(shí)間、固定方法、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、影像愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折類型分為長度穩(wěn)定型和長度不穩(wěn)定型。長度穩(wěn)定骨折包括橫形和短斜形骨折。長度不穩(wěn)定骨折包括粉碎和長斜形骨折，斜面長度為該水平股骨干直徑的2倍[3]。

2005年2月至2011年2月我院收治符合該研究標(biāo)準(zhǔn)的兒童股骨粗隆下骨折患兒28 例，排除病理性、與神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)的骨折及失訪等原因，共收集到24 例患兒的完整資料，其中PHILOS固定組15 例，非手術(shù)組9 例，男17 例，女7 例。受傷機(jī)制：交通傷14 例，高處跌落傷10 例。所有骨折均為單側(cè)，其中左側(cè)16 例，右側(cè)8 例。24 例均為閉合性骨折。16 例單純股骨粗隆下骨折，10 例合并多發(fā)傷，均為新鮮骨折，接受手術(shù)患兒受傷至手術(shù)時(shí)間平均3.4 d(1～7 d)。

本研究中患兒平均年齡8.6 歲，平均體重28kg。兩組在年齡、性別、體重、受傷側(cè)別、致傷原因、骨折類型、合并傷和隨訪時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

1.2 手術(shù)方法 PHILOS固定組：硬膜外麻醉或全麻，患兒仰臥于可透視手術(shù)床，患肢用無菌單包裹以利術(shù)中復(fù)位。應(yīng)用微創(chuàng)雙切口，一處切口位于大粗隆外側(cè)，另一處位于股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)。用骨膜剝離器向遠(yuǎn)端制造骨膜外隧道，自股骨大粗隆向遠(yuǎn)端順行插入合適長度的PHILOS鋼板，C型臂透視見骨折力線良好后分別于遠(yuǎn)近端經(jīng)鋼板各打入1枚2 mm克氏針維持股骨長度，于遠(yuǎn)折端近側(cè)打入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘使鋼板盡量與骨皮質(zhì)及大粗隆相帖。若骨折粉碎嚴(yán)重，可輔助拉力螺釘固定，然后選用長短合適的鎖定螺釘固定遠(yuǎn)近端，避免損傷股骨頭和大粗隆骨骺。活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，觀察固定是否堅(jiān)強(qiáng)。徹底止血，逐層縫合切口，術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給予抗生素至術(shù)后24 h。術(shù)后無需髖人字石膏輔助固定，早期進(jìn)行雙側(cè)股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第3天及每個(gè)月復(fù)查X線片，逐步進(jìn)行患肢不負(fù)重行走，待X線片顯示骨折臨床愈合后方可完全負(fù)重。

非手術(shù)治療組：入院后行患肢皮牽引或屈髖屈膝90°位股骨髁上骨牽引，3～4周后改用髖人字石膏固定直至骨折愈合，固定期間鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長收縮鍛煉。定期復(fù)查X線片，至影像學(xué)上出現(xiàn)明顯骨痂連接時(shí)開始部分負(fù)重，視骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重量，待骨折完全愈合后過渡到完全負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)方法 觀察記錄兩組患者的住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間及影像學(xué)愈合時(shí)間，影像學(xué)愈合定義為在股骨前后位和側(cè)位X線片上4層骨皮質(zhì)中至少3層可見橋狀骨痂通過[2]。查體及攝X線片觀察有無力線不良、疼痛及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥并予以記錄。

2 結(jié) 果

24 例患兒平均隨訪時(shí)間31.5個(gè)月，手術(shù)組患兒無術(shù)后感染、內(nèi)固定失敗及股骨頭壞死。

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與非手術(shù)組相比，PHILOS固定組住院時(shí)間明顯縮短(P=0.002，t檢驗(yàn))，兩組完全負(fù)重時(shí)間(P=0.010，t檢驗(yàn))及影像學(xué)愈合時(shí)間(P=0.020，t檢驗(yàn))均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 功能評(píng)分 用Flynn的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]來評(píng)價(jià)兩種方法治療的效果，從下肢不等長程度、骨折力線、疼痛、并發(fā)癥和是否需二次非預(yù)期手術(shù)等五個(gè)方面將結(jié)果分為優(yōu)、良、差。PHILOS固定組優(yōu)13 例，良2 例，優(yōu)良率100%；非手術(shù)組優(yōu)2 例，良4 例，差3 例，包括1 例向前成角大于10°和2 例患肢短縮超過2.0 cm，優(yōu)良率66.7%。PHILOS固定組優(yōu)良率與非手術(shù)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004，χ2檢驗(yàn)，見表3)。

表3 兩組患者結(jié)果評(píng)分比較

2.3 總并發(fā)癥發(fā)生率 非手術(shù)組(55.6%)較PHILOS固定組(6.7%)顯著升高(P=0.015，F(xiàn)isher精確概率法，見表4)。最常見并發(fā)癥是下肢不等長，PHILOS固定組平均短縮0.28 cm，而非手術(shù)組平均短縮達(dá)1.12 cm(該組2 例超過2.0 cm)。非手術(shù)組均有不同程度對(duì)線不良，其中1 例向前成角大于10°。術(shù)后疼痛兩組中各1 例，非手術(shù)組1 例膝關(guān)節(jié)僵硬。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

對(duì)兒童股骨粗隆下骨折的定義文獻(xiàn)中意見尚不一致[1]。Pombo和Shilt將股骨粗隆下骨折定義為位于小粗隆下在股骨全長10%以內(nèi)的骨折[4]。Jarvis等[6]回顧性分析了13 例采用不同方法治療的青少年股骨粗隆下骨折，3 例采用非手術(shù)治療患者影像學(xué)結(jié)果不滿意，包括達(dá)16°的骨折對(duì)線不良和患肢平均短縮2.6 cm。作者推斷內(nèi)固定比非手術(shù)治療更有效。我們的研究結(jié)果與其相似，與手術(shù)固定組相比，非手術(shù)組中患兒優(yōu)良率較低，總的并發(fā)癥發(fā)生率較高，兩組間存在顯著性差異(P<0.05)。

由于兒童股骨頸直徑小及受股骨近端骨骺的影響，限制了動(dòng)力髖螺釘及堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)固定物的應(yīng)用，有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死和股骨近端骨骺早閉等災(zāi)難性并發(fā)癥[6]。目前尚無兒童股骨粗隆下骨折中應(yīng)用兒童鎖定鋼板的研究報(bào)道。從理論上講，合理的內(nèi)置物存在多種優(yōu)勢，其中包括角度穩(wěn)定以及通過鋼板和股骨皮質(zhì)間的骨膜長入而改善骨折部位的生物力學(xué)環(huán)境[7]。Sanders等[8]描述兒童股骨近端應(yīng)用成人鎖定鋼板，2 例兒童粗隆下骨折應(yīng)用下肢鎖定鋼板治療，分別應(yīng)用成人脛骨近端鎖定鋼板和成人脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，2 例均順利愈合?？紤]到粗隆下水平的高負(fù)荷，無角度穩(wěn)定的鋼板常導(dǎo)致下肢不等長和復(fù)位丟失[6]。帶角度穩(wěn)定鋼板如鎖定板被證明可帶來滿意效果[9]。因兒童髖部解剖形態(tài)與成人肱骨近端比較接近，我們選擇PHILOS鋼板，其具有操作簡單、復(fù)位滿意、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中采用微創(chuàng)操作，對(duì)周圍軟組織及骨折端血運(yùn)影響小，不損傷股骨近端骨骺。術(shù)后允許早期活動(dòng)，減少臥床時(shí)間及患兒痛苦，方便護(hù)理，早日返回學(xué)校。

治療兒童股骨粗隆下骨折最常見的并發(fā)癥包括股骨短縮或過度生長以及對(duì)線不良等，而骨折不愈合極為少見，小于10 歲兒童的股骨過度生長已被報(bào)道，推薦的接受范圍為患肢1.0～1.5 cm的增長[1，10]。過度生長在Kregor等[11]研究中不是一個(gè)顯著的問題，長度平均增長0.9 cm(0.3～1.4 cm)，但Ward等[12]報(bào)道部分患兒有相當(dāng)?shù)倪^度生長(大約2.5 cm)。Hansen[13]報(bào)道了12 歲男孩2.5 cm的過度生長，提示年齡大于10 歲患兒過度生長都有可能。與Kregor等[11]研究類似，過度生長在我們的研究中不是一個(gè)顯著問題。本研究中非手術(shù)組2 例(22.2%)過度生長0.72 cm和0.38 cm，PHILOS固定組1 例(6.7%)過度生長0.35 cm。非手術(shù)組2 例(22.2%)下肢短縮>2.0 cm，因牽引過程中復(fù)位丟失所致。冠狀位對(duì)線不良是另一并發(fā)癥，超過25°內(nèi)翻成角可導(dǎo)致不良后果[10]，Jeng等[1]觀察冠狀位成角，平均隨訪6年6個(gè)月，畸形重塑超過50%。我們的研究中非手術(shù)組中1 例向前成角大于10°，該組其余均有不同程度對(duì)線不良，但成角均不超過10°，根據(jù)Flynn等[5]的標(biāo)準(zhǔn)，成角小于10°結(jié)果認(rèn)為是良。

盡管兒童股骨粗隆下骨折報(bào)道相對(duì)較少，對(duì)于年齡大于10 歲、合并多發(fā)傷或牽引不能維持充分復(fù)位的患兒，建議閉合或切開復(fù)位；然而，首選的固定方法有待進(jìn)一步確定[14，15]。之前有關(guān)兒童粗隆下骨折治療的報(bào)道不多，需進(jìn)行該人群治療的進(jìn)一步前瞻性多中心研究。雖然多種內(nèi)固定方法在達(dá)到骨折愈合方面顯示很有效，但術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)骨折端血運(yùn)，避免骨折端軟組織廣泛的切開和剝離。本研究數(shù)據(jù)顯示微創(chuàng)PHILOS鋼板內(nèi)固定配合術(shù)后適當(dāng)制動(dòng)能維持很好的復(fù)位和結(jié)果，但也有其局限性，一為患者不是隨機(jī)分配至治療組；第二個(gè)局限性是因?yàn)樵撃挲g段股骨粗隆下骨折相對(duì)較少，每個(gè)組中患者數(shù)量也較少，我們的研究中15 例行微創(chuàng)PHILOS鋼板固定，9 例行非手術(shù)治療。最后，數(shù)據(jù)收集依靠確切的醫(yī)學(xué)病歷記錄，屬于回顧性研究。該研究結(jié)果顯示內(nèi)固定對(duì)于兒童粗隆下骨折復(fù)位的維持比牽引和髖人字石膏固定更有效，雖然牽引和延遲的髖人字石膏或許仍應(yīng)用于該年齡組，但對(duì)于兒童股骨粗隆下骨折，PHILOS鋼板固定較非手術(shù)治療可縮短住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和影像愈合時(shí)間，術(shù)后評(píng)分更高，總并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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