馬秀才，傅德皓，林松，韓艷久，陳小亮，陳松峰，蒲飛飛，邵增務(wù)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430022)

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折之一，占全身骨折的4%～5%，占肩關(guān)節(jié)骨折的26%，多見于高齡人群。肱骨近端骨折類型較復(fù)雜，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)，也是常被關(guān)注的焦點(diǎn)。治療該類骨折的方法有保守治療和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，都取得了較滿意的效果，但恢復(fù)周期較長(zhǎng)及加強(qiáng)功能鍛煉時(shí)間較晚。近期隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，為了減少術(shù)中創(chuàng)傷及加強(qiáng)后期早期功能鍛煉，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)逐漸被廣泛接受。該技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是減少了術(shù)中對(duì)軟組織及血運(yùn)的損傷，并且術(shù)后能早期加強(qiáng)功能鍛煉，能廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折，但對(duì)于傷及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折或關(guān)節(jié)脫位，微創(chuàng)手術(shù)不能達(dá)到治療目的，仍需切開復(fù)位內(nèi)固定。2011年3月至2012年10月，我科采用MIPPO技術(shù)治療19 例肱骨近端骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2012年2月，我科治療19 例肱骨近端骨折患者，其中男7 例，女12 例，年齡25～65 歲，平均42.6 歲；左側(cè)8 例，右側(cè)11 例，摔傷患者12 例，車禍傷患者5 例，扭傷2 例。根據(jù)NEER分類，屬二部分骨折5 例，屬三部分骨折11 例，屬四部分骨折3 例。所有患者均為新鮮閉合性損傷。手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后5～14 d，平均7.3 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前行X線片，必要時(shí)行CT及三維重建，以明確術(shù)中所需接骨板類型、寬度、長(zhǎng)度以及螺釘類型。麻醉采用臂叢或頸叢+臂叢，體位采用沙灘椅位。消毒前用醫(yī)用皮膚標(biāo)記筆在上臂外側(cè)近端做兩條垂直于上臂縱軸的平行線以標(biāo)記保護(hù)腋神經(jīng)，切口不能跨越兩平行線之間。近端標(biāo)記線位于肩峰下約7 cm處，兩平行線間距約3 cm左右，之后常規(guī)消毒、鋪巾。患者上肢在手術(shù)臺(tái)邊處于中立位，以肩峰下2 cm為起點(diǎn)，向下縱行做一約3 cm的切口(不要超過5 cm以免損傷腋神經(jīng))，暴露三角肌并順肌纖維劈開，顯露大結(jié)節(jié)及骨折端，清理骨折端淤血及嵌入組織，以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，并在C型臂下確認(rèn)復(fù)位滿意后以復(fù)位鉗臨時(shí)固定，如有大小結(jié)節(jié)骨折者以可吸收線固定于原處，然后依據(jù)所需鋼板的長(zhǎng)度做肱骨遠(yuǎn)端切口(約3 cm左右)，分離組織至顯露肱骨遠(yuǎn)端。骨折復(fù)位滿意后將所需接骨板由近端切口插入，鋼板貼于骨膜上，通過肌下隧道插入至遠(yuǎn)端切口，注意鋼板近端不要超過大結(jié)節(jié)，以免術(shù)后發(fā)生撞擊癥。近端以克氏針臨時(shí)固定，遠(yuǎn)端先植入1枚皮質(zhì)骨螺釘。然后再于近端植入1枚鎖定螺釘，之后于C型臂透視下觀察骨折端是否有移位，觀察無移位后取下克氏針分別植入鋼板遠(yuǎn)近端所需螺釘。一般近端全部選用鎖定螺釘，遠(yuǎn)端至少有2枚鎖定螺釘，植入所有所需螺釘后再次于C型臂下透視觀察骨折端有無移位以及接骨板與骨的貼附情況。如有肩袖損傷，予以一號(hào)可吸收線縫合并固定于鋼板近端的縫合孔。術(shù)后于遠(yuǎn)端切口下以小引流瓶負(fù)壓吸引，常規(guī)關(guān)閉遠(yuǎn)近端切口。

1.3 術(shù)后處理及NEER評(píng)分 術(shù)前30～120 min，預(yù)防性應(yīng)用一代頭孢2 g，術(shù)后使用1 d，且每8 h一次。手術(shù)第2天拔引流管并復(fù)查骨折術(shù)后X線片，囑患者行功能鍛煉，主要為肩關(guān)節(jié)上舉及外展。待復(fù)查術(shù)后X線片示內(nèi)固定無明顯異常時(shí)給予患者上肢外展支架固定以助功能鍛煉。術(shù)后定期換藥及2周后視傷口愈合情況給予拆線。常規(guī)術(shù)后2、4、8、12周隨訪及攝片以評(píng)估骨折愈合情況。

NEER評(píng)分為100分，疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖復(fù)位占10分。90～100分為優(yōu)良，80～89分為良好，70～79分為可，小于70分為差。

2 結(jié) 果

19 例患者均行隨訪，隨訪時(shí)間為3～20個(gè)月，平均17個(gè)月。術(shù)后定期攝片，復(fù)位滿意且骨折愈合良好，平均愈合時(shí)間為12周，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂及肩峰撞擊。最后一次隨訪所有患者肩關(guān)節(jié)外展范圍為125°～160°，外旋15°～25°，前屈90°～150°，內(nèi)旋50°～80°。按NEER功能評(píng)分，優(yōu)10 例，良7 例，可2 例，優(yōu)良率為89.4%。(見表1～4)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 肱骨近端特殊解剖結(jié)構(gòu) 肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，在老年人群中發(fā)病率較高，這是由其特殊解剖結(jié)構(gòu)決定的，肱骨近端是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨移行交接的部位，其由四部分組成，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干。并按不同部位的骨折所導(dǎo)致骨折塊數(shù)目的不同而有不同的分型，最常見的是NEER四部分骨折分型，Neer[1]研究發(fā)現(xiàn)肱骨干因受胸大肌牽拉一般向內(nèi)側(cè)移位，大結(jié)節(jié)受小圓肌、崗上肌及岡下肌牽拉向后上方移位，肱骨頭受終止于小結(jié)節(jié)及頭部的肩胛下肌牽拉而向前側(cè)旋轉(zhuǎn)較多。臨床最常見的是兩部分骨折，隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，肱骨近端骨折的發(fā)生率也會(huì)逐漸升高，骨折類型趨于復(fù)雜化，MIPPO技術(shù)治療骨質(zhì)疏松患者更具優(yōu)勢(shì)。Liu等[2]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折具有術(shù)中出血少、愈合快、損傷小、并發(fā)癥發(fā)病率低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肱骨近端三或四部分骨折有效，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松骨折患者。骨質(zhì)疏松骨折患者由于骨折愈合較慢、容易再次骨折以及需要早期功能鍛煉(功能鍛煉越晚就越增加骨質(zhì)疏松程度)等特點(diǎn)，所以MIPPO技術(shù)治療該骨折顯得尤為重要。

表1 二部分骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(分)

表2 三部分骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(分)

表3 四部分骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(分)

表4 不同類型骨折一般情況比較(分)

圖1 術(shù)前X線片示左肱骨近端三部分骨折 圖2 手術(shù)切口示意 圖3 術(shù)后X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好

3.2 MIPPO技術(shù)原理及手術(shù)操作要點(diǎn) MIPPO技術(shù)即微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)，是在以往傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上為了減少術(shù)后并發(fā)癥所開展的新技術(shù)。近年來骨科領(lǐng)域倡導(dǎo)BO理念，MIPPO技術(shù)在此理念的基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生，在我國(guó)該方法尚未完全普及，所以仍是一種較新的技術(shù)。其原理是在骨折兩端做小切口建立肌下隧道，在C型臂透視下間接復(fù)位，復(fù)位良好后通過肌下隧道插入接骨板，骨折兩端根據(jù)骨質(zhì)以不同類型螺釘固定。肱骨近端骨折MIPPO技術(shù)操作一般選肩峰下2 cm處縱行切開皮膚約3 cm為近端切口，在此劈開三角肌逐層分離組織至骨折近端，注意分離不能太遠(yuǎn)，以免損傷腋神經(jīng)。有大小結(jié)節(jié)撕脫者以可吸收線固定于原位，遠(yuǎn)端切口根據(jù)骨折位置選擇合適切口，用骨膜剝離器暴露好接骨板近遠(yuǎn)端所接觸骨質(zhì)，如為四部分骨折則根據(jù)Lungershausen等[4]報(bào)道先用2枚克氏針打入肱骨頭，助手向遠(yuǎn)端牽引上肢，通過克氏針將塌陷肱骨頭抬高，復(fù)位骨折端并用克氏針臨時(shí)固定，再?gòu)?fù)位大小結(jié)節(jié)[3]。在C型臂下間接復(fù)位骨折端，然后由近端通過肌下隧道插入所需接骨板，近端以克氏針臨時(shí)固定，遠(yuǎn)端植入1枚皮質(zhì)骨螺釘，在C型臂下保證骨折無移位后，分別植入近遠(yuǎn)端所需螺釘。一般遠(yuǎn)端至少植入3枚螺釘，有2枚至少是鎖定螺釘，近端都選擇鎖定螺釘，該接骨板鎖定減少了螺釘與鋼板的多個(gè)角度固定，同時(shí)提高了螺釘?shù)淖コ至?，并且降低了術(shù)后再移位的風(fēng)險(xiǎn)，特別適合骨質(zhì)疏松的老年患者，是MIPPO技術(shù)使用的理想材料。有肩袖損傷者用1號(hào)可吸收線將其縫合并固定于接骨板的縫合孔。

3.3 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定與最新MIPPO技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)比較 肱骨近端骨折早期使用保守治療，并也取得了一定的效果，但功能恢復(fù)不是很理想。后來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人民生活水平的提高，采用手術(shù)治療方法，傳統(tǒng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定，最大的優(yōu)點(diǎn)是盡可能做到解剖復(fù)位，但術(shù)中切口較大，出血量較多，增加了術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)，且容易損傷腋神經(jīng)，術(shù)后不能早期功能鍛煉。Hee等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定需廣泛切開并骨膜外剝離，對(duì)軟組織血供破壞較大，醫(yī)源性神經(jīng)和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其骨質(zhì)疏松患者更是難于固定。肱骨近端骨折治療的最終目的是恢復(fù)一個(gè)無痛并且活動(dòng)范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)[6]。這就強(qiáng)調(diào)了良好復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及早期功能鍛煉的重要性。近年來醫(yī)學(xué)界有了新的提法——MIPPO技術(shù)，該技術(shù)出于對(duì)BO固定思想的理解，即減少手術(shù)創(chuàng)傷，保證骨折周圍正常血供來源，以縮短骨折愈合時(shí)間，能及早進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)也大大降低了傷口感染率，術(shù)后傷口也美觀，成為近年來手術(shù)治療的一大趨勢(shì)。早期行功能鍛煉能使患者早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能、減少肌肉廢用性萎縮或肩關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥。早期功能鍛煉是影響肱骨近端骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素[7]。有報(bào)道指出以前只關(guān)注鋼板的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)而忽略了微創(chuàng)理念和肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[8]。張巖等[9]通過臨床隨訪分析得知肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌分離入路運(yùn)用Philos接骨板具有個(gè)體化強(qiáng)、血運(yùn)破壞少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨近端骨折的一種新方法。有學(xué)者[10]在一種新型MIPPO技術(shù)下對(duì)47 例肱骨近端骨折患者治療并行術(shù)后隨訪，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)分和功能分析，得出用該技術(shù)治療具有患者滿意度高、臨床療效好、住院時(shí)間短以及肱骨頭壞死發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。MIPPO技術(shù)不僅在操作水平上有了很大的提高，其所需材料也有了明顯的改進(jìn)，Roederer等[11]報(bào)道一種新型接骨板即非接觸橋接板，該鋼板可以提供輔助利用鎖定螺釘和多軸螺釘(30°范圍內(nèi))鎖定位置，而且都適用于微創(chuàng)手術(shù)及肩胸入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，臨床上根據(jù)病情合理選擇術(shù)式。但對(duì)于傷及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折或關(guān)節(jié)脫位者，微創(chuàng)手術(shù)不能達(dá)到治療目的，仍需切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.4 MIPPO技術(shù)未來發(fā)展 MIPPO技術(shù)由于其明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)被很多骨科醫(yī)生所接受，但該技術(shù)要求醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，需術(shù)前對(duì)骨折有一定的評(píng)估，了解骨折類型以及所需接骨板的類型和長(zhǎng)度等，做到有的放矢。目前有很多關(guān)于MIPPO技術(shù)治療疾病的報(bào)道，并且也幾乎被廣泛應(yīng)用于外科的所有亞專業(yè)，在臨床中也取得了較好的效果。Brunner等[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)16 例肱骨干骨折患者在接受MIPPO技術(shù)治療后的最后一次隨訪中所有骨折均獲得骨性愈合。在骨科領(lǐng)域中由于其基于生物內(nèi)固定理念，符合骨折愈合所需條件被廣泛接受。尤其在脛骨中下段骨折尤為重要。但由于目前技術(shù)尚未成熟以及普及范圍有限，該技術(shù)尚未廣泛用于臨床，相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療器械的改進(jìn)，未來MIPPO技術(shù)會(huì)有突破性的發(fā)展。

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