夏剛，田融，李會明

(天津市人民醫(yī)院脊柱外科，天津 300121)

胸椎創(chuàng)傷性脫位主要是指胸椎由于外傷所引起的椎體平移性損傷，椎體可向前、后或側(cè)方移位，與傳統(tǒng)的胸椎骨折脫位不同，椎體無明顯骨折或僅有輕微的邊緣骨折，椎體高度正常(見照片)，就損傷機制而言，亦可稱之為剪力型脫位[1]。此類損傷可造成脊柱前、中、后三柱的完整性和連續(xù)性均被破壞，損傷水平的脊柱穩(wěn)定性完全喪失，并常伴有嚴重的脊髓完全性損傷，與其他類型的胸椎損傷相比臨床相對少見。本文通過回顧分析12 例此類患者的臨床診療經(jīng)過，探討此類損傷的臨床特點及手術(shù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例，男10 例，女2 例；年齡21～48 歲；平均35.2 歲。受傷至入院時間30 min～2 d，平均8 h。致傷原因：高處墜落傷6 例(除2 例敘述不清，其余均存在半空中障礙物對胸或腰部的阻隔)，高速交通傷4 例，砸傷1 例，打擊傷1 例。損傷脫位節(jié)段：T12L15 例，T11～123 例，T10～112 例，T9～101 例，T7～81 例。脫位類型及程度：前后方脫位9 例，側(cè)方脫位3 例。所有病例脫位均超過椎體矢狀徑或橫徑的25%。神經(jīng)功能：全部病例Frankel分級均為A級。12 例中有11 例伴有合并傷；其中胸部損傷6 例，包括血氣胸、肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折等；腹部損傷2 例，包括脾破裂1 例，腎挫傷1 例；胸腹聯(lián)合傷1 例；四肢骨盆骨折2 例。

1.2 治療及手術(shù)方法

1.2.1 治療 所有病例均接受脊柱外科手術(shù)治療。手術(shù)距受傷時間為8 h～30 d，平均13 d。對于存在嚴重合并傷的病例，均優(yōu)先行合并傷的專科治療，待狀態(tài)穩(wěn)定后行脊柱手術(shù)。對于條件許可患者(來院為8 h內(nèi)，使用激素不影響其合并傷的治療者)，均接受甲基強的松龍的沖擊治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均在俯臥位全身麻醉下實施手術(shù)，術(shù)前定位滿意后，采用后正中切口入路顯露受傷椎節(jié)至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣水平，對于存在關(guān)節(jié)突絞鎖的患者，手術(shù)中應(yīng)先行撬撥復(fù)位。具體的方法是用兩把薄的骨膜剝離器同時插入絞鎖的上下關(guān)節(jié)突之間，以下位椎體的關(guān)節(jié)突為支點，將脫位椎體的下關(guān)節(jié)突向后上方撬拔直至復(fù)位為止，復(fù)位力量較大時，也可用巾鉗把持棘突進行輔助。如仍復(fù)位困難者，可適當(dāng)切除部分下位椎體的上關(guān)節(jié)突。復(fù)位滿意后，按手術(shù)計劃節(jié)段置入椎弓根螺釘，行脫位節(jié)段椎板減壓，減壓滿意后安裝內(nèi)固定系統(tǒng)，沖洗傷口并行固定節(jié)段關(guān)節(jié)突及橫突間側(cè)后方植骨，置傷口引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后給予傷口負壓引流，引流管拔除后即開始臥位下肢體主、被動功能鍛煉，2周后改為坐位下進行。

2 結(jié) 果

本組全部病例隨訪期間均存活。隨訪時間12～36個月，平均16個月。所有12 例中，施行手術(shù)長節(jié)段固定(固定節(jié)段大于2個節(jié)段)的3 例，短節(jié)段固定9 例。所有病例脫位椎體術(shù)后均達到100%復(fù)位，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)椎體復(fù)位的丟失。內(nèi)固定情況良好，終末隨訪時無內(nèi)植物松動斷裂的發(fā)生。神經(jīng)功能恢復(fù)均表現(xiàn)為感覺方面的恢復(fù)，而無運動方面的恢復(fù)，按Frankle分級均未達到B級。所有病例術(shù)后均使用輪椅，未出現(xiàn)長期臥床并發(fā)癥。

3 討 論

胸椎創(chuàng)傷性脫位的致傷原因仍以墜落和交通傷為多。其中本組6 例墜落傷患者中有4 例存在半空墜落空中障礙物對胸或腰部的阻隔，這可能是一種具有典型意義的受傷機制。從其傷后的脊柱形態(tài)分析，此類損傷的機制是脊柱受剪力作用下而造成的，這種剪力應(yīng)該包括水平的橫向剪力和垂直軸上的旋轉(zhuǎn)剪力。損傷通過韌帶和間盤組織造成椎間的脫位，可伴有椎間關(guān)節(jié)的絞鎖或骨折，椎體無骨折或只有輕微的邊緣骨折(多數(shù)可能由于撕脫或脫位椎體的撞擊引起)，椎體高度正常。就本組資料來看，其損傷具有以下特點：a)外力強大，多數(shù)屬于高能量損傷。b)前后方向脫位較側(cè)方移位多。c)損傷部位以下胸椎為多(T11～12及T12L1水平)，這可能與其胸椎解剖特點有關(guān)，T11～12前面無胸骨柄，兩側(cè)為游離肋，穩(wěn)定性較其他胸椎差。此外這一部位的椎間關(guān)節(jié)方向正由冠狀面過渡向矢狀面，其抵抗前后脫位的能力下降。d)脊髓損傷嚴重，這與胸椎椎管儲備空間小同時外傷性的剪力可直接作用于硬膜囊，造成脊髓損傷有關(guān)。e)合并傷發(fā)生率高，傷勢嚴重較多。f)脊柱或脊柱周圍區(qū)軟組織損傷重。脊柱對抗剪力的結(jié)構(gòu)主要包括椎后方關(guān)節(jié)鏈、韌帶、肌肉等[2]，對于胸椎脫位，如移位超過25%則可引起椎間所有韌帶的斷裂[1]，并常伴有周圍肌肉的撕裂。

胸椎脫位的診斷并不困難，但在其診斷過程中，應(yīng)對可能存在的嚴重合并傷的診斷及處理引起重視。多發(fā)傷患者創(chuàng)傷累及多個系統(tǒng)且嚴重程度各異，從而給早期診斷帶來極大困難。胸椎脫位的患者傷后自我所發(fā)現(xiàn)的最主要癥狀是胸背疼及雙下肢癱，因此，除傷后即出現(xiàn)生命體征或神志方面的障礙，多數(shù)患者會送至骨科或脊柱外科就診，這就需要骨科醫(yī)師具備診斷其潛在合并傷的意識及措施。胸椎脫位屬于高能量損傷，合并傷并不少見。本組脫位患者仍以胸部合并傷為多，且程度較重。Hebert等[3]認為，合并傷的診斷治療不當(dāng)會對脊柱、脊髓損傷的近、遠期預(yù)后均產(chǎn)生不利影響。因此對于脊柱損傷患者，應(yīng)盡早明確、正確處理其合并傷。路磊等[4]主張對高能量撞擊傷患者常規(guī)放射學(xué)檢查，包括頸椎、胸椎、骨盆和胸部，以減少或避免誤漏診。

胸椎創(chuàng)傷性脫位可同時損害脊柱的前、中、后三柱的連續(xù)性，從而導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段脊柱穩(wěn)定性的喪失，同時由于脊柱周圍區(qū)軟組織的損傷，脊柱外源性的穩(wěn)定因素亦受到嚴重損害，因此手術(shù)重建穩(wěn)定性是必須的。但是，目前對于復(fù)合傷患者的脊柱內(nèi)固定手術(shù)時機仍存在爭議，筆者認為對于存在嚴重合并傷的患者，其治療應(yīng)安排合理順序，優(yōu)先治療其危及生命的損傷，同時脊柱外科?？漆t(yī)生應(yīng)及早介入治療，以便正確對脊柱傷情進行評估，同時對神經(jīng)功能進行更好的保護。在生命沒有危險的情況下，盡可能早的接受手術(shù)的目的是恢復(fù)脊柱正常生理序列，穩(wěn)定脊柱，擴大椎管，減少脊髓繼發(fā)性損傷向不可逆方向發(fā)展，及早鍛煉，減少臥床并發(fā)癥[5]。此外，對于如何選擇適宜的手術(shù)入路以及手術(shù)固定范圍也是存在爭議的另外兩個方面。McLain[6]認為對于活動較少的胸椎，進行長節(jié)段固定以及融合并不會對脊柱的生理運動產(chǎn)生很大影響，同時還能為骨折脫位的愈合提供更為堅強的環(huán)境，尤其是在前柱連續(xù)性嚴重受損的情況下。而Stabel等[7]提出的損害控制原則認為對于合并傷較多的患者，脊柱手術(shù)應(yīng)選擇相對容易的入路并簡化手術(shù)操作。筆者認為對于胸椎創(chuàng)傷性脫位，其脊柱前柱連續(xù)性雖被破壞，但其前柱的結(jié)構(gòu)組成無缺失，椎體外形基本正常，復(fù)位后曲度較好，前中柱的支持和力學(xué)傳導(dǎo)作用存在。因此本組均采用傳統(tǒng)的后正中入路，行椎板減壓及撬拔復(fù)位均取得良好的復(fù)位效果，術(shù)中復(fù)位并未遇到巨大困難。除非存在多發(fā)的肋骨骨折造成胸椎外源性穩(wěn)定因素進一步下降，選擇長節(jié)段固定融合，其余均選擇短節(jié)段固定及側(cè)后方植骨。本組的手術(shù)療效是肯定的。

手術(shù)操作術(shù)中應(yīng)注意：a)對于復(fù)位困難者，需切除部分下位椎體的上關(guān)節(jié)突時，切除部分最好不超過關(guān)節(jié)突的1/2。b)內(nèi)固定應(yīng)在復(fù)位后進行，以便獲得更穩(wěn)定的環(huán)境及更為清晰的解剖指示。c)對于已骨折的關(guān)節(jié)突應(yīng)仔細清理骨折碎片，避免術(shù)后骨折片對神經(jīng)根的刺激。d)破裂間盤的處理：對于破裂脫入椎管內(nèi)的間盤，應(yīng)在減壓時予以取出，以避免復(fù)位時對脊髓的再損傷。對于脫位水平椎間隙內(nèi)的間盤，未予摘除以防止過多損害前柱連續(xù)性，當(dāng)然術(shù)后間盤韌帶等的自愈情況以及由此對內(nèi)固定的遠期影響還需進一步研究。

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